徐慧穎，湯 勇，孫 聰

（長春中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130117）

1 臨床思維概述

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，廣義的臨床思維是指從事醫(yī)務(wù)工作的人員，運(yùn)用所學(xué)的人文社會、醫(yī)學(xué)、自然科學(xué)和行為學(xué)等多學(xué)科的知識，以患者為中心采集病史、進(jìn)行體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，借助可利用的證據(jù)和信息，結(jié)合患者的社會背景、臨床癥狀、體征等多方面信息，進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比，診斷與鑒別診斷，形成包括診斷、治療、康復(fù)以及預(yù)防等個性化方案予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動。臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生成長為合格醫(yī)師所必備的能力。

由于地域、飲食結(jié)構(gòu)和個體差異等，即使是罹患同種疾病的患者，其臨床表現(xiàn)也不可能完全相同，相應(yīng)的治療措施也會有所不同。在復(fù)雜多變的醫(yī)療實(shí)踐工作中，醫(yī)生需要將醫(yī)學(xué)理論知識聯(lián)系臨床實(shí)際進(jìn)行精準(zhǔn)分析、正確判斷，結(jié)合患者情況制定出正確的診治方案。由此可見，臨床思維能力是醫(yī)生實(shí)施正確決策的基礎(chǔ)，也是臨床醫(yī)師崗位勝任力重要的評判指標(biāo)之一。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程模式是以學(xué)科為基礎(chǔ)的，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入學(xué)校最初接觸的是人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，這些課程專業(yè)術(shù)語繁多、內(nèi)容枯燥、描述抽象，學(xué)生學(xué)習(xí)起來有一定的難度，學(xué)習(xí)主動性不高。學(xué)科教學(xué)多以教研室為主，學(xué)生難以系統(tǒng)性構(gòu)建知識體系。當(dāng)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐時，存在思考問題簡單化、思維片面化和處理問題印象化等問題，基礎(chǔ)理論知識與臨床實(shí)踐無法有效統(tǒng)一。大多數(shù)學(xué)生不會自己觀察和思考，被動接受老師做出的診療結(jié)果。

醫(yī)學(xué)的性質(zhì)決定臨床思維具有不確定性、既然性、個體性和動態(tài)性。擁有科學(xué)的臨床思維方式是年輕醫(yī)生和臨床工作者的首要目標(biāo)。臨床思維能力反映在醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、科研創(chuàng)新能力、批判性思維能力等方面，但是臨床思維能力既不可能一蹴而就，也不可能僅僅從某個醫(yī)學(xué)學(xué)科知識體系的學(xué)習(xí)中獲得，必須在臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與專業(yè)課程的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中，逐漸獲得與提高。臨床思維能力的培養(yǎng)需要醫(yī)學(xué)生自覺、主動地參與醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，通過反復(fù)訓(xùn)練，將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用于判斷個體罹患疾病的思維過程中。

2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL 整合課程

當(dāng)前國內(nèi)的醫(yī)學(xué)高等教育，在傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，注重開展以系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)整合課程改革，同時鼓勵小班、小組教學(xué)，建立以學(xué)生為中心、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力和醫(yī)學(xué)人文精神、基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教育模式。

為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的“崗位勝任能力”與醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，提升“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試”通過率，使之養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)與終身學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，2019 年，我院成立“PBL整合課程組”，通過組織臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科的骨干教師與臨床醫(yī)生參加PBL 導(dǎo)師培訓(xùn)，定期組織集體備課、研討交流，使課程組教師掌握PBL、TBL、CBL在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用、整合醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，提升整合PBL 課程組教師專業(yè)技術(shù)能力。

根據(jù)課程要求，課程組教師與臨床醫(yī)生共同研討編寫了以器官系統(tǒng)為中心的8 個PBL案例，涵蓋了循環(huán)、消化、呼吸、泌尿、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)等。8 個PBL 案例均由臨床真實(shí)病例改編而成。通過常見疾病的臨床表現(xiàn)，穿插特別設(shè)計的生活場景和病例場景，鼓勵學(xué)生提出問題，針對問題的研討使學(xué)生對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識重新構(gòu)建、有效整合、復(fù)習(xí)記憶；在組織小組討論時，導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)生以器官系統(tǒng)為中心深入思考，串聯(lián)各學(xué)科中與疾病相關(guān)的知識點(diǎn)，培養(yǎng)臨床思維能力和解決問題的能力；培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力等職業(yè)素養(yǎng)；培養(yǎng)批判性思維、同情心等。PBL整合課程已經(jīng)面向2017 級、2018 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生、2020 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)專升本學(xué)生開設(shè)三輪。

3 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL整合課程有利于學(xué)生臨床思維的形成

PBL學(xué)習(xí)是一種以學(xué)生為中心，基于問題的主動學(xué)習(xí)過程，大多遵循“搜集信息—提出問題—分析問題—提出假設(shè)—討論問題—總結(jié)反思”的方式完成學(xué)習(xí)目標(biāo)。在PBL 課程中，教師作為tutor（導(dǎo)師），引導(dǎo)學(xué)生主動提出問題，利用多種資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)以解決問題。PBL 注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、臨床技能、團(tuán)隊(duì)合作精神以及溝通技巧。以“器官系統(tǒng)為中心”的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL 整合課程案例的學(xué)習(xí)，學(xué)生的能力得到提升。

3.1 促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，鍛煉了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力

課程結(jié)束后的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，學(xué)生普遍認(rèn)為：通過整合PBL學(xué)習(xí)增加了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科之間的知識聯(lián)系；有利于啟發(fā)思想，開發(fā)思維，重新構(gòu)建完整的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識框架；整合PBL 學(xué)習(xí)有助于學(xué)生理解和掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識；整合PBL 學(xué)習(xí)促進(jìn)學(xué)生積極參與課堂教學(xué)的學(xué)習(xí)，同時多項(xiàng)能力得到了提升，本課程注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在自主學(xué)習(xí)、跨學(xué)科知識運(yùn)用、信息檢索與管理、人際溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和專業(yè)價值觀等方面的能力，使之養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的好習(xí)慣（表1）。

表1 整合PBL 學(xué)習(xí)促進(jìn)能力提升

3.2 基礎(chǔ)課程多學(xué)科知識的整合學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力

在現(xiàn)行教育體系大背景下，多數(shù)醫(yī)學(xué)生從進(jìn)入學(xué)校開始接受的是傳統(tǒng)的以教師為中心的學(xué)科教學(xué)模式，教師側(cè)重醫(yī)學(xué)知識的傳授、學(xué)習(xí)方法的訓(xùn)練，忽略了對思維方法、邏輯認(rèn)知的培養(yǎng)，導(dǎo)致部分醫(yī)學(xué)生的思維模式固化或形成定勢思維。在PBL 整合課程中，學(xué)生是課堂的主體，導(dǎo)師激勵學(xué)生敢于、善于發(fā)現(xiàn)問題，引導(dǎo)學(xué)生提出問題、提出自己的假設(shè)或主張，鼓勵學(xué)生打破固有思維模式，使學(xué)生養(yǎng)成批判性思維。本課程前后的批判性思維調(diào)查問卷（加利福尼亞批判性思維傾向問卷-中文版(CCTDI)）結(jié)果顯示，與學(xué)習(xí)前相比，盡管課程前后的總分頻數(shù)分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），但是經(jīng)過PBL 學(xué)習(xí)之后，正性傾向的人數(shù)較學(xué)習(xí)前增加，各維度≥40 分的人數(shù)在開放思想、批判思維的求知欲、自信心、認(rèn)知成熟度等方面，與學(xué)習(xí)前相比，均有明顯增加。

3.3 多學(xué)科交叉整合學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的科研創(chuàng)新思維

案例設(shè)計了若干醫(yī)學(xué)科研設(shè)計思路的激發(fā)點(diǎn)，如果學(xué)生在PBL 討論學(xué)習(xí)中若未能及時提出，導(dǎo)師可適當(dāng)引導(dǎo)；學(xué)生在提出有關(guān)科研設(shè)計方面的想法，導(dǎo)師積極評價并加以鼓勵。

4 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL 整合課程存在的問題、展望與反思

4.1 課程存在的問題與展望

本課程最初安排在第六學(xué)期進(jìn)行，學(xué)生在進(jìn)行整合PBL 案例學(xué)習(xí)的同時，當(dāng)前學(xué)期正在開設(shè)診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)和外科學(xué)總論的學(xué)習(xí)，學(xué)生已經(jīng)具備一定的臨床知識儲備，在PBL小組討論的學(xué)習(xí)中，討論內(nèi)容豐富，大多能將臨床癥狀反推到相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識上,在討論過程中提升臨床思維的培養(yǎng)。但存在過度討論疾病相關(guān)診斷與治療方面內(nèi)容的問題，這就明顯超出本課程的教學(xué)目標(biāo)。隨著臨床專業(yè)人才培養(yǎng)方案的修訂，我院率先開展“2.5+2.5”的人才培養(yǎng)模式，PBL 整合課程被安排在第五學(xué)期，此時的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生尚未接觸到診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)和外科學(xué)總論等臨床學(xué)科，必要的臨床知識儲備比較薄弱，在PBL 小組討論的學(xué)習(xí)中，討論內(nèi)容略顯欠缺，需導(dǎo)師給予啟發(fā)引導(dǎo)，才能將臨床癥狀與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識聯(lián)系。2020級專升本的學(xué)生，盡管已經(jīng)完成了各門基礎(chǔ)學(xué)科知識的學(xué)習(xí)，并且有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具備基本的臨床思維能力，但是由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)相對比較淺，疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制、機(jī)理等較深刻的理論知識儲備缺乏，在討論學(xué)習(xí)中，雖然對導(dǎo)致癥狀、體征的相關(guān)疾病討論熱烈，但對其發(fā)病機(jī)制、疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后等需要基礎(chǔ)理論知識支撐的討論，由于缺乏足夠的知識儲備討論略顯平淡。由于有較豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在討論時過度糾結(jié)疾病相關(guān)的臨床診斷、鑒別診斷與治療方面，而這些內(nèi)容也明顯超出了本課程的教學(xué)目標(biāo)。

4.2 課程反思

（1）作為行之有效的醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)方法，PBL 一般多應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)，此時學(xué)生處于見習(xí)和實(shí)習(xí)階段，已經(jīng)具備相關(guān)醫(yī)學(xué)知識。但學(xué)生已經(jīng)淡忘醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的把握尚處于割裂狀態(tài)，不能有效運(yùn)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識來分析臨床問題。如何更好地訓(xùn)練其臨床思維？如何在學(xué)習(xí)過程中充分運(yùn)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識來解決臨床問題，避免學(xué)生只關(guān)注主要的癥狀、體征進(jìn)行疾病的診斷和治療而忽略了需要深入挖掘的疾病發(fā)生所涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識？這是整個課程組目前面臨的主要問題。

（2）如何撰寫出適合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的案例，需要教師團(tuán)隊(duì)與臨床醫(yī)生反復(fù)研討，對于教師的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識要求頗高；另外，PBL學(xué)習(xí)以小組討論的形式進(jìn)行，教師需對教學(xué)目標(biāo)和病例相關(guān)內(nèi)容精準(zhǔn)把握，還要有豐富的PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，這對師資隊(duì)伍的建設(shè)提出了很高要求。

（3）學(xué)生學(xué)習(xí)本課程的案例時，已經(jīng)完成了醫(yī)學(xué)專業(yè)必修的基礎(chǔ)課程如：細(xì)胞生物學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、人體解剖學(xué)，生理學(xué)、生物化學(xué)與分子生物學(xué)、寄生蟲病學(xué)、病原生物學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、病理學(xué)等，同學(xué)期學(xué)習(xí)病理生理學(xué)、藥理學(xué)，即將開始臨床專業(yè)課程的學(xué)習(xí)。絕大多數(shù)的學(xué)生參加過學(xué)科PBL學(xué)習(xí)，具備了一定查閱文獻(xiàn)和討論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。

本課程案例設(shè)計是建立在學(xué)生已經(jīng)掌握各系統(tǒng)基本解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的基礎(chǔ)上，案例內(nèi)容整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)多學(xué)科知識，通過臨床病例的典型癥狀和體征，以特別設(shè)計的、緊貼時代熱點(diǎn)的問題作為病例發(fā)生背景。學(xué)生在案例學(xué)習(xí)過程中，通過查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)，推斷出疾病的發(fā)生發(fā)展與病理、解剖、生理、生化及免疫等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的關(guān)系；通過小組討論，以器官系統(tǒng)為主線重構(gòu)整合的系統(tǒng)化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識體系。在小組討論時，導(dǎo)師適時介入案例討論，潛移默化引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會分析疾病的發(fā)生、發(fā)展，深挖病史、對病例相關(guān)信息進(jìn)行探索和辨別，同時注意引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注臨床搶救、醫(yī)學(xué)人文和大健康教育等相關(guān)知識，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床診斷、臨床治療高度融合，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)周密的臨床思維訓(xùn)練。