董曉輝 曾 星 侯躍鋼

我國人口老齡化問題日益嚴峻，腦血管事件發(fā)生概率也隨之升高，死亡率僅次于癌癥和心血管疾病，給患者家庭及社會帶來巨大的精神和經濟負擔[1]。腦血管系統(tǒng)分為椎基底動脈系統(tǒng)和頸內動脈系統(tǒng)，由基底動脈及其分支與椎動脈共同構成椎基底動脈系統(tǒng)，為后循環(huán)；頸內動脈系統(tǒng)由頸動脈以及相關分支形成，為前循環(huán)[2]。與前循環(huán)腦梗死相比，后循環(huán)腦梗死的發(fā)生率相對較低，約占缺血性腦卒中總發(fā)生率的20%，但其致殘率和致死率相對較高，有研究顯示甚至高達90%[3]。近年來，隨著治療方法、神經影像學技術的快速發(fā)展，后循環(huán)腦梗死的早期診斷率得到一定程度的提高，但是患者的預后仍然相對較差。有研究顯示,高半胱氨酸是缺血性腦卒中預后不良的危險因素,且血清硫化氫水平對其也有一定的影響[4],但是對于血清高半胱氨酸、硫化氫與后循環(huán)缺血性腦卒中的關系研究相對較少，故本文探討后循環(huán)腦梗死患者預后不良與硫化氫、同型半胱氨酸以及呼吸系統(tǒng)感染的相關性，為臨床診治提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2013年2月至2018年2月收治的60例后循環(huán)腦梗死患者的臨床資料，根據患者的預后情況，將其分為預后良好組39例和預后不良組21例，所有患者均經頭顱DWI+MRI平掃確診為后循環(huán)腦梗死。

1.2 診斷標準 根據中華醫(yī)學會2010年制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的規(guī)定[5]，具體如下：在2周內發(fā)病，且較急；發(fā)病時，體征和癥狀持續(xù)數小時以上；頸動脈內中膜厚度大于1mm；經MRI和CT檢測，在排除其他病變的條件下，顯示有腦梗死責任指征。

1.3 入組標準 納入標準：①符合上述腦梗死的診斷標準，經頭顱DWI+MRI平掃篩查確認為后循環(huán)腦梗死；②首次發(fā)病，且1周內入院；③臨床資料完整者；④患者以及家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并有腎臟、肝臟以及心臟等氣器官功能不全者；②合并有前循環(huán)腦梗死以及繼發(fā)性腦出血者；③惡性腫瘤者；④神經功能缺損者；⑤入院前3個月有類固醇類藥物以及免疫抑制劑藥物治療者；⑥發(fā)病前1個月或者入院前存在感染者；⑦接受靜脈溶栓和血管內機械血栓切除者；⑧依從性差，中途退出者。

1.4 方法

1.4.1 臨床資料：收集所有患者的年齡、性別、吸煙飲酒史、高血壓、心臟病、糖尿病既往病史等基礎資料，測量血壓。入院后48h以內行Hcy、心肌酶、凝血功能、血脂、呼吸系統(tǒng)感染以及血生化等實驗室檢查。

1.4.2 NIHSS評分：使用美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損量表對患者治療后的神經功能損傷程度進行評定[6]。

1.4.3 血清Hcy、硫化氫測定：所有受試者入院時，均常規(guī)在清晨留取5ml空腹靜脈血標本，加入35μl 10%的乙二胺四乙酸抗凝，通過離心機[強生(上海)醫(yī)療器材有限公司；Ortho BioVue型]在4℃、離心半徑為10.5cm、轉速3000r/min條件下，離心10min，分離得到血漿，冰箱-75℃條件下保存，待測。采用全自動免疫分析儀[希森美康生物科技(無錫)有限公司]，通過酶循環(huán)法測定患者的血清Hcy水平。采用熒光探針包被法對血清硫化氫水平進行測定[7]。正常Hcy水平為5～10μmol/L，Hcy>10μmol/L則為臨床異常；批內變異系數為1.26，批間變異系數為1.45，靈敏度為0.05μmol/L。

1.4.4 影像學檢查：所有患者入院后均進行頭顱DWI+MRI平掃，按其病變部位分成4個區(qū)域[8]：①遠段組：由大腦后動脈和小腦上動脈共同支配的枕葉、中腦及小腦部分區(qū)域；②中段組：由小腦前下動脈支配的腦橋區(qū)域、小腦的部分區(qū)域以及基底動脈；③近段組：由小腦后下動脈和小腦部分腦區(qū)支配的顱內椎動脈及延髓相關區(qū)域；④混合組：同時含有上述兩個及以上的區(qū)域同時受累。

1.4.5 預后判定標準：采用改良后的Rankin量表對患者預后質量進行評價[9]，其中死亡為6分；長期臥床，大小便無法自理，重度殘疾者為5分；行走和日常生活均需要其他人幫助完成，中重度殘疾為4分；可以自行行走，但是有部分日常生活需要他人幫助完成為3分；自己基本上可以完成相應的日常生活為2分；可進行正常的日常工作和生活為1分；無相關臨床癥狀為0分。0～2分認為預后良好，3～6分認為預后不良。

2.結果

2.1 兩組基礎資料比較 兩組患者在年齡、性別、卒中史、房顫、吸煙飲酒以及合并基礎病等一般資料差異不顯著(P>0.05)，見表1。另外，預后不良組患者死亡2例，重度殘疾者為3例，中重度殘疾者為9例，可自行行走者為7例。

表1 兩組患者基礎資料比較

2.2 兩組患者臨床資料比較 兩組患者在入院時NIHSS評分、血清Hcy、呼吸系統(tǒng)感染以及病變部位等一般資料差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在收縮壓、舒張壓、空腹血糖、尿素氮、尿酸、肌酐、血脂、脂蛋白a、肌酸激酶同工酶、D-二聚體以及硫化氫等資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

續(xù)表2

2.3 多因素Logistic回歸分析 血清Hcy、呼吸系統(tǒng)感染、入院時NIHSS以及混合組病變均是后循環(huán)腦梗死患者預后不良的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 后循環(huán)腦梗死患者預后不良的多因素Logistic回歸分析

3.討論

Hcy處于高水平是發(fā)生急性腦梗死的獨立危險因素，Muraoka等[10]人研究顯示，當血漿Hcy水平不低于18μmol/L時，與患者終點事件的發(fā)生密切相關，是致使腦梗死患者死亡或者腦卒中的獨立危險因素。Yamamoto等[11]人對腦梗死患者預后影響因素經Logistic回歸分析并修正其他因素，結果顯示高同型半胱氨酸血癥與預后不良關系密切。

這主要是由于腦細胞的缺氧以及缺血的耐受性會受到高Hcy血癥的影響，還會對相關腦組織細胞的氧化應激反應以及線粒體功能產生損傷，阻礙ATP的代謝合成，進而加重損傷腦細胞的功能。另外，Hcy長期高水平可以增加血小板活性、影響脂質代謝、血管內皮遭到破壞，加速血栓形成，繼發(fā)動脈粥樣硬化，增加腦梗死形成的風險[12]。Pastuszak等人[13]對缺血后腦卒中mRs評分與Hcy水平相關性研究顯示，當血清Hcy水平大于15μmol/L時，預后不良的風險增加12倍左右，與文中相關性研究結果一致。NIHSS評分是對腦梗死嚴重程度和預后不良的重要評價手段，NIHSS評分越高機體神經功能的損害相對越重，同時伴隨有不同程度的吞咽困難、構音障礙、意識障礙以及感染并發(fā)癥等，這些因素可以加重殘疾率，延長住院時間，影響預后[14]。

本研究顯示，伴有呼吸系統(tǒng)感染患者多預后不良，這主要是由于后循環(huán)腦梗死患者受腦組織炎癥的作用，中樞神經系統(tǒng)受到影響，神經體液調節(jié)紊亂，會一定程度造成肺水腫，有利于細菌的增殖生存；后循環(huán)腦梗死患者通常多部位、大面積梗死，同時伴有一定程度吞咽障礙、意識障礙以及吞咽反射減退。

后循環(huán)腦梗死患者多病情較重，長期臥床，發(fā)生墜積性肺炎風險概率較高。因患者肺部感染，體溫升高、機體耗氧量增加、氣體交換受阻、降低血氧飽和度，進而加重腦細胞以及腦缺氧的損傷，提高致殘以及死亡的風險[15，16]。文中處于混合組多區(qū)域病變的后循環(huán)腦梗死患者多并發(fā)預后不良，這是由于混合組病變多為大面積、多病灶梗死，腦損傷較重[17]?；旌辖M病變多累及腦干，上行網狀激活系統(tǒng)維持著意識清醒，因此后循環(huán)腦梗死后，容易致使意識障礙甚至昏迷，預后相對較差[18]。

綜上所述，入院時NIHSS、血清Hcy、呼吸系統(tǒng)感染以及多區(qū)域病變是后循環(huán)腦梗死患者預后不良的危險因素，可為早期治療與預后診斷提供參考。