莫飛煒,賈世青,劉昌生,謝新景,寧運乾,賴英靜,朱允滔

寰樞椎失穩(wěn)由炎癥、外傷、發(fā)育不良等原因引起,可發(fā)生在各個年齡段。由于上頸椎解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及復(fù)雜性,當(dāng)寰樞椎失穩(wěn)后可引起頸部活動功能障礙,造成血管、神經(jīng)損傷,嚴(yán)重的甚至危及生命。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步,寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定因在生物力學(xué)方面具有優(yōu)勢,已成為治療寰樞椎失穩(wěn)的一種安全有效的方法。2016年2月～2020年2月,我科采用后路切開復(fù)位釘板內(nèi)固定治療17例寰樞椎失穩(wěn)患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組17例,男8例,女9例,年齡7～78歲。寰樞椎失穩(wěn)原因：齒狀突骨折骨不連5例,齒狀突游離3例,單純寰樞椎關(guān)節(jié)陳舊性脫位9例?；颊呔姓眍i部疼痛、頸部活動功能障礙等臨床癥狀,3例無神經(jīng)癥狀,14例均有不同程度的神經(jīng)癥狀(輕度8例,中度4例,重度2例)。病程3～120個月。使用的骨誘導(dǎo)磷酸鈣生物陶瓷(商品名：骨誘導(dǎo)人工骨)由四川拜阿蒙生物活性材料有限責(zé)任公司生產(chǎn)。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。患者俯臥位,頭置于頭架上固定,行顱骨牽引維持頭頸部穩(wěn)定。在枕骨隆突至C2棘突處正中做縱向切口,切開皮膚及皮下組織,用骨膜剝離器沿棘突兩側(cè)仔細(xì)鈍性分離筋膜、肌肉并電凝止血,暴露C1后弓及C2棘突、椎板、關(guān)節(jié)突。用神經(jīng)剝離子探知C1～2椎管內(nèi)側(cè)壁,在距C1后結(jié)節(jié)旁開約18 mm及C1后弓下緣與側(cè)塊交界處,取側(cè)塊中點為C1椎弓根釘進(jìn)針點,椎弓根錐以內(nèi)傾0°、尾傾10°順側(cè)塊軸線方向進(jìn)入,放置定位針定位。在C2椎板上緣下5 mm及C2椎管內(nèi)側(cè)壁外7 mm處為C2椎弓根釘進(jìn)針點,椎弓根錐以內(nèi)傾10°、尾傾30°順椎弓根方向進(jìn)入,放置定位針定位。C臂機(jī)透視確認(rèn)椎弓根進(jìn)針點、方向正確后,將椎弓根釘置入C1側(cè)塊、C2椎弓根內(nèi),將合適的鈦板塑形,依靠椎弓根釘?shù)奶崂饔媒Y(jié)合鈦板形狀的調(diào)整以達(dá)到最佳復(fù)位效果。寰樞椎用釘板復(fù)位固定后,用咬骨鉗或骨鑿對寰椎后弓及樞椎椎板進(jìn)行去皮質(zhì)化處理,在寰椎后弓及樞椎椎板之間植入自體骨(髂后上棘取骨)和骨誘導(dǎo)磷酸鈣生物陶瓷,然后對寰樞椎進(jìn)行后柱融合。放置1根引流管,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理密切觀察患者生命征、四肢活動感覺及大小便功能情況,依據(jù)情況可適當(dāng)給予神經(jīng)根脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染等治療。術(shù)后24～48 h或引流量<50 ml時拔除引流管。術(shù)后攝X線片并行CT檢查,確認(rèn)內(nèi)固定位置良好后患者可佩戴頸圍下床活動,頸圍佩戴時間2～3個月。

1.4觀察指標(biāo)① 手術(shù)時間,術(shù)中出血量,植骨融合情況,神經(jīng)功能改善情況,并發(fā)癥發(fā)生情況。② 測量寰樞椎水平的椎管矢狀徑以了解寰樞椎復(fù)位情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間9～24個月。術(shù)中無椎動脈、脊髓損傷。手術(shù)時間90～195 min；術(shù)中出血量50～500 ml。術(shù)后攝X線片及行CT檢查顯示患者寰樞椎復(fù)位效果良好,無明顯復(fù)位丟失,螺釘位置良好。術(shù)后6個月13例和術(shù)后9個月4例均植骨融合,融合率17/17。術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。3例術(shù)前無神經(jīng)癥狀的患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)功能方面并發(fā)癥；14例術(shù)前有神經(jīng)癥狀的患者術(shù)后均明顯好轉(zhuǎn)(無8例,輕度5例,中度1例)。寰樞椎水平的椎管矢狀徑：術(shù)后為10～18(15.3±0.8) mm,末次隨訪時為10～17(15.1±0.7) mm,均明顯大于術(shù)前的3～11(8.2±1.1) mm,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見圖1～5。

圖1 患者,男,47歲,單純寰樞椎關(guān)節(jié)陳舊性脫位,采用后路切開復(fù)位釘板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前開口位、側(cè)位X線片,顯示齒狀突與寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙對稱,頸椎生理曲度變直,寰椎前弓與齒狀突關(guān)節(jié)間隙增寬約7 mm;B、C.術(shù)前CT及MRI,顯示齒狀突與寰椎前結(jié)節(jié)間隙增寬,寰椎前結(jié)節(jié)向前明顯移位,對應(yīng)椎管狹窄,寰椎后弓向前擠壓硬膜囊,頸髓無受壓；D.術(shù)后開口位、側(cè)位X線片,顯示齒狀突與寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)至正常；E、F.術(shù)后CT及MRI,顯示齒狀突與寰椎前結(jié)節(jié)間隙恢復(fù)正常,對應(yīng)椎管矢狀徑恢復(fù),寰椎水平椎管狹窄消除,硬膜囊無明顯受壓 圖2 患者,女,45歲,齒狀突骨折骨不連,采用后路切開復(fù)位釘板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前開口位、側(cè)位X線片,顯示齒狀突與寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙不對稱,左側(cè)變窄,齒狀突基底部斷裂,寰椎與齒狀突一并向前移位；B、C.術(shù)前CT及MRI,顯示齒狀突基底部骨折,骨折端硬化,寰椎與齒狀突一并向前明顯移位,對應(yīng)椎管狹窄,寰椎后弓向前擠壓硬膜囊,對應(yīng)椎管狹窄,頸髓無受壓；D.術(shù)后開口位、側(cè)位X線片,顯示齒狀突與寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙對稱,寰椎與齒狀突復(fù)位至正常位置；E、F.術(shù)后CT及MRI,顯示齒狀突與寰椎向后復(fù)位,寰椎水平椎管狹窄消除,對應(yīng)椎管矢狀徑恢復(fù),齒狀突成角畸形,硬膜囊無明顯受壓 圖3 患者,女,63歲,齒狀突游離,采用后路切開復(fù)位釘板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前開口位、側(cè)位X線片,顯示頭向一側(cè)歪斜,寰椎向前移位,寰樞椎關(guān)節(jié)面硬化,寰樞對應(yīng)關(guān)系欠佳；B、C.術(shù)前CT及MRI,顯示齒狀突游離,寰椎與齒狀突均向前明顯移位,對應(yīng)椎管狹窄,寰樞椎水平椎管狹窄,硬膜囊、頸髓受壓變形；D.術(shù)后開口位、側(cè)位X線片,顯示頸椎生理曲度改善,寰椎復(fù)位；E、F.術(shù)后CT及MRI,顯示齒狀突與寰椎向后復(fù)位,對應(yīng)椎管矢狀徑恢復(fù),寰樞椎水平椎管未見明顯狹窄,硬膜囊、頸髓無明顯受壓

圖4 患者,女,54歲,齒狀突游離,采用后路切開復(fù)位釘板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前開口位、側(cè)位X線片,顯示齒狀突與寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙對稱,寰椎向前移位,寰樞對應(yīng)關(guān)系欠佳；B、C.術(shù)前CT及MRI,顯示齒狀突游離,寰椎與齒狀突一并向前明顯移位,對應(yīng)椎管狹窄,寰樞椎水平椎管狹窄,硬膜囊、頸髓受壓變形；D.術(shù)后開口位、側(cè)位X線片,顯示頸椎生理曲度改善,寰椎復(fù)位；E、F.術(shù)后CT及MRI,顯示齒狀突與寰椎向后復(fù)位,對應(yīng)椎管矢狀徑恢復(fù),寰樞椎水平椎管未見明顯狹窄,硬膜囊、頸髓無明顯受壓 圖5 患者,男,51歲,齒狀突游離,采用后路切開復(fù)位釘板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前開口位、側(cè)位X線片,顯示齒狀突與寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙基本對稱, 寰椎較樞椎向前側(cè)移位；B、C.術(shù)前CT及MRI,顯示齒狀突發(fā)育不良,寰椎與齒狀突均向前移位,對應(yīng)椎管狹窄,寰樞椎水平椎管狹窄,硬膜囊、頸髓受壓變形；D.術(shù)后開口位、側(cè)位X線片,顯示寰椎基本復(fù)位；E、F.術(shù)后CT及MRI,顯示齒狀突與寰椎基本復(fù)位,對應(yīng)椎管矢狀徑部分恢復(fù),寰樞椎水平椎管未見明顯狹窄,硬膜囊、頸髓無明顯受壓

3 討論

3.1 寰樞椎失穩(wěn)的機(jī)制寰樞椎位于顱頸交界區(qū),連接顱骨與脊椎,是脊柱旋轉(zhuǎn)活動最大的關(guān)節(jié),其橫突孔內(nèi)有椎動脈,椎管內(nèi)為高位頸髓,維持寰樞椎穩(wěn)定對保護(hù)椎動脈和頸髓具有重要意義[1]。橫韌帶結(jié)構(gòu)不穩(wěn)和骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)是引起寰樞椎失穩(wěn)的兩大主要原因：① 橫韌帶在維持寰椎的前穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用,當(dāng)炎癥、暴力等原因引起橫韌帶損傷時,限制寰椎向前過度移位的作用減弱或消失,導(dǎo)致寰樞椎失穩(wěn),寰齒間距超出正常范圍。② 骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)主要見于齒狀突骨折、齒狀突發(fā)育不良等,可直接導(dǎo)致寰樞椎失穩(wěn)。由于正常寰樞椎的椎管較寬闊,椎孔矢狀徑約為15 mm,對應(yīng)頸髓直徑約為8 mm,脊髓在此水平內(nèi)有較大的移動空間,故大部分患者早期發(fā)生寰樞椎失穩(wěn)時,可能無明顯神經(jīng)損傷癥狀,僅表現(xiàn)為頸部疼痛、活動受限等癥狀,未能引起足夠的重視,最終導(dǎo)致寰樞椎失穩(wěn)加重,繼發(fā)神經(jīng)損傷。

3.2 寰樞椎失穩(wěn)的治療手術(shù)是治療寰樞椎失穩(wěn)的重要手段,其主要目的是恢復(fù)寰樞椎正常的解剖位置,重建寰樞椎的穩(wěn)定性,解除脊髓的壓迫并避免繼發(fā)損傷[2]。根據(jù)術(shù)前X線片或顱骨牽引來判斷復(fù)位的難易程度,可將寰樞椎失穩(wěn)分為可復(fù)型、不可復(fù)型和難復(fù)型。研究[3]認(rèn)為,可復(fù)型寰樞椎失穩(wěn)可直接行后路復(fù)位融合內(nèi)固定,不可復(fù)型或難復(fù)型寰樞椎失穩(wěn)需結(jié)合患者實際情況設(shè)計個性化手術(shù)方式。早期寰樞椎后路固定方式略顯粗糙,有鋼絲固定技術(shù)(Galtie法、Brooks法、改良Sonntag術(shù))和椎板夾固定技術(shù)(Apofix椎板夾、寰樞椎掛鉤),這些方法均要求患者寰椎后弓和樞椎椎板結(jié)構(gòu)完整,而且固定強(qiáng)度較低,重建寰樞椎關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的效果均不甚理想[4]。Magerl關(guān)節(jié)突螺釘固定技術(shù)可以取得較好的固定效果,但存在術(shù)前需復(fù)位、置釘操作困難、術(shù)中容易損傷椎動脈和不能提拉復(fù)位等不足[5]。

3.3 寰樞椎椎弓根釘板內(nèi)固定治療寰樞椎失穩(wěn)的優(yōu)勢寰樞椎椎弓根釘板系統(tǒng)剛性大、提拉力強(qiáng)、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng),具有無需術(shù)前復(fù)位、內(nèi)固定物不會進(jìn)入椎管內(nèi)、頸髓損傷風(fēng)險低的優(yōu)勢,可為寰樞椎融合創(chuàng)造更有利的條件。寰樞椎椎弓根螺釘置釘完成后,將長度合適的鈦板預(yù)彎塑形后與椎弓根釘連接,術(shù)者通過控制螺釘截面和鈦板的高度差以及提拉螺釘方向,先擰緊樞椎螺帽后再擰緊寰椎螺帽,借助于椎弓根螺釘?shù)臋C(jī)械提拉力量以達(dá)到對寰椎的提拉復(fù)位作用。由于寰樞椎椎弓根螺釘貫穿脊柱三柱結(jié)構(gòu),把持力和抗拔出力強(qiáng),在提拉復(fù)位過程中出現(xiàn)拔釘?shù)娘L(fēng)險較小,其牢靠的生物力學(xué)亦能有效維持復(fù)位,減少術(shù)后復(fù)位丟失。故在可復(fù)型和部分難復(fù)型寰樞椎失穩(wěn)中使用椎弓根釘板系統(tǒng),可以獲得滿意的復(fù)位效果。但因顱頸交界區(qū)解剖位置關(guān)系復(fù)雜,尤其是寰樞椎脫位往往還合并血管畸形,使后路置入椎弓根螺釘內(nèi)固定風(fēng)險增加。對于寰樞椎椎弓根螺釘置入困難者,可在3D打印導(dǎo)航模板下置入下頸椎椎弓根螺釘[6]。需要注意的是,對于不可復(fù)型或部分難復(fù)型寰樞椎失穩(wěn)者,單純后路手術(shù)有時無法獲得滿意復(fù)位,雖然可行前方口咽入路手術(shù)松解獲得滿意復(fù)位,但存在技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長、術(shù)野顯露困難且局限、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點[7]。因此,隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn),采用顯微內(nèi)鏡下前路松解治療不可復(fù)型或部分難復(fù)型寰樞椎失穩(wěn),避免了經(jīng)口咽入路的諸多并發(fā)癥,尤其對于嚴(yán)重前脫位者,能明顯提高后路復(fù)位固定的效果[8]。本研究采用后路切開復(fù)位釘板內(nèi)固定治療寰樞椎失穩(wěn),術(shù)中無椎動脈及脊髓損傷。術(shù)后X線及CT檢查顯示，患者寰樞椎均復(fù)位效果良好,無明顯復(fù)位丟失,螺釘位置良好。本組植骨融合率17/17。術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。3例術(shù)前無神經(jīng)癥狀的患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)功能方面并發(fā)癥；14例術(shù)前有神經(jīng)癥狀的患者術(shù)后均明顯好轉(zhuǎn)(無8例,輕度5例,中度1例)。寰樞椎水平的椎管矢狀徑術(shù)后、末次隨訪時均明顯大于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,采用后路切開復(fù)位釘板內(nèi)固定治療寰樞椎失穩(wěn),可有效恢復(fù)椎管容積,改善神經(jīng)功能,維持寰樞椎穩(wěn)定,具有固定牢靠、操作安全的優(yōu)點。