湯炳旺,徐永強(qiáng),周家鈐,范忠明

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)多見(jiàn)于低能量外傷，一般以跌倒傷后腰背部疼痛、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療OVCF可增強(qiáng)和穩(wěn)定傷椎強(qiáng)度，術(shù)后可即刻明顯緩解腰背部疼痛不適，手術(shù)效果顯著。PKP可經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺入路，兩種入路方式對(duì)手術(shù)操作、術(shù)后療效是否有差異，學(xué)術(shù)界仍存在爭(zhēng)議。2018年9 月～2020 年5 月，我科采用單側(cè)與雙側(cè)入路PKP治療60例老年OVCF患者，本研究比較兩種入路的安全性與有效性，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究60例，均為新鮮OVCF，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為單側(cè)組和雙側(cè)組，每組30例。① 單側(cè)組：采用單側(cè)入路PKP治療，男10例，女20例，年齡60～84(74.57±7.24)歲。骨折部位：胸椎10例，腰椎20例。骨折原因：跌倒傷25例，無(wú)明顯外傷5例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～9(4.2±1.5)d。② 雙側(cè)組：采用雙側(cè)入路PKP治療，男8例，女22例，年齡64～87(76.53±8.85)歲。骨折部位：胸椎10例，腰椎20例。骨折原因：跌倒傷23例，車禍傷1例，無(wú)明顯外傷6例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～8(4.9±1.9)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法局部浸潤(rùn)麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位。C臂機(jī)透視下定位傷椎并標(biāo)記。① 單側(cè)組：選取傷椎一側(cè)椎弓根外側(cè)(左側(cè)為11 點(diǎn)鐘方向，右側(cè)為1 點(diǎn)鐘方向)，正位于椎弓根投影“貓眼征”的外上緣，側(cè)位與矢狀面約成10°夾角。做長(zhǎng)約5 mm切口，參照定位針角度穿刺，穿刺針尖側(cè)位到達(dá)椎體后1/3處、正位位于棘突和椎弓根之間。透視下插入鉆頭，緩慢旋轉(zhuǎn)擴(kuò)孔，鉆頭距離椎體前緣約5 mm。將擴(kuò)張球囊置入工作套管，加壓擴(kuò)張(壓力約12 kPa)，注入造影劑，透視下明確球囊擴(kuò)張程度，充分撐開(kāi)復(fù)位，拔除球囊，將調(diào)制好的牙膏期骨水泥緩慢注入推桿，透視下密切監(jiān)測(cè)骨水泥的注射情況。待骨水泥凝固后，拔出推桿，穿刺針與工作套筒分別逆時(shí)針和順時(shí)針旋轉(zhuǎn)2～3圈后取出，切口消毒，紗布包扎。② 雙側(cè)組：穿刺過(guò)程同單側(cè)入路。先行一側(cè)椎弓根球囊擴(kuò)張，后同法處理另一側(cè)，透視下雙側(cè)同時(shí)把骨水泥推注入椎體。兩組術(shù)后臥床2 h后即可佩帶腰圍下床活動(dòng)、功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中透視次數(shù)，骨水泥注入量，骨水泥滲漏情況。② 傷椎前緣及中部高度比。③ 采用Cobb角、疼痛VAS評(píng)分及日常生活能力量表(ADL)評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間10～29個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組均成功完成穿刺手術(shù)，無(wú)神經(jīng)、血管損傷及骨水泥過(guò)敏等并發(fā)癥發(fā)生。雙側(cè)組2例術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏，均滲漏于椎體前緣，無(wú)脊髓或神經(jīng)根損傷等癥狀，未予特殊處理；單側(cè)組無(wú)骨水泥滲漏發(fā)生。手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)蝹?cè)組32～40(36.0±2.8)min, 雙側(cè)組45～60(52.5±3.9)min；術(shù)中透視次數(shù)：?jiǎn)蝹?cè)組12～18(14.5±2.1)次, 雙側(cè)組22～26(24.0±1.4)次；骨水泥注入量：?jiǎn)蝹?cè)組2～3(2.4±0.5)ml, 雙側(cè)組3～4(3.5±0.5)ml。以上3項(xiàng)指標(biāo)單側(cè)組均短(少)于雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組傷椎前緣及中部高度比比較見(jiàn)表1。傷椎前緣高度比、傷椎中部高度比：兩組術(shù)后3 d以及術(shù)后6個(gè)月均較術(shù)前明顯恢復(fù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d、6個(gè)月兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組傷椎前緣、中部高度比比較

2.3 兩組手術(shù)療效比較見(jiàn)表2。兩組術(shù)后3 d、6個(gè)月Cobb 角均較術(shù)前減小，疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，ADL評(píng)分均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上3項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后3 d、6個(gè)月兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～8。

圖1 患者，男，72歲，L2椎體骨折，行雙側(cè)入路PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示L2椎體骨折；C.術(shù)后3 d X線片，顯示L2椎體高度恢復(fù)良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示L2椎體高度維持良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏 圖2 患者，女，70歲，T12椎體骨折，行雙側(cè)入路PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示T12椎體骨折，脊柱側(cè)彎；C.術(shù)后3 d X線片，顯示T12椎體高度恢復(fù)良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏，脊柱側(cè)彎；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示T12椎體高度維持良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏，脊柱側(cè)彎 圖3 患者，女，64歲，T12椎體骨折，行雙側(cè)入路PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示T12椎體骨折；C.術(shù)后3 d X線片，顯示T12椎體高度恢復(fù)良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示T12椎體高度維持良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏 圖4 患者，女，68歲，L2椎體骨折，行雙側(cè)入路PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示L2椎體骨折；C.術(shù)后3 d X線片，顯示L2椎體高度恢復(fù)良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示L2椎體高度維持良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏

圖5 患者，男，67歲，T12椎體骨折，行單側(cè)入路PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示T12椎體骨折；C.術(shù)后3 d X線片，顯示T12椎體高度恢復(fù)良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示T12椎體高度維持良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏 圖6 患者，女，74歲，T9椎體骨折，行單側(cè)入路PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示T9椎體骨折；C.術(shù)后3 d X線片，顯示T9椎體高度恢復(fù)良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示T9椎體高度維持良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏 圖7 患者，女，68歲，T12椎體骨折，行單側(cè)入路PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示T12椎體骨折，脊柱側(cè)彎；C.術(shù)后3 d X線片，顯示T12椎體高度恢復(fù)良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏，脊柱側(cè)彎；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示T12椎體高度維持良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏，脊柱側(cè)彎 圖8 患者，女，72歲，T11椎體骨折，行單側(cè)入路PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示T11椎體骨折；C.術(shù)后3 d X線片，顯示T11椎體高度恢復(fù)良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示T11椎體高度維持良好，骨水泥分布良好、無(wú)滲漏

表2 兩組Cobb角、ADL 評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分比較

3 討論

OVCF發(fā)生后，傷椎骨折部位的微動(dòng)是疼痛發(fā)生的根本原因。PKP治療OVCF是通過(guò)球囊擴(kuò)張達(dá)到骨折復(fù)位，然后注入骨水泥，從而起到對(duì)傷椎的填充和支撐作用，術(shù)后傷椎穩(wěn)定，患者疼痛立刻得到明顯緩解，臥床2 h后即可離床活動(dòng)并行功能鍛煉，生活可自理[1]。

雙側(cè)入路PKP是臨床常用的穿刺方法。Liang et al[2]研究認(rèn)為,雙側(cè)入路能夠注入更多的骨水泥，平衡傷椎應(yīng)力是緩解疼痛的一項(xiàng)重要機(jī)制，雙側(cè)入路PKP通過(guò)對(duì)稱分布骨水泥達(dá)到傷椎應(yīng)力均衡的目的,但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中X線透視次數(shù)多。雙側(cè)入路球囊擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)注意操作，避免球囊擴(kuò)張時(shí)破裂。

Bae et al[3]研究發(fā)現(xiàn),骨水泥的作用機(jī)制是通過(guò)骨水泥聚合過(guò)程釋放熱量，灼燒竇椎神經(jīng)末梢、炎性因子，從而起到鎮(zhèn)痛效果；注入后可在骨小梁間彌散，凝固后起絞索效用，從而達(dá)到穩(wěn)定傷椎的作用，解決了骨折微動(dòng)造成的神經(jīng)刺激。本研究中，單側(cè)組未發(fā)生骨水泥滲漏，與李英博 等[4]研究結(jié)果一致；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注入量單側(cè)組均短(少)于雙側(cè)組(P<0.05)，傷椎前緣高度比、傷椎中部高度比、Cobb 角、疼痛VAS評(píng)分、ADL評(píng)分術(shù)后3 d及6個(gè)月兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明相較于雙側(cè)入路，單側(cè)入路PKP手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中透視次數(shù)更少，骨水泥注入量更少，亦可實(shí)現(xiàn)緩解疼痛的作用。

相對(duì)于雙側(cè)入路PKP，單側(cè)入路PKP對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高，我們總結(jié)其治療經(jīng)驗(yàn)如下：① 術(shù)前仔細(xì)研究X線、CT、MRI影像學(xué)資料，決定穿刺側(cè)椎弓根。單側(cè)穿刺時(shí)應(yīng)盡可能沿椎弓根外側(cè)緣腹側(cè)進(jìn)針，能達(dá)到足夠的外展角，這樣既可以使穿刺針到達(dá)骨折區(qū)，又可避免進(jìn)入椎管，讓骨水泥達(dá)到最大的熱效應(yīng)和力學(xué)效應(yīng)。② 注入適量的骨水泥，以2～3 ml為宜，骨水泥彌散過(guò)中線即可。③ 球囊退出時(shí)應(yīng)在負(fù)壓下操作，并應(yīng)明確是否完整退出。

綜上所述，單側(cè)與雙側(cè)入路PKP治療OVCF療效相似，單側(cè)入路具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中透視次數(shù)少、骨水泥填充量少等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者一般情況，選擇合適的手術(shù)方案。