江瑩瑩 胡健

九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江西省九江市 332000

既往低溫治療一直是臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)內(nèi)容，近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，低溫治療已經(jīng)被證實(shí)在臨床上具有重要意義，是可以有效改善心肺復(fù)蘇患者存活和腦功能的重要措施［1］。目前低溫治療在臨床上開展廣泛，包括腦卒中、心肺復(fù)蘇后腦保護(hù)、小兒缺氧性腦病以及腦外傷等。鐘紅元等［2］研究顯示亞低溫治療可顯著改善心肺復(fù)蘇后心搏驟?；颊叩纳窠?jīng)功能，且能夠提高患者的生存率。為進(jìn)一步探究低溫治療的臨床效果，本文對心肺復(fù)蘇后昏迷患者采用低溫生理鹽水協(xié)同誘導(dǎo)亞低溫治療，通過腦電圖分析患者腦功能情況，進(jìn)一步明確低溫生理鹽水誘導(dǎo)亞低溫治療對心肺復(fù)蘇后昏迷患者的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年4月至2021年4月九江市第一人民醫(yī)院收治的60例心肺復(fù)蘇后持續(xù)昏迷患者作為研究對象，所有患者在自主循環(huán)功能恢復(fù)0.5 h后進(jìn)行常規(guī)亞低溫治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)評估時使用過影響腦電活動藥物（如鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、抗癲癇藥、麻醉藥等）的患者；(2)并發(fā)影響腦電活動疾病的患者；(3)處于影響腦電活動狀態(tài)（如高熱、低熱等）的患者；(4)開放性頭顱外傷患者；(5)同時參與其他研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男18例，女12例，年齡（48.6±5.3）歲；心臟驟停原因：心源性12例，麻醉或手術(shù)所致10例，復(fù)合外傷所致5例，感染所致3例；停跳時間（3.3±0.6）min，心肺復(fù)蘇時間（4.8±0.9）min。觀察組中男16例，女14例，年齡（48.2±5.1）歲；心臟驟停原因：心源性13例，麻醉或手術(shù)所致9例，復(fù)合外傷所致6例，感染所致2例；停跳時間（3.4±0.6）min。心肺復(fù)蘇時間（4.9±1.1）min。兩組患者性別、年齡、心臟驟停原因、停跳時間以及心肺復(fù)蘇時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

二、方法

心肺復(fù)蘇方法 采用由北京瑞強(qiáng)盛源醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的MCC100型心肺復(fù)蘇治療儀對患者進(jìn)行機(jī)械按壓，根據(jù)患者胸廓前后徑調(diào)整按壓深度。參數(shù)設(shè)置：按壓頻率100次/min，按壓舒張比例1∶1，按壓和正壓通氣比例5∶1，吸氧濃度95%，潮氣量500～600 ml。每次按壓2 min，停頓10 s，按壓持續(xù)時間10～20 min。

亞低溫治療 觀察組于心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)0.5 h內(nèi)，給予患者靜脈注射30～40 ml/kg低溫生理鹽水（4℃）進(jìn)行亞低溫早期誘導(dǎo)［3］。對照組則在相同時間內(nèi)給予同等劑量的常溫生理鹽水進(jìn)行靜脈注射。所有患者于自主循環(huán)功能恢復(fù)0.5 h后開始進(jìn)行亞低溫治療，使用冰毯、冰帽等對患者體表和頭部進(jìn)行降溫，將溫度控制在33℃左右，持續(xù)治療72 h后撤掉冰毯和冰帽。

腦電圖檢查 采用美國Nicolet Voyaguer生產(chǎn)的腦電圖機(jī)進(jìn)行腦電圖檢測，按國際10-20系統(tǒng)放置電極片，記錄30 min。首次腦電圖檢查在心肺復(fù)蘇后的5～7 d進(jìn)行。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者生命體征、腦電圖異常程度、昏迷程度及預(yù)后情況。生命體征包括平均動脈壓、直腸溫度、心率。根據(jù)腦電圖的基本節(jié)律、慢活動頻率、尖波等異常腦波情況，將腦電圖檢查結(jié)果按異常程度分為5級［4］，分別為正常、邊緣狀態(tài)、輕度異常、中度異常和重度異常。根據(jù)腦電圖波形特點(diǎn)，將腦電圖分為6種模式，低電壓/電靜息、癲癇樣放電、暴發(fā)抑制、α/β或紡錘波昏迷、三相波、慢波增多（θ和δ波＞50%腦電活動），分別為非慢波增多類和慢波增多類［5］?；杳猿潭炔捎酶窭垢缁杳栽u分（Glasgow coma scale，GCS）進(jìn)行評估，滿分15分，分值越高，昏迷程度越輕［6］。采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）對患者的預(yù)后進(jìn)行評價，1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者生命體征比較

注入低溫生理鹽水前兩組患者平均動脈壓、直腸溫度、心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；注入后兩組患者上述指標(biāo)差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組組內(nèi)比較，注入后直腸溫度和心率相對于注入前無明顯變化，但平均動脈壓有所升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者低溫生理鹽水注入前后生命體征比較（）

表1 兩組患者低溫生理鹽水注入前后生命體征比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 平均動脈壓(mmHg)t值 P值 直腸溫度(℃) t值 P值 心率(次/min) t值 P值注入前 注入后 注入前 注入后 注入前 注入后觀察組 30 89±13 105±18 3.947 ＜0.05 37.3±1.9 36.9±1.2 0.975 ＞0.05 88±13 85±12 0.929 ＞0.05對照組 30 90±13 105±17 3.839 ＜0.05 37.3±1.8 37.1±1.2 0.506 ＞0.05 87±13 86±12 0.310 ＞0.05 t值 0.012 0.091 0.084 0.645 0.081 0.023 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

二、兩組患者腦電圖異常情況比較

對照組腦電圖中重度異常者較多，觀察組中輕度異常者較多。兩組腦電圖邊緣狀態(tài)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組輕度異常發(fā)生率高于對照組，中度異常和重度異常發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腦電圖異常情況比較［例(%)］

三、兩組患者異常腦電圖模式比較

兩組患者腦電圖癲癇樣放電、暴發(fā)抑制、α、β或紡錘波昏迷以及三相波發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組低電壓/電靜息發(fā)生率低于對照組，慢波增多發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者異常腦電圖模式比較［例(%)］

四、兩組患者注入低溫生理鹽水后昏迷程度比較

兩組注入生理鹽水后30 min、60 min GCS評分均明顯升高（P＜0.05），注入后60 min觀察組患者GCS評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者注入低溫生理鹽水后昏迷程度比較（分，）

表4 兩組患者注入低溫生理鹽水后昏迷程度比較（分，）

組別 例數(shù) 注入前 注入后30 min注入后60 min觀察組 30 6.6±2.8 7.2±2.6 9.1±2.1對照組 30 6.6±2.7 7.1±2.5 7.7±2.0 t值 0.056 0.123 2.712 P值 P＞0.05 P＞0.05 P＜0.05

五、兩組患者預(yù)后比較

治療后28 d觀察所有患者預(yù)后情況，對照組死亡4例，觀察組無一例死亡。4例死亡患者腦電圖均重度異常。觀察組預(yù)后良好27例，預(yù)后不良3例，對照組預(yù)后良好20例，預(yù)后不良10例。預(yù)后不良者腦電圖多呈現(xiàn)低電壓或電靜息狀態(tài)。兩組預(yù)后不良發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（10.0%比33.3%，P＜0.05）。

討 論

雖然兩千多年前古埃及人就已經(jīng)開始用冷敷止痛，但在20世紀(jì)50年代，深低溫才被臨床用于手術(shù)治療中，主要應(yīng)用于心血管手術(shù)中，以保護(hù)腦組織或其他重要器官。但由于深低溫容易引起室顫、凝血功能障礙等不良反應(yīng)，因此在臨床上已經(jīng)很少采用。近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多學(xué)者應(yīng)用低溫治療進(jìn)行動物研究，發(fā)現(xiàn)亞低溫在手術(shù)中能起到保護(hù)腦組織的作用。隨后亞低溫治療在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。目前亞低溫治療是臨床上公認(rèn)保護(hù)心肺復(fù)蘇患者腦組織的重要措施，其主要生理學(xué)基礎(chǔ)在于降低全身代謝水平，抑制體溫調(diào)節(jié)功能，從而降低全身耗氧量。部分學(xué)者將亞低溫運(yùn)用到動脈瘤手術(shù)中，起到短暫阻斷腦血流的作用，從而保護(hù)腦組織。同時亞低溫也被推薦用于室顫心跳驟停復(fù)蘇后的腦組織保護(hù)措施。目前研究認(rèn)為，在出現(xiàn)心跳驟停后應(yīng)盡早進(jìn)行低溫治療［7］。通過動物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，越早進(jìn)行低溫治療，效果越佳［8］。

有研究發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇早期經(jīng)外周快速輸注4℃低溫生理鹽水能加速體溫下降的速度，促進(jìn)低溫治療效果［9］。陶冉等［1］研究亞低溫對大鼠心肺腦的復(fù)蘇效果，結(jié)果顯示低溫療法能有效改善神經(jīng)功能和存活率，是腦復(fù)蘇治療中極其重要的保護(hù)措施。但也有研究顯示，為了維持全身亞低溫狀態(tài)，一般需要應(yīng)用大劑量的鎮(zhèn)靜藥物，長時間的機(jī)械通氣，因此亞低溫持續(xù)時間越長，患者越容易發(fā)生感染、凝血功能障礙、膿毒癥、高血糖等并發(fā)癥［10］。在Zhao等［11］研究中提到，超過24 h的亞低溫治療，大鼠并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。目前認(rèn)為，通過外周靜脈給予大量低溫液體進(jìn)行注射，能使腦局部快速低溫，并對全身溫度影響較小。直接向機(jī)體深部灌注低溫液體能更有效的降低核心溫度。在Blumenberg［12］研究中，對志愿者進(jìn)行4℃和20℃生理鹽水深部靜脈注射，并測量核心體溫（鼓膜溫度）和四肢體溫，結(jié)果顯示，灌注4℃生理鹽水的志愿者鼓膜溫度相對更低，而四肢體溫相對更高。分析原因，4℃生理鹽水本身溫度較低，是造成核心體溫有差異的最主要原因；而另一個原因在于灌注低溫生理鹽水導(dǎo)致血管收縮，限制了機(jī)體核心與外周的溫度傳導(dǎo)，使低溫液體更多分布于機(jī)體核心，而非全身。因此，灌注低溫生理鹽水能有效安全地降低核心體溫，而對全身體溫影響較小。而在Balc?等［13］的研究中通過對外科手術(shù)患者前壁靜脈輸注5%低溫白蛋白（1～6℃）時發(fā)現(xiàn)，低溫液體分布體積小于機(jī)體總體積的三分之一，也表明了低溫液體對全身溫度影響小。為進(jìn)一步分析低溫生理鹽水對心肺復(fù)蘇患者低溫治療的誘導(dǎo)效果，本研究對心肺復(fù)蘇后昏迷患者進(jìn)行低溫生理鹽水誘導(dǎo)亞低溫治療，結(jié)果顯示兩組患者生命體征在注入生理鹽水前后生命體征無差異（P＞0.05）。表明輸入低溫生理鹽水具有較高安全性，平均動脈壓升高有助于提高全身的灌注量，利于患者的恢復(fù)。而體溫并無出現(xiàn)差異是由于局部注入低溫生理鹽水對局部溫度造成影響，但對直腸溫度并未造成太大影響，一定程度上體現(xiàn)了低溫注射生理鹽水的安全性。

腦電圖檢查在心肺復(fù)蘇早期對患者的預(yù)后判斷具有一定作用，當(dāng)頻率較快、波幅較高時表明腦電活躍，患者預(yù)后較好；若頻率較慢、波幅較低，表明腦電活躍度較差，患者一般預(yù)后較差。低電壓或電靜息狀態(tài)均提示患者預(yù)后不良。本研究觀察組中，腦電圖重度異?；颊呙黠@少于對照組，多數(shù)為輕度異常，提示觀察組患者腦電活動活躍性明顯優(yōu)于對照組，患者預(yù)后較好。在觀察異常腦電圖模式時發(fā)現(xiàn)，對照組低電壓和電靜息狀態(tài)比例明顯高于觀察組，提示預(yù)后不良。觀察組患者注入低溫生理鹽水誘導(dǎo)亞低溫能減輕腦電圖的異常程度，其機(jī)制可能是由于應(yīng)用低溫生理鹽水聯(lián)合誘導(dǎo)亞低溫技術(shù)可降低細(xì)胞的代謝和腦細(xì)胞的耗氧量，減輕腦水腫，減少自由基的損傷，抑制腦細(xì)胞的凋亡［14］。短時間內(nèi)即可保護(hù)受損的腦細(xì)胞，達(dá)到改善腦電圖的效果［15］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組4例死亡患者腦電圖均重度異常，腦電圖呈暴發(fā)抑制，其中1例呈電靜息狀態(tài)；而預(yù)后不良者多呈現(xiàn)低電壓或電靜息狀態(tài)，預(yù)后良好的患者多為輕度異常，以慢波增多最為常見。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組注入低溫生理鹽水后30 min、60 min GCS評分均明顯升高（P＞0.05），注入后60 min觀察組患者GCS評分明顯高于對照組（P＜0.05）。即觀察組在注入低溫生理鹽水后患者昏迷程度明顯改善。在患者的預(yù)后方面結(jié)果顯示，對照組死亡4例，觀察組無一例死亡。觀察組預(yù)后良好27例，預(yù)后不良3例，對照組預(yù)后良好20例，預(yù)后不良10例，預(yù)后不良發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明低溫生理鹽水協(xié)同誘導(dǎo)亞低溫能改善患者預(yù)后，降低死亡率。