張雁翔，夏景鴻，何彬彬

（廣東省揭陽市榕城區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，廣東 揭陽 522000）

0 引言

隨著三胎政策逐漸開放，孕產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加，選擇分娩鎮(zhèn)痛的孕產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加。完善的分娩鎮(zhèn)痛能夠明顯減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)疼痛，減輕產(chǎn)婦焦慮情緒，改善母嬰結(jié)局，同時(shí)保障母嬰安全，避免產(chǎn)婦因畏懼疼痛選擇剖宮產(chǎn)，降低子宮下段剖宮產(chǎn)率[1]。目前臨床上選擇最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式為硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，具有起效迅速、作用確切完善、不影響宮縮及下肢運(yùn)動等優(yōu)勢[2]。硬膜外阻滯最常用有連續(xù)硬膜外輸注（CEI）和程控硬膜外間歇脈沖輸注（PIEB）兩種輸注方法。研究表明[4-6]，CEI輸注方法存在阻滯不全、容易發(fā)生運(yùn)動阻滯、麻醉藥物消耗較大、對爆發(fā)痛效果較差等缺點(diǎn)。本研究使用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，旨在探討PIEB和CEI兩種輸注模式何種更適宜分娩鎮(zhèn)痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月-2021年10月在我院行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦100例，本項(xiàng)目經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)并與納入研究患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎頭位、足月經(jīng)陰道自然分娩初產(chǎn)婦、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～35歲，體重指數(shù)（BMI）19～25kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重泌尿消化系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；凝血功能異常、腰椎間隙穿刺部位感染、出血等；羅哌卡因、舒芬太尼過敏者；無分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科禁忌癥如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂、巨大兒、宮縮乏力等。納入研究100例患者隨機(jī)分為組和C組，每組50例。兩組產(chǎn)婦ASA分級、年齡、BMI、孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 研究方法

兩組產(chǎn)婦均使用相同配方鎮(zhèn)痛泵，配方如下：舒芬太尼50μg+羅哌卡因100mg+生理鹽水稀釋至100mL。參數(shù)設(shè)置如下：組為PIEB模式，脈沖頻率1次/h，注射量為8mL，持續(xù)輸注量為1mL/h，PCEA劑量為6mL/h，鎖定時(shí)間為30min；C組為CEI模式，持續(xù)輸注量為9mL/h，PCEA劑量為6mL/h，鎖定時(shí)間為30min。兩組產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮后進(jìn)入待產(chǎn)室，開放靜脈通道并進(jìn)行生命體征、胎心監(jiān)測。兩組產(chǎn)婦進(jìn)行L2～3硬膜外穿刺置管，嚴(yán)格按照硬膜外阻滯操作常規(guī)，確認(rèn)穿刺針到達(dá)硬膜外腔后留置鋼絲硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管留置深度為4cm，回抽無血無氣后，推注1%利多卡因5mL，密切監(jiān)測患者注藥后生命體征變化，確認(rèn)無局麻藥毒性反應(yīng)和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后連接并啟動相應(yīng)鎮(zhèn)痛泵。完成分娩后拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后10min、鎮(zhèn)痛后30min、宮口開全時(shí)疼痛VAS評分（0分為完全無痛，10分為劇烈疼痛，分值越高疼痛越劇烈）、運(yùn)動神經(jīng)阻滯Bromage評分、胎心率；記錄兩組胎兒娩出后1min Apgar評分及5min Apgar評分；記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物使用總量、按壓PCEA次數(shù)和PCEA有效按壓次數(shù)；記錄兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評分、運(yùn)動神經(jīng)阻滯Bromage評分、胎心率比較

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評分、運(yùn)動神經(jīng)阻滯Bromage評分、胎心率比較

2.2 兩組胎兒娩出后1min Apgar評分及5min Apgar評分比較

兩組胎兒娩出后1min Apgar評分及5min Apgar評分均為10分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

表3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)比較

兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間均未發(fā)生鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

產(chǎn)婦在分娩時(shí)隨著產(chǎn)程進(jìn)展，子宮強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈疼痛。有研究表明產(chǎn)痛為人類第二疼痛，劇烈疼痛給產(chǎn)婦帶來諸多不良并發(fā)癥[7]。疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺分娩增多，導(dǎo)致產(chǎn)婦血壓增高、心率增快、氧耗量增加，產(chǎn)婦出現(xiàn)深大呼吸，容易出現(xiàn)過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，增加心腦肺不良事件發(fā)生。同時(shí)劇烈產(chǎn)痛導(dǎo)致產(chǎn)婦容易疲勞，無法配合完成生產(chǎn)，延長產(chǎn)程，可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高，同時(shí)增加胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率[4]。隨著快速康復(fù)和舒適化醫(yī)療理念的推廣，接受分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦越來越多。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛成為主要分娩鎮(zhèn)痛方法，其原理是通過將阿片類藥物和長效局麻藥通過鎮(zhèn)痛裝置進(jìn)入硬膜外腔，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)不產(chǎn)生運(yùn)動阻滯作用且不影響宮縮，不影響產(chǎn)程進(jìn)展。近年來國內(nèi)外麻醉學(xué)者在分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域主要關(guān)注藥理學(xué)研究，固定藥物濃度和容量，不同的給藥方式也能產(chǎn)生不同鎮(zhèn)痛效果[8]。

PIEB和CEI給藥模式所產(chǎn)生不同阻滯作用成為麻醉學(xué)者近年來關(guān)注熱點(diǎn)。CEI給藥模式時(shí)，固定容量藥物在單位時(shí)間內(nèi)到達(dá)硬膜外腔，藥物流速緩慢，大部分藥物滯留在硬膜外導(dǎo)管附近，加之藥物在不同硬膜外導(dǎo)管各孔流出不均，導(dǎo)致藥物以不均勻球形流入硬膜外腔，因此藥物作用部位較局限容易導(dǎo)致阻滯不全，加之藥物大部分滯留在硬膜外腔較低部位，容易出現(xiàn)運(yùn)動阻滯，產(chǎn)婦下肢出現(xiàn)麻木感等情況發(fā)生率高。傳統(tǒng)脈沖模式需要人工間隔一段時(shí)間后注射固定容量藥物，阻滯部位較寬，但需要消耗人力且注射壓力不均，可能造成阻滯平面過高，甚至出現(xiàn)阻滯支配子宮體脊神經(jīng)而導(dǎo)致抑制宮縮。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，PIEB技術(shù)是運(yùn)動電子程控模式將固定容量藥物以脈沖式推進(jìn)硬膜外腔，能夠使藥物迅速且充分地作用于硬膜外腔相應(yīng)脊神經(jīng)，提高阻滯平面及阻滯作用，同時(shí)在前一次脈沖劑量消失前進(jìn)行自動脈沖補(bǔ)充，避免出現(xiàn)疼痛窗口期[9-11]。

本研究中使用0.1%羅哌卡因和0.5μg/mlL舒芬太尼作為鎮(zhèn)痛泵配方，此濃度為國內(nèi)大部分醫(yī)院使用濃度，固定單位時(shí)間內(nèi)給藥容量，探討PIEB和CEI兩種給藥模式鎮(zhèn)痛效果。本研究發(fā)現(xiàn)，PIEB鎮(zhèn)痛效果較CEI明顯有優(yōu)勢，且用藥量更少，可能與脈沖給藥能獲得足夠鎮(zhèn)痛平面相關(guān)，與以往研究結(jié)果相近[12-14]。

本研究局限之處是研究樣本量較少，藥物濃度及容量單一，還需要更大樣本研究證實(shí)兩種給藥模式何種更為適宜。

綜上所述，程控硬膜外間歇脈沖輸注模式較連續(xù)輸注更適合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果更佳，鎮(zhèn)痛藥物用量更少。