王子奇 孟巖 竇穎 管賢敏 張璐穎 于潔

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014）

高IgM綜合征（hyper-IgM syndrome，HIGM）是一組因CD40L/CD40、活化誘導(dǎo)的胞苷脫氨酶（activation-induced cytidine deaminase，AID）、尿嘧啶DNA糖基化酶（uracil DNA glycosylase，UNG）等單基因突變導(dǎo)致免疫球蛋白類別轉(zhuǎn)換重組缺陷，部分伴有體細(xì)胞高頻突變?nèi)毕莸脑l(fā)性免疫缺陷?。╬rimary immunodeficiency disease，PID）［1］。有數(shù)據(jù)顯示HIGM發(fā)病率約為1/100萬(wàn)，占所有PID的0.3%～2.9%。X染色體上CD40L基因突變所致的X-HIGM是最常見(jiàn)的亞型，占比65%～70%［2］?；颊咄ǔＴ谏?～2年內(nèi)起病，具有中性粒細(xì)胞減少、易發(fā)機(jī)會(huì)性感染、自身免疫性疾病及惡性腫瘤等臨床特征，最終通過(guò)基因檢測(cè)明確致病基因，確診疾?。?］。預(yù)防控制感染、靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）替代等治療可降低感染的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率，但不能預(yù)防淋巴增生性疾病、硬化性膽管炎、惡性腫瘤等［4］。異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是當(dāng)前根治該病的唯一手段，早期移植可能通過(guò)減少嚴(yán)重臟器損害的發(fā)生帶來(lái)生存獲益［5］。移植患者總生存（overall survival，OS）率、無(wú)事件生存（event-free survival，EFS）率和無(wú)病生存（disease-free survival，DFS）率均優(yōu)于非移植治療［6-8］。HIGM患者均有指征接受allo-HSCT［9］。

HIGM是一組罕見(jiàn)的PID，國(guó)內(nèi)目前缺少大樣本研究報(bào)道，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院為國(guó)內(nèi)較早開(kāi)始應(yīng)用allo-HSCT治療HIGM的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本研究就2009～2019年行allo-HSCT的17例HIGM患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2009年9月至2019年9月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院接受allo-HSCT治療的17例HIGM患兒的臨床資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［2］。本研究已獲得患兒家長(zhǎng)知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［（2021）年倫審（研）第（72）號(hào)］。

1.2 植入和植入失敗

中性粒細(xì)胞和血小板植入時(shí)間分別定為造血干細(xì)胞回輸后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)3 d＞0.5×109/L的首日，血小板計(jì)數(shù)連續(xù)7 d＞20×109/L（未輸注血小板）的首日。外周血及骨髓回輸后28 d、臍血回輸后42 d，中性粒細(xì)胞和血小板均未植入的為植入失?。╣raft failure，GF），包括移植排斥和植入功能不良。

1.3 嵌合

通過(guò)DNA短串聯(lián)重復(fù)序列擴(kuò)增法評(píng)估供者細(xì)胞在患者體內(nèi)嵌合程度：＞95%為完全嵌合，＜5%為未植入，介于兩者之間為混合嵌合。

1.4 急/慢性移植物抗宿主病

急/慢性移植物抗宿主?。╝cute/chronic graft versus host disease，aGVHD/cGVHD）分別參照改良Glucksberg標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院標(biāo)準(zhǔn)［10-11］。

1.5 EFS和DFS

EFS和DFS事件主要包括GF、第2次allo-HSCT、供者淋巴細(xì)胞輸注、Ⅳ度aGVHD或廣泛的cGVHD、末次移植后仍需IVIG替代治療超過(guò)2年及死亡等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（范圍）表示。采用Kaplan-Meier法繪制生存分析曲線，生存率的比較采用log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIGM患兒臨床特征及移植相關(guān)信息

17例HIGM患兒均為男性，起病中位年齡為6（1～60）個(gè)月，首次確診前病程為2個(gè)月至8年，確診中位年齡為26（6～163）個(gè)月?；驒z測(cè)顯示16例為X-HIGM，1例為CD40L自發(fā)突變（表1）?；純阂浦仓形荒挲g為36（15～178）個(gè)月，回輸?shù)膯蝹€(gè)核細(xì)胞和CD34+細(xì)胞中位劑量分別為7.92（0.52～17.09）×108/kg和4.79（0.05～12.21）×106/kg。預(yù)處理主要使用白消安、環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱和抗胸腺細(xì)胞球蛋白等。GVHD預(yù)防主要使用環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、甲潑尼龍及他克莫司等（表2）。

表1 患兒確診時(shí)的主要臨床特征

表2 患兒的移植相關(guān)信息

表2（續(xù)）

2.2 植入

在造血干細(xì)胞回輸后第5（2～7）天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至最低點(diǎn)，中性粒細(xì)胞及血小板分別在第11（9～17）天、第12（7～28）天植入，依賴成分輸血的中位時(shí)間為10（6～37）d，有3例GF，14例成功植入（含2例混合嵌合）。

2.3 感染性并發(fā)癥

呼吸道、皮膚黏膜、消化道等部位易受感染。肺炎（14例）、腹瀉（7例）是常見(jiàn)的起病癥狀，肺炎（9例）、皮膚黏膜感染（6例）為移植前存在的主要癥狀。移植后有16例患兒粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱，臨床診斷為敗血癥，其中11例發(fā)生于回輸后7 d內(nèi)；3例患兒死亡，其余患兒經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。移植后100 d內(nèi)病毒血清學(xué)及PCR檢測(cè)陽(yáng)性者有14例，病原包括EB病毒11例，巨細(xì)胞病毒7例，呼吸道合胞病毒、腺病毒、JC病毒和BK病毒各2例，副流感病毒1例。真菌感染主要依據(jù)臨床診斷，僅1例患兒移植前骨髓培養(yǎng)和糞便培養(yǎng)分別檢出馬爾尼菲青霉菌和白假絲酵母菌。移植前有6例深部真菌感染，2例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，4例感染控制后接受移植，移植后處于恢復(fù)期。移植后有5例新發(fā)深部真菌感染，3例淺部真菌感染（鵝口瘡）。

2.4 GVHD

aGVHD有6例（Ⅱ°及以上有4例），發(fā)生中位時(shí)間為第14（7～34）天，包括Ⅰ°2例（累及部位均為皮膚），Ⅱ°3例（累及部位包括皮膚、胃腸道、肝臟），Ⅲ°1例（累及部位為肝臟、皮膚）。1例患兒因感染加重死亡，其余經(jīng)調(diào)整免疫抑制劑治療有效控制。cGVHD有3例，1例移植后早期呈Ⅱ°皮膚及胃腸道aGVHD，移植4～5個(gè)月后進(jìn)展為Ⅱ°皮膚及Ⅱ～Ⅲ°胃腸道cGVHD，另2例移植后第2年分別出現(xiàn)Ⅰ°肝臟cGVHD、Ⅱ°皮膚及舌cGVHD，經(jīng)治療后均未持續(xù)進(jìn)展。

2.5 預(yù)處理毒性并發(fā)癥及其他

預(yù)處理毒性并發(fā)癥是指與預(yù)處理直接相關(guān)的主要臟器損害（不包括GVHD、出血、感染），主要有口腔黏膜炎6例，胃腸道黏膜損害4例，肝功能損害13例，心肌損害5例，出血性膀胱炎2例，急性腎功能及腎間質(zhì)損害各1例等。其他并發(fā)癥包括1例植入綜合征，3例毛細(xì)血管滲漏綜合征，4例自身免疫性溶血性貧血，3例肝靜脈閉塞病等。

2.6 生存分析

3例患兒死亡發(fā)生在移植后早期。第1例患兒（P3）接受無(wú)關(guān)供者臍血移植，HLA-C與HLADRB1位點(diǎn)不合（8/10），干細(xì)胞劑量低，回輸后血小板未植入、依賴輸血，考慮GF，因嚴(yán)重肺部混合感染、呼吸衰竭于移植后第71天死亡。第2例患兒（P5）行全相合同胞供者骨髓移植后第6天考慮肝靜脈閉塞病，二次移植中性粒細(xì)胞及血小板仍未植入，患兒存在多病原感染，相繼合并腸梗阻、消化道出血及心肺腎等重要臟器功能不全，于移植后第29天死亡。第3例患兒（P14）5歲確診，12歲接受移植，期間反復(fù)感染，移植前確診顱內(nèi)JCV感染且控制不佳，呈中樞偏癱狀態(tài)，經(jīng)減強(qiáng)度預(yù)處理后中性粒細(xì)胞及血小板植入順利，但因進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病于移植后第53天死亡。

本研究中位隨訪時(shí)間為24.2（1.0，136.0）個(gè)月，移植后情況見(jiàn)表2。1例患兒（P13）GF后未行二次移植但仍存活，余13例無(wú)病存活患者均已停止IVIG替代治療，IVIG治療中位時(shí)間為10個(gè)月。截至2021年1月，17例患兒的OS率、EFS率和DFS率分別為82.35%、70.59%和76.47%（圖1）。log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，全相合移植患兒的EFS率高于不全相合移植患兒（P=0.019），全相合無(wú)關(guān)供者移植患兒的OS率（P=0.045）、EFS率（P=0.001）和DFS率（P=0.009）均顯著優(yōu)于不全相合無(wú)關(guān)供者移植患兒，移植后無(wú)真菌感染患兒的EFS率（P=0.02）與DFS率（P=0.04）優(yōu)于合并真菌感染患兒（圖2～4）。

圖1 HIGM患兒的生存分析曲線

圖2 不同配型移植患兒的生存分析曲線

圖3 不同配型的無(wú)關(guān)供者移植患兒的生存分析曲線

圖4 移植后有/無(wú)真菌感染患兒的生存分析曲線

3 討論

HIGM患者易復(fù)發(fā)或并發(fā)嚴(yán)重感染、機(jī)會(huì)性感染［2］，可能因嚴(yán)重肺炎、腦炎、肝臟衰竭、惡性腫瘤等死亡［1］。IVIG替代治療能降低感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但未移植者總體預(yù)后不良［4］。移植患者OS率顯著優(yōu)于未移植患者［2］。日本報(bào)道，未移植者存活至10歲、30歲的OS率分別為62.5%、35%，而移植者的OS率分別為100%、65.9%［6］。歐洲報(bào)道130例患者移植2年OS率為81%［7］。國(guó)內(nèi)報(bào)道27例患者移植2年OS率為83.3%［8］。本研究納入17例患兒，2年OS率達(dá)到82.35%。初步結(jié)果顯示allo-HSCT能有效治療HIGM，療效與國(guó)內(nèi)外近期報(bào)道相近。

歐洲數(shù)據(jù)顯示HIGM患者移植5年OS率、EFS率和DFS率分別為78.2%、58.1%和72.3%，2000年以后OS率升至82.2%。不同供者及HLA配型的生存結(jié)局有顯著差異，MSD及MUD預(yù)后更好，MUD與MMUD間差異減弱［7］。日本研究表明移植前器官損傷是導(dǎo)致不良結(jié)局的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素［6］。移植年齡＜5歲、HLA全相合移植及清髓性預(yù)處理（myeloablative conditioning，MAC）與更好的結(jié)局相關(guān)［6-7］。本研究結(jié)果顯示HLA全相合的EFS率高于不全相合，與既往研究大致相符。MUD的OS率、EFS率和DFS率均優(yōu)于MMUD，提示MMUD移植療效仍待提升。1例患兒（P3）經(jīng)不全相合臍血移植后GF。文獻(xiàn)報(bào)道，單個(gè)核細(xì)胞＜2.5×108/kg及CD34+細(xì)胞＜3×106/kg的GF發(fā)生率更高，臍血高于外周血［12］。HLA-C位點(diǎn)不合可能與GF相關(guān)［13］，HLA-C與HLA-DRB1同時(shí)錯(cuò)配是死亡的危險(xiǎn)因素［14］。

不能耐受MAC的患者可接受減強(qiáng)度預(yù)處理（reduced intensity conditioning，RIC）［7，15-16］。入組患兒有1例（P14）長(zhǎng)期反復(fù)感染，身體狀況差，MAC可能加重顱內(nèi)病變，經(jīng)RIC（FLU替換CTX）后順利植入。RIC總體毒性降低［17］，似乎有預(yù)防并發(fā)癥優(yōu)勢(shì)［7］，但可能存在延遲植入及混合嵌合。穩(wěn)定的混合嵌合可能治愈PID［17-18］。本研究中2例混合嵌合患兒（P2、P17）均無(wú)病存活。allo-HSCT治療HIGM不依賴殺滅腫瘤細(xì)胞和移植物抗腫瘤作用，免疫和造血功能部分恢復(fù)仍可能改善預(yù)后。

CD40L/CD40基因缺陷患者更易發(fā)生嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染［19-20］。隱孢子蟲(chóng)感染與硬化性膽管炎、肝硬化相關(guān)，后者是疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)信號(hào)［5］。本研究中未發(fā)現(xiàn)隱孢子蟲(chóng)感染。國(guó)內(nèi)有報(bào)道認(rèn)為隱孢子蟲(chóng)感染率低于國(guó)外［21］。國(guó)外報(bào)道有患者因隱孢子蟲(chóng)感染、疾病進(jìn)展死亡［6，22］。隱孢子蟲(chóng)多暴露于被污染的水源，經(jīng)糞-口途徑傳播，不耐受高溫。國(guó)內(nèi)飲用開(kāi)水的傳統(tǒng)習(xí)慣有助于減少病原暴露，可能是取得良好結(jié)局的潛在優(yōu)勢(shì)。本研究中有2例JCV感染，1例（P13）GF后感染JCV，經(jīng)抗感染及IVIG替代治療仍存活；另1例（P14）移植前顱內(nèi)JCV感染已不可控，因進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病于移植后53 d死亡。JCV是一種人類嗜神經(jīng)病毒，50%～90%的人既往無(wú)癥狀感染。PID患者可能因JCV感染引起進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病，中位生存期不足2年，總體預(yù)后不良［23］。JCV感染少見(jiàn)但可能導(dǎo)致患者錯(cuò)失移植機(jī)會(huì)甚至死亡［6-7，22］。特異性T淋巴細(xì)胞輸注有望改善預(yù)后［24］。

移植患者是侵襲性真菌?。╥nvasive fungal disease，IFD）高風(fēng)險(xiǎn)人群。圍植入期以念珠菌感染多見(jiàn)，植入后曲霉菌感染多見(jiàn)［25］，肺曲霉病是常見(jiàn)IFD。有文獻(xiàn)報(bào)道馬爾尼菲青霉菌是常見(jiàn)病原［21］，鐮刀菌和接合菌等可能導(dǎo)致不良預(yù)后［26］。IFD顯著影響患者生存，國(guó)內(nèi)報(bào)道18.6%的患者移植后死亡與IFD相關(guān)［25］。國(guó)外報(bào)道移植患者2年病死率從48%降至30%，伏立康唑預(yù)防性抗真菌治療（4 mg/kg，2次/d）是改善預(yù)后的重要因素［27］；合并GVHD者可用泊沙康唑［26］。IFD與低OS率和高病死率相關(guān)；播散性肺曲霉病、不全相合供者、臍血或單倍體移植與IFD復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［28］；但I(xiàn)FD不再是allo-HSCT的禁忌證。經(jīng)有效抗真菌治療（至少4周）和二級(jí)預(yù)防（至移植后3個(gè)月），適時(shí)接受allo-HSCT可能有助于避免IFD進(jìn)展［25，28］。本研究結(jié)果顯示移植后無(wú)真菌感染患兒的EFS率和DFS率更高，提示真菌感染可能影響預(yù)后，防治真菌感染是取得良好結(jié)局的基礎(chǔ)。

綜上，非移植治療HIGM患者總體預(yù)后欠佳，allo-HSCT能有效治療HIGM。接受全相合移植并積極防治真菌及機(jī)會(huì)性感染有助于改善預(yù)后。本研究仍有局限性，如入組樣本較少，隨訪時(shí)間較短等，后續(xù)可納入新樣本并長(zhǎng)期隨訪；不同機(jī)構(gòu)可通過(guò)多中心協(xié)作建立規(guī)范化移植管理和集中化數(shù)據(jù)分析，提供更高價(jià)值的研究報(bào)道以指導(dǎo)移植治療的改進(jìn)。