包文慧 江月萍 馬昕 楊婷

(1 青島大學附屬醫(yī)院嶗山院區(qū)消化內科，山東 青島 266100； 2 青島大學醫(yī)學部)

神經內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)是一組源于神經內分泌細胞和肽能神經元的異質性腫瘤，多見于胃腸道及呼吸道[1],臨床中相對少見。近年來，隨著診斷技術的進步，NEN的發(fā)病率不斷升高[2-3]，然而膽道NEN(B-NEN)仍然非常罕見，因此B-NEN的相關研究有待進一步完善，國內外報道多為病例報告和小樣本研究，大樣本研究需借助國外數(shù)據庫。本研究是目前國內較大樣本的單中心研究，回顧性分析29例B-NEN患者的臨床病理學特征，結合文獻分析其預后影響因素，以期為國內后續(xù)研究提供數(shù)據參考。

1 對象與方法

收集于青島大學附屬醫(yī)院2013年1月1日—2021年12月31日收治確診為NEN患者的臨床資料。患者納入標準：經我院病理科檢查確診的膽囊、肝外膽管、肝胰壺腹NEN患者；臨床資料信息完整患者。排除標準：臨床資料不全的患者；合并其他惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病的患者；因其他原因死亡的患者。

收集納入研究患者的年齡、性別、腫瘤標記物[癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)]、臨床病理特征(原發(fā)部位、腫瘤大小、形態(tài)學/病理學分類等)、手術情況、患者存活時間(隨訪截至2021年12月31日)。病理學診斷參照2019年世界衛(wèi)生組織(WHO)分類標準[4]，分為神經內分泌腫瘤(NET)、神經內分泌癌(NEC)和混合性神經內分泌-非神經內分泌腫瘤(MiNEN)，其中NET分為G1、G2、G3級。臨床TNM分期參照的是美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第8版中的標準[5]。

采用SPSS 25.0軟件對研究數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。偏態(tài)分布數(shù)據以M(P25，P75)表示，生存分析采用Kaplan-Meier法，使用Log-rank檢驗進行單因素分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

29例B-NEN患者中，男16例，女13例；年齡34～78歲，中位年齡60歲。不同位置的B-NEN臨床病理特征見表1。膽囊NEN中，腫瘤位于膽囊底4例，膽囊體4例，膽囊頸4例，底體部2例。膽管NEN中，腫瘤位于肝門膽管3例，膽總管中下段5例，位置不明者1例。腫瘤位于肝胰壺腹部6例。

表1 不同位置的B-NEN的臨床病理特征Tab.1 Clinicopathological features B-NEN with different locations

2.2 臨床表現(xiàn)

患者最常見的癥狀是腹痛(13例)，其次為黃疸(11例)、發(fā)熱(6例)、消瘦(6例)、惡心嘔吐(2例)，6例膽囊NEN及2例膽管NEN患者無癥狀，在查體中偶然發(fā)現(xiàn)。膽囊NEN患者無突出臨床表現(xiàn)，膽管和肝胰壺腹NEN患者最常見的癥狀為腹痛和黃疸，分別有13例和11例。14例膽囊NEN患者中，7例合并膽囊炎或膽囊結石，其中4例院前診斷為急性膽囊炎。

2.3 輔助檢查

CA19-9升高者10例(10/25)，CEA升高者13例(13/27)。影像學上，14例膽囊NEN患者均表現(xiàn)為膽囊壁不均勻增厚或囊腔內團塊狀軟組織密度影，呈不均勻強化；12例膽管及肝胰壺腹NEN患者表現(xiàn)為局部管壁增厚或軟組織影，其上膽道擴張。

2.4 組織病理學及免疫組化檢查結果

29例患者中，NET G1級1例，NET G2級2例，NET G3級2例，NEC 14例，MiNEN 10例，均為NEC與腺癌混合。根據AJCC第8版臨床TNM分期，29例患者中Ⅰ期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，Ⅳ期4例?；颊逽yn、CgA及CD56的陽性率分別為90.0%(26/29)、75.0%(21/28)、96.2%(25/26)。

2.5 轉移情況

14例患者在確診時即發(fā)現(xiàn)有轉移，包括NET G3患者中單純淋巴結轉移者1例；NEC患者中單純肝轉移者2例，單純淋巴結轉移者3例，兩者均轉移者3例；MiNEN患者中單純淋巴結轉移者2例，單純肝轉移者2例，兩者均轉移者1例。NET G1/G2患者未發(fā)生轉移。

2.6 治療情況

24例患者行根治性手術(膽囊根治性切除術、胰十二指腸切除術或膽管癌根治性切除術+膽腸Roux-en-Y吻合術)，3例行姑息性手術，1例行單純膽囊切除術，1例未手術。所有患者手術切緣未見腫瘤累及。

2.7 臨床預后

1例膽管NEN患者失訪，其余患者隨訪時間2～55個月，其中15例患者死亡，中位生存期為19(14，31)個月，患者1、2年生存率分別為75.5%、45.0%。13例患者出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)位置包括肝臟(6例)、淋巴結(6例)、骨(1例)。對可能影響B(tài)-NEN預后的因素進行生存分析，本研究結果顯示，年齡<65歲、腫瘤直徑<2 cm、非NET腫瘤、TNM分期為Ⅲ/Ⅳ期、合并轉移、腫瘤復發(fā)的患者的生存期和2年生存率分別呈現(xiàn)出縮短和降低的趨勢，但經過Log-rank檢驗后，未發(fā)現(xiàn)對患者預后產生明顯影響(表2)。

表2 影響B(tài)-NEN預后的單因素Log-rank分析(n=29)Tab.2 A univariate log-rank analysis of the influencing factors for the prognosis of biliary neuroendocrine neoplasms (n=29)

3 討 論

B-NEN發(fā)病率低，原發(fā)性膽囊NEN發(fā)病率僅占所有NEN的0.5%[6]，肝外膽管NEN占此處所有惡性腫瘤的0.2%～2%[7]，肝胰壺腹NEN在胃腸NEN中的患病率不到0.3%[8]，由于臨床罕見使得B-NEN的研究難度大大增加。

膽囊NEN是最常見的原發(fā)B-NEN，一般好發(fā)于女性[9]，最常見的受累部位是膽囊底[10]。膽囊的NEN與腺癌在患者發(fā)病年齡、性別、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)方面沒有明顯差別[11]。膽囊組織不含神經內分泌細胞，NEN可能源于慢性炎癥導致的上皮細胞化生，因此膽結石和慢性膽囊炎被認為是膽囊NEN的重要危險因素[6]。本研究中50%的膽囊NEN患者合并慢性膽囊炎或膽囊結石，也支持此觀點。膽囊NEN缺乏特異性癥狀，多于查體或膽囊結石手術時發(fā)現(xiàn)[12]，相對多見的臨床癥狀為上腹不適、消瘦、發(fā)熱等，有功能的NEN可引起罕見的類癌綜合征[13]。相對膽管和肝胰壺腹，膽囊為腫瘤提供了更大的生長空間，并且非特異的臨床癥狀會影響患者就醫(yī)，因此定期體檢對早期發(fā)現(xiàn)膽囊病變至關重要。

膽管和肝胰壺腹NEN更加好發(fā)于男性[9]，膽管NEN最常見的位置是遠端膽總管(19.2%)，其次是膽總管中部(17.9%)[14]。膽管和肝胰壺腹狹窄的解剖結構限制了腫瘤的大小，也使黃疸和腹痛等梗阻癥狀成為膽管和肝胰壺腹NEN最常見的癥狀，使其易被發(fā)現(xiàn)和診斷。膽管NEN有時表現(xiàn)為結締組織增生和導管周圍浸潤，很難通過放射成像或內窺鏡活檢進行診斷[13]。本研究中的1例膽管NEN患者術前影像學檢查診斷為膽總管囊腫，術中病理診斷為NEN。肝胰壺腹NEN患者的確診年齡更小，這可能是因為上消化道內窺鏡可以發(fā)現(xiàn)早期肝胰壺腹的病變，并可以獲取標本[15]。

隨著對NEN研究的深入，2019年WHO第5版NEN病理分級將原來的NEC G3劃分為高分化NET G3和低分化NEC，兩者預后有很大差異[16]，對于難以區(qū)分的NET G3和NEC，需要進行TP53、RB1、ATRX和DAXX染色協(xié)助鑒別診斷[17-18]。B-NEN病理分型多為NEC或MiNEN，NET G1/G2在B-NEN只約占39.2%[9]，而在胃NEN和直腸NEN中則約占71.0%和91.4%[19]。在本研究中NET G1/G2病例僅占10.3%，可能與種族差異及樣本量較少有關。

手術切除是B-NEN首選和主要治療方法。原位膽囊NEN和T1N0M0期可選單純膽囊切除術，其余則推薦根治性手術[20]。胰十二指腸切除術被認為是治療肝胰壺腹或遠端膽總管病變的最佳治療方法[21],肝外膽管切除加門靜脈淋巴結清掃術或者Roux-en-Y膽道重建術被廣泛用于膽管NEN的患者[15]。積極的手術切除被認為是唯一的治愈性治療方法，接受手術的患者生存率更高[9,22]。B-NEN的輔助治療一般基于臨床情況進行選擇，目前化療方案多根據肺小細胞癌指南制定，順鉑和依托泊苷組成的化療方案已取得了一定效果[23-24]。

由于B-NEN罕見，其預后研究相對困難，本研究受限于樣本數(shù)量，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的預后危險因素。國外研究數(shù)據發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤大小、病理分類、是否手術是B-NEN患者預后的獨立危險因素，年齡≥65歲、腫瘤>2 cm和非手術患者預后差，NET預后好于NEC和MiNEN[9]；LEE等[15]研究顯示，WHO 2010病理分級中的G3級是患者預后不良相關的唯一因素；KIM等[25]研究顯示，NET G1/G2患者預后較好。腫瘤預后還與是否復發(fā)有關，復發(fā)患者的生存期明顯縮短[26]；腫瘤大小屬于一個有爭議的預后因素，有研究發(fā)現(xiàn)其與預后不相關[12,26]。本研究發(fā)現(xiàn)病理結果為NET、無復發(fā)的患者生存期較長，而腫瘤直徑≥2 cm的患者生存期未見明顯縮短，與既往研究結果基本相符；但年齡≥65歲的患者呈生存期延長的趨勢，與既往研究結果相反，可能為樣本量少導致的偏差，或者有種族差異的影響。目前關于B-NEN患者預后的研究尚有許多不足，目前多認為發(fā)病年齡、腫瘤大小、病理分類、是否手術以及疾病復發(fā)可能是影響預后的危險因素，仍然需要將來進一步完善。

B-NEN發(fā)病率低，臨床罕見，本研究是國內納入B-NEN病例最多的單中心研究，為后續(xù)國內的B-NEN研究提供了較大樣本量的資料。由于本研究的病例數(shù)量仍然較少且某些患者的隨訪時間比較短，未能發(fā)現(xiàn)預后相關影響因素，但綜合前人研究仍能為臨床工作提供一定的支持。對于這類罕見的腫瘤，應效仿國外建立數(shù)據庫，有助于進一步了解這類疾病并加強對該病患者的管理。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準(文件號QYFYWZLL26800)。所有試驗過程均遵照《赫爾辛基宣言》及其修正條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by The Medical Ethics Committee of The Affiliated Hospital of Qingdao University, (Approval Letter No. QYFYWZLL26800), and all experimental protocols were carried out by following The Declaration of Helsinki and its amendments ethical standards. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻：包文慧、馬昕、楊婷、江月萍參與了研究設計；包文慧、江月萍參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions： The study was designed byBAOWenhui,MAXin,YANGTing, andJIANGYueping. The manuscript was drafted and revised byBAOWenhuiandJIANGYueping. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.