黃思香 賴世芳 任新生

《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示，我國高血壓患病人數(shù)已高達2.45億[1]，高血壓目前已給我國帶來沉重疾病負擔(dān)。原發(fā)性高血壓是指由遺傳和環(huán)境因素長期交互作用引起的以體循環(huán)動脈血壓升高為特征的疾病，是臨床上常見的嚴重危害人類健康的心血管疾病之一[2]。Williams等的研究[3]表明，收縮壓每降低10mmHg或舒張壓每降低5mmHg時，死亡風(fēng)險將降低10%～15%，患腦卒中、冠心病、心力衰竭的風(fēng)險分別降低35%、20%、40%。高血壓患者需終身治療[4]，長期有效的健康管理能夠控制和穩(wěn)定患者血壓，減少并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量。延續(xù)性護理以患者為中心，旨在為患者提供協(xié)調(diào)、持續(xù)的護理干預(yù)，醫(yī)護人員為患者提供從醫(yī)院延續(xù)到家庭的護理服務(wù)，在護士、患者和家庭成員之間進行有目的互動，從而促進和維護患者的健康[5]。多項研究表明[6，7]，對高血壓患者實施延續(xù)性護理干預(yù)可以有效控制患者血壓，改善患者生活質(zhì)量。但由于已有研究的樣本量較小，研究對象存在區(qū)域差異或是年齡差異等，因此本文采用Meta分析法評價延續(xù)性干預(yù)對原發(fā)性高血壓患者的血壓控制效果以明確療效，為高血壓患者的血壓管理提供參考。

1.資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準

1.1.1 納入標(biāo)準:①研究對象：有明確診斷標(biāo)準的原發(fā)性高血壓患者，兩組研究對象例數(shù)均≥30例。②干預(yù)措施：干預(yù)組措施為患者實施延續(xù)性護理，對照組僅實施常規(guī)護理措施或者常規(guī)健康教育。③干預(yù)周期明確。④結(jié)局指標(biāo)：收縮壓及舒張壓。⑤研究設(shè)計類型為臨床隨機對照試驗。

1.1.2 排除標(biāo)準:①文獻類型：動物實驗、綜述、個案報道、回顧性研究、非隨機對照試驗的文獻；②重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全或是無法獲取完整信息的文獻；③研究對象為嚴重高血壓并發(fā)癥，合并心肌梗死、腦卒中、慢性腎臟病、糖尿病。

1.2 檢索來源與策略 運用關(guān)鍵詞和主題詞相結(jié)合的方法，通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)藥等數(shù)據(jù)庫。檢索詞為高血壓、延續(xù)性護理、延續(xù)護理。檢索時限為2011年1月1日至2021年9月30日。

1.3 文獻篩選與資料提取 將檢索到的文獻進行整理、歸類、去重后，由兩名研究人員根據(jù)既定的文獻納入和排除標(biāo)準獨立篩選文獻并交叉核對，如有分歧由第三方協(xié)助判斷。對符合納入與排除標(biāo)準的文獻進行資料提取，提取資料包括研究的第一作者、發(fā)表年份、研究樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)周期、結(jié)局測量指標(biāo)。

1.4 文獻質(zhì)量評價 依據(jù)Cochrane5.0.0手冊[8]推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準，由兩名評價員獨立完成文獻質(zhì)量評價，如有分歧由第三方協(xié)助判斷。評價內(nèi)容包括隨機順序的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局指標(biāo)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚。納入文獻上述評價內(nèi)容均符合標(biāo)準，文獻質(zhì)量為A級，低度偏倚；部分符合標(biāo)準文獻質(zhì)量為B級，中度偏倚；完全不符合標(biāo)準為C級，高度偏倚。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.3進行Meta分析。連續(xù)變量資料用均方差(MD)或標(biāo)準化均方差(SMD)，采用95%可信區(qū)間(CI)評價,并分別進行異質(zhì)性檢驗和敏感性分析，異質(zhì)性檢驗通過CochranceQ檢驗計算I2值檢驗，當(dāng)異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P>0.1且I2<50%，采用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P≤0.1和(或)I2≥50%時，采用隨機效應(yīng)模型分析，并通過亞組分析探討異質(zhì)性來源，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并對納入文獻結(jié)局指標(biāo)進行漏斗圖繪制以評價發(fā)表偏倚。

2.結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果 初步檢索共獲得相關(guān)文獻4369篇，經(jīng)逐層篩選后，最終符合納入標(biāo)準文獻25篇[9～33]，文獻篩選流程及結(jié)果詳見圖1。25篇文獻包括3182例患者，納入研究基本信息見表1。

表1 25篇文獻基本特征

續(xù)表1

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價 納入的25篇文獻均說明對照組和干預(yù)組的基線資料具有可比性。文獻質(zhì)量評價結(jié)果顯示，25篇文獻的方法學(xué)質(zhì)量中等，均提及分組方法為隨機，16篇采用隨機數(shù)字法分組，2篇采用抽簽法分組，余下7篇提及隨機但未明確說明分組方法。所有文獻均未提及實施盲法。1篇文獻[10]存在失訪或退出，但未詳細說明失訪或退出的原因。25篇文獻的偏倚風(fēng)險評價見表2。

表2 25篇文獻的偏倚風(fēng)險評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 延續(xù)性護理對原發(fā)性高血壓患者收縮壓的控制效果:共25篇文獻報告了延續(xù)性護理對原發(fā)性高血壓患者收縮壓的影響，結(jié)果顯示異質(zhì)性較大(I2=80%，P=0.0001)，采用隨機效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示[MD=-12.63，95%CI(-15.25～-10.00)，P<0.00001]。根據(jù)不同干預(yù)時間進行亞組分析，結(jié)果顯示干預(yù)時間1個月[MD=-7.13，95%CI(-11.39～-2.87)，P=0.001]，3個月[MD=-12.84，95%CI(-17.04～-8.64)，P<0.00001]，4個月[MD=-16.40，95%CI(-19.77～-13.03)，P<0.00001]，5個月[MD=-19.76，95%CI(-23.50～-16.02，P<0.00001]，6個月[MD=-12.45，95%CI(-15.31～-9.60)，P<0.00001]和12個月[MD=-13.08，95%CI(-20.25～-5.92，P=0.0003]，說明延續(xù)性護理能有效降低原發(fā)性高血壓患者的收縮壓，見圖2。

2.3.2 延續(xù)性護理對原發(fā)性高血壓患者舒張壓的控制效果:共25篇文獻報告了延續(xù)性護理對原發(fā)性高血壓患者舒張壓的影響，結(jié)果顯示異質(zhì)性較大(I2=74.8%，P=0.001)，采用隨機效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示[MD=-8.6，95%CI(-10.19～-7.01)，P<0.00001]。根據(jù)不同干預(yù)時間進行亞組分析，結(jié)果顯示干預(yù)時間1個月[MD=-3.17，95%CI(-5.35～-0.98)，P=0.004]，3個月[MD=-9.03，95%CI(-13.39～-4.67)，P<0.0001]，4個月[MD=-7.90，95%CI(-10.21～-5.59)，P<0.00001]，5個月[MD=-8.10，95%CI(-9.88～-6.32)，P<0.00001]，6個月[MD=-9.42，95%CI(-12.31～-6.53)，P<0.00001]和12個月[MD=-9.27，95%CI(-11.37～-7.17)，P<0.00001]，說明延續(xù)性護理能有效降低原發(fā)性高血壓患者的舒張壓，見圖3。

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚分析 對25篇文獻合并Meta分析結(jié)果進行逐一剔除單個文獻并對剩余研究重新進行分析，不影響結(jié)果改變，提示本研究結(jié)果具備較高穩(wěn)健性。對25篇原發(fā)性高血壓患者收縮壓及舒張壓控制效果的文獻采用漏斗圖法分析發(fā)表偏倚，結(jié)果漏斗圖顯示大體對稱，提示納入文獻存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖4、圖5。

3.討論

我國六次高血壓患病率調(diào)查結(jié)果顯示，2002年患病率為18.8%，2015年已高達27.9%，呈現(xiàn)逐年增高的趨勢[34]。高血壓是一種常見且嚴重影響患者健康的慢性病，而絕大部分高血壓為原發(fā)性高血壓。高血壓作為引發(fā)心腦血管疾病的最主要危險因素，嚴重威脅著患者的身心健康，影響患者日常生活與生產(chǎn)勞作。高血壓治療的根本目標(biāo)在于降低高血壓的心、腦、腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險，要實現(xiàn)根本目標(biāo)主要方法是降低血壓，有效延緩高血壓的疾病進程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生[34]，進而有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生。

基于既往指南明確推薦[35]，一般患者血壓目標(biāo)需控制在140/90mmHg以下，但是由于高血壓一般需長期甚至終身治療、患者對自身疾病認知不足、依從性差等各種因素影響，導(dǎo)致許多高血壓患者出院后不能有效控制血壓。延續(xù)性護理將醫(yī)院護理延伸至家庭護理，為患者提供綜合性住院護理計劃和出院后護理、隨訪和支持，使患者能夠得到連續(xù)性照護，提升患者自我管理意識，提高患者對疾病的自我管理能力。但是，目前我國延續(xù)性護理尚處于初步發(fā)展階段，還存在諸多不足之處，對延續(xù)性護理的研究也僅限于初步的認識和經(jīng)驗性嘗試。本研究采用Meta分析的方法，納入分析延續(xù)性護理對原發(fā)性高血壓患者血壓水平影響的研究，為探索適合本土化發(fā)展的延續(xù)性護理模式提供依據(jù)。本研究納入25篇文獻，Meta分析結(jié)果顯示，對原發(fā)性高血壓患者實施延續(xù)性護理能有效降低患者的收縮壓及舒張壓。納入人群來源于我國15個省市，提示本研究的研究對象來源范圍較廣，敏感性分析提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定，表明本研究結(jié)果較為可靠。延續(xù)性護理通過專業(yè)醫(yī)護人員應(yīng)用電話隨訪、微信或視頻模式對患者及家屬實施居家護理及健康教育，提高患者對病情的自我護理能力，及時糾正患者出院后可能出現(xiàn)的治療依從性降低，并對患者生活方式進行適當(dāng)干預(yù)，有效監(jiān)督患者服藥，盡可能減少降壓藥應(yīng)用不當(dāng)?shù)葐栴}，從而有利于患者控制好血壓，避免并發(fā)癥發(fā)生。本研究明確了延續(xù)性護理對原發(fā)性高血壓患者血壓控制具有顯著效果。

本研究存在一定的局限性：①干預(yù)措施具有差異性。延續(xù)性護理是一個綜合性的概念和護理方法，由于研究地點、研究人員及研究資源等條件的不同，每個研究具體的延續(xù)性護理措施有所不同，這就導(dǎo)致了本研究結(jié)果存在異質(zhì)性。②研究對象具有差異性。本研究納入的研究對象均為有明確診斷標(biāo)準的原發(fā)性高血壓患者，但未對患者血壓進行分級，1級、2級、3級高血壓患者的血壓水平控制情況存在差異，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在不同。③本研究納入的25個研究文獻，方法學(xué)質(zhì)量評價均為B級，表明所納入研究方法學(xué)存在一定缺陷。本研究納入的25篇文獻均提及分組方法為隨機，17篇采用隨機數(shù)字法分組，2篇采用抽簽法分組，余下7篇提及隨機但未明確說明分組方法；僅有1篇文獻報告了存在失訪或退出，但未詳細說明失訪或退出的原因，存在一定的偏倚。所有文獻均未提及如何實施盲法、均未描述分配隱藏的方法，忽略了盲法的重要性，對結(jié)果可能有一定的影響。

綜上所述，延續(xù)性護理能有效控制原發(fā)性高血壓患者收縮壓及舒張壓的水平，但是可能受干預(yù)措施的差異、研究對象來源的影響以及研究方法學(xué)存在的缺陷等影響，本研究尚有不足。因此，仍需高質(zhì)量RCT研究來證實，為臨床循證護理提供可信度更高的依據(jù)，為醫(yī)院或社區(qū)制定高血壓患者居家健康管理策略提供建議。