楊陽 戎利民

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，追求更小的創(chuàng)傷及更好的臨床療效是當(dāng)今脊柱外科發(fā)展的重要趨勢之一。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)因具有醫(yī)源性損傷小、臨床療效肯定、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前已成為微創(chuàng)脊柱外科代表性術(shù)式之一。目前脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證已不再局限于腰椎間盤突出癥及神經(jīng)根型頸椎病，而是擴展至腰椎管狹窄癥、腰椎感染性疾病等。近年來，經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)應(yīng)運而生，它將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于融合手術(shù)中，更能凸顯微創(chuàng)融合手術(shù)的優(yōu)勢。初步臨床研究結(jié)果顯示其短中期臨床療效滿意，但經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)的推廣普及在現(xiàn)階段仍面臨一些挑戰(zhàn)，如術(shù)中操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高、手術(shù)時間較長、遠期臨床療效仍需得到充分驗證等。因此，對于任何一種新的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，既要有開放和包容的心態(tài)，也要有冷靜和客觀的思考。筆者將從經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)的發(fā)展歷程、病例選擇、技術(shù)要點、現(xiàn)存問題、應(yīng)用前景等方面進行述評。

一、發(fā)展歷程

經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)根據(jù)入路不同可分為經(jīng)椎間孔入路與經(jīng)椎板間入路，根據(jù)所使用的內(nèi)鏡器械不同還可分為單通道及雙通道系統(tǒng) ( 觀察通道、操作通道 )。該技術(shù)最早由美國 Osman團隊于2012 年提出，他們利用關(guān)節(jié)鏡為 60 例完成了經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)，平均手術(shù)時間為 174 min，平均術(shù)中估計失血量僅為 57.6 ml，平均術(shù)后住院時間僅有 2.6 天；術(shù)后 6～25 個月的隨訪結(jié)果顯示近 60% 的患者獲得了骨性椎間融合，但同時有 20% 的患者出現(xiàn)了不同類型的并發(fā)癥。經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)由此獲得了各國脊柱內(nèi)鏡學(xué)者的密切關(guān)注。2013 年法國 Jacquot 等報道了單通道脊柱內(nèi)鏡在經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示該術(shù)式平均手術(shù)時間僅為 60 min，平均術(shù)后住院時間為 5 天；在術(shù)后隨訪期間，患者主觀癥狀及活動受限狀況均獲得顯著改善，但總體并發(fā)癥發(fā)生率高達約 36%。

隨著術(shù)中操作技術(shù)的嫻熟與配套手術(shù)器械的改進，該術(shù)式的臨床療效逐漸提高，并發(fā)癥發(fā)生率逐步降低。韓國 Heo 等于 2017 年報道了經(jīng)椎板間入路雙通道內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)的臨床療效，69 例術(shù)后臨床癥狀緩解明顯且 MRI 提示神經(jīng)減壓充分，所有病例在平均 13.5 個月的隨訪期間均未出現(xiàn)神經(jīng)功能進一步降低的表現(xiàn)。2018 年，Wu 等發(fā)表了經(jīng)椎間孔入路單通道內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)后為期至少2 年的中期隨訪，結(jié)果顯示平均手術(shù)時長為 167.5 min，平均術(shù)中失血量為 70 ml，術(shù)后患者腰腿部不適癥狀均較術(shù)前明顯改善且所有病例獲得了骨性椎間融合。2020 年，Li 等證實了經(jīng)椎板間入路單通道脊柱內(nèi)鏡實施腰椎椎體間融合術(shù)的可行性。

二、病例選擇

選擇合適的患者是確保手術(shù)療效的關(guān)鍵因素之一。經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)的適應(yīng)證目前尚不統(tǒng)一，主要適用于經(jīng)過正規(guī)保守治療效果不佳且局限于 1～2 個責(zé)任節(jié)段的腰椎病變：( 1 ) 退變性腰椎管狹窄癥；( 2 ) 腰椎失穩(wěn)癥；( 3 ) 退變性或峽部裂性腰椎滑脫癥 ( Meyerding 分度為 Ⅰ 度或 Ⅱ 度 )；( 4 ) 預(yù)計椎管減壓后繼發(fā)醫(yī)源性節(jié)段不穩(wěn)；( 5 ) 合并椎間失穩(wěn)的腰椎間盤突出癥；( 6 ) 經(jīng)過其它術(shù)式治療的某些復(fù)發(fā)型腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥。

下述情況目前認(rèn)為是經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)的相對禁忌證：( 1 ) ≥ 3 個責(zé)任節(jié)段；( 2 ) 腰椎感染性或腫瘤性疾病；( 3 ) Meyerding 分度為 Ⅲ 度或 Ⅳ 度的腰椎滑脫癥；( 4 ) 嚴(yán)重的骨性腰椎管狹窄；( 5 ) 既往手術(shù)造成硬膜囊破裂或疤痕粘連明顯者；( 6 ) 存在椎間隙高度顯著降低者；( 7 ) 合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或肥胖者。但隨著術(shù)中操作的熟練和微創(chuàng)手術(shù)器械的優(yōu)化，上述禁忌證可能會逐步減少。

三、技術(shù)要點

盡管大部分經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)采用全身麻醉及神經(jīng)電生理監(jiān)護，但少數(shù)學(xué)者僅利用局部麻醉實施該手術(shù)，這對于高齡、并存疾病較多的患者來說是有益的，因其有助于降低全身麻醉的相關(guān)風(fēng)險并獲得患者在術(shù)中的實時反饋，但局部麻醉狀態(tài)下患者仍可能因為疼痛而產(chǎn)生身體移動及術(shù)野出血量增加，從而干擾手術(shù)進程。目前大部分學(xué)者更傾向于在全身麻醉下實施經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)及采用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護，因為這將有助于縮短手術(shù)時間、并提早發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)的技術(shù)要點如下：

1. 保證出口神經(jīng)根及行走神經(jīng)根的安全。經(jīng)椎間孔入路放置全脊柱內(nèi)鏡工作通道時易損傷出口神經(jīng)根，“Kambin 三角”是骨科醫(yī)師非常熟悉的一個概念，從二維角度上看，它是由下位椎體的上緣、硬膜囊或行走神經(jīng)根的外緣及出口神經(jīng)根下緣所組成的一個三角形結(jié)構(gòu)，是利用全脊柱內(nèi)鏡進行椎間盤內(nèi)操作的安全區(qū)域；但從三維角度上看，Kambin 三角還存在第 4 部分，即下位椎體的上關(guān)節(jié)突外側(cè)面，F(xiàn)anous 等由此提出了“Kambin 三棱錐”的概念，并基于其骨質(zhì)切除程度分為 Ⅰ～Ⅲ 型：Ⅰ 型無任何骨質(zhì)切除，Ⅱ 型僅切除有限范圍的上下關(guān)節(jié)突，Ⅲ 型切除部分椎板及較為廣泛的上下關(guān)節(jié)突。通過 MRI 神經(jīng)顯像技術(shù)對健康志愿者進行影像學(xué)測量后發(fā)現(xiàn)：國人腰椎出口神經(jīng)根與下位椎體椎弓根間距大多 ＜ 10 mm 且女性更??；通過 CT 多平面重建技術(shù)開展類似研究后也發(fā)現(xiàn)：腰椎出口神經(jīng)根與上關(guān)節(jié)突的距離不足約 6.5 mm。而目前的大通道脊柱內(nèi)鏡工作鞘管直徑為 11.2 mm，為了安全地將其置于椎間孔區(qū)域而不擠壓出口神經(jīng)根及神經(jīng)節(jié)，筆者在術(shù)中將下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突切除，也就是實施 Kambin 三棱錐的 Ⅱ 型骨質(zhì)切除。具體而言，可以利用鏡下微動力磨鉆或骨鉆可視化地去除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，從而擴大椎間孔，使得工作通道安全、順利地到達椎間盤區(qū)域。經(jīng)椎板間入路放置工作通道時易損傷行走神經(jīng)根，因此，咬除部分上下關(guān)節(jié)突及椎板以擴大操作空間、仔細辨認(rèn)鏡下解剖結(jié)構(gòu)、選擇合適的工作通道位置是保障行走神經(jīng)根安全的重要措施。

2. 實現(xiàn)充分的神經(jīng)減壓和椎間隙處理。“近期療效看神經(jīng)減壓，遠期療效看椎間融合”是目前大部分學(xué)者認(rèn)同的觀點。腰椎的神經(jīng)壓迫通常有三個來源：一是膨出、突出的椎間盤，二是內(nèi)聚、增生的關(guān)節(jié)突，三是肥厚的黃韌帶。因此，在神經(jīng)減壓過程中需時刻關(guān)注這三個解剖區(qū)域。而椎間隙的有效處理是保證術(shù)后骨性椎間融合的前提條件，一般而言，良好的植骨床處理要求足夠范圍地顯露骨性終板 ( 至少超過椎間盤橫截面積的一半 )。采用經(jīng)椎間孔入路及經(jīng)椎板間入路進行神經(jīng)減壓、椎間盤處理時各有優(yōu)勢和不足，需要根據(jù)患者神經(jīng)壓迫主要部位、手術(shù)區(qū)域解剖學(xué)特點及術(shù)者自身技術(shù)優(yōu)勢選擇合適的手術(shù)入路，避免術(shù)中因神經(jīng)減壓不充分、椎間隙處理不恰當(dāng)而造成術(shù)后臨床效果不佳。

3. 合理使用植骨材料、確保充足的椎間植骨量。植骨材料最好來源于自體骨，但術(shù)中所產(chǎn)生的自體骨量往往不能滿足植骨需求，而獲取患者身體其它部位自體骨時會增加醫(yī)源性損傷，可能導(dǎo)致取骨部位疼痛、麻木等不適癥狀。筆者的經(jīng)驗是將自體骨混入一定數(shù)量的骨形態(tài)發(fā)生蛋白和 ( 或 ) 同種異體骨，避免術(shù)后因缺乏自體骨或植骨量不足引起椎間融合失敗，同時避免患者取骨區(qū)域產(chǎn)生不適癥狀；但在植骨操作過程中，須時刻留意游離骨?？赡軙霈F(xiàn)移位并壓迫神經(jīng)根的情況，在完成椎間植骨后需仔細檢查、避免上述并發(fā)癥發(fā)生。

4. 選擇合適的椎間融合器和內(nèi)固定系統(tǒng)。合適高度的椎間融合器置入后有利于實現(xiàn)良好的椎管間接減壓，進而在椎管直接減壓的基礎(chǔ)上進一步解除神經(jīng)壓迫，確保良好的手術(shù)效果，但在脊柱內(nèi)鏡工作通道中有時無法放置合適高度的椎間融合器，筆者在單通道經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)中的做法是將脊柱內(nèi)鏡工作鞘管更換為矩形融合工作通道，并嵌入椎間隙內(nèi)約 1 cm 以完成椎間融合器置入。內(nèi)固定系統(tǒng)的作用是穩(wěn)定植骨區(qū)域、促進骨性椎間融合，目前大部分學(xué)者更傾向使用雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)以確保堅強的內(nèi)固定。

四、現(xiàn)存問題

對于任何一位經(jīng)驗豐富的微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師來說，熟練掌握一種新的微創(chuàng)術(shù)式都存在學(xué)習(xí)曲線，經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)也不例外。在達到學(xué)習(xí)曲線平臺期之前，開展此手術(shù)將面臨著鏡下方向感偏差、解剖結(jié)構(gòu)不熟悉、手眼配合不協(xié)調(diào)等困難。經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)現(xiàn)存問題主要是術(shù)中操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高、手術(shù)時間較長、遠期臨床療效仍需得到充分驗證。

經(jīng)椎間孔入路實施該術(shù)式的最大障礙在于出口神經(jīng)根易受擠壓，從而導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能受損。因此，在不損傷出口神經(jīng)根的情況下適度切除上關(guān)節(jié)突以充分顯露術(shù)野就顯得尤為重要。同時，無論對于經(jīng)椎間孔入路還是經(jīng)椎板間入路，設(shè)計便于完成脊柱內(nèi)鏡下神經(jīng)減壓、椎間隙處理、融合器置入及椎間植骨的手術(shù)器械是非常必要的。目前已有一種鉤舌狀套筒，其可保證環(huán)鋸在安全范圍內(nèi)切除上關(guān)節(jié)突，進而有效避免出口神經(jīng)根和硬膜囊的損傷。而高度可調(diào)的椎間融合器如能實現(xiàn)大規(guī)模臨床應(yīng)用，對經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)的推廣普及是非常有利的，因為其能夠在不損傷出口神經(jīng)根的前提下順利通過椎間孔區(qū)域，同時也可以在恢復(fù)自身高度后確保椎管間接減壓效果。

除了術(shù)中操作所致神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥，椎間隙處理不徹底也是較為常見的問題，由于脊柱內(nèi)鏡本身技術(shù)壁壘所產(chǎn)生的鏡下視野狹窄，加之術(shù)者特別是初學(xué)者的判斷和操作經(jīng)驗不足，容易導(dǎo)致脊柱內(nèi)鏡下難以處理足夠范圍的軟骨終板，且植骨量往往不充分，進而引起術(shù)后椎間不融合的可能性增加。因此，應(yīng)及時總結(jié)脊柱內(nèi)鏡下術(shù)野判斷、手眼協(xié)調(diào)及工具操作的經(jīng)驗，提高自己對椎間盤處理充分性的認(rèn)識。同時，加大對現(xiàn)有手術(shù)器械的優(yōu)化改進也是很重要的方面，例如，術(shù)中應(yīng)用不同型號的鏡下鉸刀、骨鏟、刮匙可以提升椎間隙處理的效率與范圍；另外，術(shù)中三維導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用有助于術(shù)者了解椎間隙處理的范圍，但該技術(shù)尚不能判斷軟骨終板切除的充分性，這就要求術(shù)者需具備一定的手術(shù)操作經(jīng)驗。

由于脊柱內(nèi)鏡手術(shù)操作效率不及開放手術(shù)，在開展經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)的早期，其手術(shù)時間較長是顯而易見的，但隨著術(shù)者對鏡下操作流程的熟悉和手術(shù)技能的提升，加之工具器械的優(yōu)化改進，該術(shù)式的手術(shù)時長可能將逐步縮短。

由于經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)臨床應(yīng)用時間較短，目前尚無高等級證據(jù)的臨床研究報告，這就需要在初步研究的基礎(chǔ)上開展多中心、隨機對照、長期隨訪的臨床試驗以明確其遠期療效。

五、應(yīng)用前景

從現(xiàn)有初步研究結(jié)果看，經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)具有術(shù)中失血量少、術(shù)后康復(fù)迅速、短中期臨床療效肯定等優(yōu)勢，但其仍存在著由于自身技術(shù)特點所導(dǎo)致的術(shù)中判斷困難與操作受限等問題。因此，需要在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上充分遵循微創(chuàng)理念和融合原則；同時術(shù)者應(yīng)該在克服經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)學(xué)習(xí)曲線的過程中明確術(shù)中判斷要點、掌握手術(shù)操作要領(lǐng)，并以此逐步擴大手術(shù)適應(yīng)證、闡明遠期臨床療效。這樣，經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)的發(fā)展才能行穩(wěn)致遠。