張 磊

當前，世界上很多國家都把醫(yī)療衛(wèi)生管理的重點放在“管控醫(yī)療費用的不合理支出、幫助醫(yī)療資源有效使用”方面。因為供給方在醫(yī)療服務中占據(jù)主要地位，所以很多國家將醫(yī)療費用支付方式的改革作為控制供給方行為的方法，作為控制醫(yī)療費用不合理上升的政策。現(xiàn)在按疾病診斷相關組付費(Diagnosis Related Groups,DRG)已經(jīng)在世界上很多國家廣泛應用[1]。

DRG是依據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把患者分別納入不同的疾病診斷相關組，以分類組明確該患者的醫(yī)療費用、收取標準、醫(yī)保報銷程度[2]。在這個支付制度下，患者所使用的藥品、耗材、檢查及檢驗等費用都變?yōu)獒t(yī)療服務的成本，不再是醫(yī)院得到盈利的來源。

2018年7月，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合公布了《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》，該規(guī)范提出藥師是進行審核處方的第一責任人，處方唯有經(jīng)過藥師審核后才可劃價收費[3]。隨著DRG制度的實施，臨床藥師以自身藥學專業(yè)技術知識為醫(yī)護人員遴選藥品時提供指導，協(xié)助其選擇臨床路徑中的藥品，幫助臨床醫(yī)生提高在DRG核查中的權重，并進一步提升科室、醫(yī)院的服務權重，為提升醫(yī)療價值做出貢獻。

1.提供專業(yè)藥學知識

為了更好地提供藥物應用指導，臨床藥師應該不斷學習，了解國內(nèi)外醫(yī)學指南，通過定期開展講座、發(fā)放藥訊等指導臨床工作，同時也要提高自己的服務能力，積極參與疑難病例的討論和治療計劃的制定，及時向醫(yī)生推薦首選基本藥物目錄和處方集中的藥物信息，發(fā)揮DRG中的國家藥品目錄主導作用[4]。

在開展藥物監(jiān)測時，臨床藥師需要熟悉藥物的適應證、禁忌證、副作用等，并結合患者當前的病理狀態(tài)，以往過敏史等提示適宜的用藥建議；積極參與會診和臨床查房，并負責參與全院抗菌藥物的使用和劑量調整等；提供門診藥物使用咨詢服務，向患者及照護家屬提供使用藥品的建議；參與院級多學科會診，協(xié)助臨床科室醫(yī)生用藥。臨床藥學組每月或每季度對門急診處方、兒科處方、精麻處方、激素處方等進行專項點評，對存在問題的處方及時以書面形式反饋科室或直接與醫(yī)師面對面溝通，落實整改。

2.向執(zhí)行DRG的科室開展用藥合理化培訓

DRG支付方式的實行改革了傳統(tǒng)的付費模式，將醫(yī)用耗材、藥品費用收益轉化到醫(yī)院成本中，促進臨床醫(yī)生改變既往的開具大處方、用昂貴耗材和過度檢查等行為。DRG將單一的控費轉化為重視醫(yī)療質量，使醫(yī)院有目的性地選擇更便宜的藥品、耗材、試劑等。臨床藥師應當幫助醫(yī)生選擇更經(jīng)濟、更有效的藥品。通過定期組織培訓，加強合理用藥知識的學習，降低科室、醫(yī)院的藥費占比。

3.應用PDCA循環(huán)管理臨床路徑

臨床路徑(Clinical Pathways,CP)是指從事醫(yī)療、護理工作的專業(yè)技術人員在對患者所患疾病做出明確診斷后，對于某一種疾病或者手術方式確定的具有科學性、合理性和時間次序的診療計劃[4]。其開展的目標是醫(yī)療服務行為能夠減少醫(yī)保支出，使患者獲得最適宜的治療方案。

20世紀90年代，我國借鑒歐美國家的經(jīng)驗，為遏制醫(yī)療費用快速上漲、改善醫(yī)療質量，在醫(yī)院實施臨床路徑管理，但歐美國家是先執(zhí)行DRG后開始臨床路徑管理，而我國是先執(zhí)行臨床路徑，由于沒有DRG的支撐，缺乏臨床路徑的合理入徑標準，臨床路徑使用并不廣泛。臨床藥師在臨床路徑的開展中可以發(fā)揮更加積極的作用，例如進行藥物使用分析，涉及臨床路徑管理中的一些指標，如合理藥費、患者所使用的平均藥費、平均藥費超過合理藥費的患者數(shù)量及比例、造成藥費出現(xiàn)異常的藥品、醫(yī)生間所使用藥品的差別、治療效果等[5]。臨床藥師可根據(jù)結果修正治療計劃，保證臨床路徑的質量。

實行臨床路徑，既可規(guī)范診治經(jīng)過、降低費用支出，也可為DRG的實施提供保障。伴隨越來越多的病例進入臨床路徑，也會幫助DRG實施更加科學。

4.負責審核超出DRG支付限度的治療方案

臨床藥師在規(guī)劃臨床路徑中的許多用藥計劃時，應該通過查詢研究文獻、回顧類似病案等方法，結合藥效學、藥物流行病學、藥物經(jīng)濟學、藥物利用研究、毒理學等內(nèi)容，保證用藥安全有效。臨床藥師也應積極參加日常查房，審核用藥合理性和安全性，指導患者用藥，并和其他專業(yè)人員溝通，定期調整臨床路徑中的藥物。

目前，醫(yī)保單位管控重點是出院患者均次費用，暫時無法做到精確管控DRG病組，導致不少醫(yī)院出現(xiàn)了醫(yī)治疑難、危重病例卻不盈利的現(xiàn)象，使得不少醫(yī)院為了實現(xiàn)均次費用達標而頻繁轉診。對住院患者實行成本管控將成為DRG的重要內(nèi)容，這為臨床藥師參與提供了很大空間。新的制度給予臨床藥師一些壓力，要求他們更加精打細算地選擇治療藥品，盡可能降低臨床科室超支的可能。

在臨床路徑設計、執(zhí)行及改進中，臨床藥師應當起到更加主動的作用，在臨床路徑中強調合理化的使用輔助用藥，可以抑制費用增加。醫(yī)保支付方式的改革，都無法避開服務質量這個前提。醫(yī)院需要提高醫(yī)療服務能力。臨床藥師參加核查DRG病組的藥物使用，給予藥物使用的建議，與醫(yī)生、護士形成一個醫(yī)療團隊；此外，將藥事服務費用納入醫(yī)藥費用收取項目，可以提高藥師的收入，更好地適應新形勢。

5.給出性價比最佳的用藥方案建議

為了在DRG實施下增加收入，醫(yī)生會放棄一些新藥或較昂貴藥物，選擇性價比最經(jīng)濟的藥品。受影響最大的是輔助類藥物和超適應證使用的藥物[3]。DRG執(zhí)行后參照臨床路徑管理對用藥種類會有更加嚴格的管理。DRG可以讓藥物回歸治病屬性，讓患者用上性價比更高的藥物。當然，DRG也會把一些潛在優(yōu)勢的個體化、精準化治療方案統(tǒng)變?yōu)榇蟊娀?、標準化的治療方案來控制成本。新品種藥物受到的影響最大，一方面是醫(yī)院對高價藥物控制使用；另一方面，它有可能因療效較好而縮短住院時間,從經(jīng)濟學角度來看更劃算，執(zhí)行DRG制度或許能節(jié)約出更多醫(yī)保資金去采用新上市藥品。醫(yī)生為了控制藥占比，也或許會建議患者及家屬前往院外藥房買藥。院外用藥因為存在多樣性和不可控性會帶來一定風險，是臨床藥師工作的一大難點[3]。建立使用院外藥品的全過程管控制度，幫助患者用藥，是發(fā)揮出臨床藥師具體功能的重要起點。

6.多學科會診(MDT)病例討論

新制度賦予臨床藥師新的角色,不僅可以進行藥物使用咨詢、特殊藥物使用培訓，也能參加醫(yī)院組織的疑難危重病例會診,從而為合理化使用藥品提供技術支持。同樣，藥師參加住院患者的藥費成本控制發(fā)揮了積極作用：他們可以利用實時性醫(yī)囑展開用藥預警、對出院病歷中的醫(yī)囑開展回顧點評、憑借考核意見落實獎懲措施，建立合理用藥評價體系。臨床藥師通過自己掌握的藥物知識、公共健康服務能力、醫(yī)患溝通能力，結合最新的藥品循證證據(jù)、Meta分析等方法,能為患者提供更合理、更經(jīng)濟的治療計劃,最終為MDT團隊在DRG管理中提供更加專業(yè)的指導。

7.總結

DRG是對住院病例進行分組，然后對其醫(yī)療成本實施控制的管理工具。只有病例的診斷、治療計劃會顯著消耗醫(yī)療資源，并影響療效時,才需要納入DRG管理。DRG并不是專門針對藥品、耗材,而是管理醫(yī)療過程全部環(huán)節(jié)。DRG是建立在當前主流診療操作上的管理工具,通過比較多個醫(yī)院中患者治療費用的差異性來進行管控。DRG的目標是避免浪費醫(yī)療資源，而不是對患者不使用應當用的耗材、藥品。

DRG制度的開展改變了目前醫(yī)院所使用的醫(yī)?？刭M制度,使得支付方法從根據(jù)實施的醫(yī)療項目付費轉變?yōu)楦鶕?jù)患者所患病種付費，藥品支出轉化為醫(yī)院必須控制的成本，能夠促使醫(yī)院創(chuàng)建藥物運用咨詢門診，并提供線上藥學咨詢服務,設藥學服務收費項目；建立臨床藥師績效考核制度,建立臨床藥師績效發(fā)放、崗位聘用、職稱晉升的掛鉤制度。因此，臨床藥師應抓住這股改革浪潮中的機遇，充分提升自身價值，建立自己在院內(nèi)合理用藥點評中的專家地位。