李靜

松滋市婦幼保健院婦女康復科 湖北省松滋市 434299

產(chǎn)后壓力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence,PSUI）是產(chǎn)后常見并發(fā)癥之一，當腹壓大于最大尿道壓，無逼尿肌收縮的狀態(tài)之下，出現(xiàn)不隨意的漏尿，嚴重影響產(chǎn)婦的身心健康和生活質(zhì)量。中國成年女性壓力性尿失禁的患病率高達18.9%，50～59歲年齡段患病率最高，達28%［1］。近年來關(guān)于治療女性壓力性尿失禁的研究逐年增加，對其認識程度不斷加深，盆底肌訓練是目前公認的治療方法。既往研究表明，盆底肌訓練和生物反饋電刺激都能有效改善癥狀，而生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓練治療更加高效、便捷［2］。本研究進一步探討生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓練在PSUI治療中的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇松滋市婦幼保健院2020年5月至2021年5月收治的350例PSUI患者為研究對象，均為初產(chǎn)婦，身體健康，自然足月分娩單胎嬰兒，年齡18～35歲，孕周36～42周，嬰兒體質(zhì)量3 000～3 600g。所有患者符合《女性產(chǎn)后壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》的診斷標準［1］，依據(jù)臨床癥狀主觀分度分為輕度、中度和重度，輕度表現(xiàn)為在咳嗽、打噴嚏和大笑時發(fā)生尿失禁，不需要使用尿墊；中度表現(xiàn)為在突然運動、快速行走及跳躍時發(fā)生尿失禁，需要使用尿墊；重度表現(xiàn)為輕微活動或者平臥體位改變時發(fā)生尿失禁。有盆腔手術(shù)、腎病和泌尿系統(tǒng)感染、尿失禁等病史者、新生兒體質(zhì)量＞4 000 g者、重度壓力性尿失禁患者、＞38歲的高齡產(chǎn)婦、雙胎或多胎妊娠史不在本研究內(nèi)。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。按照隨機抽樣的方法將其分為觀察組和對照組。每組175例。對照組：年齡（25.4±7.8）歲，輕度105例，中度70例，病史（1.6±0.1）個月，孕周（37.0±2.1）周。對照組：年齡（26.4±6.7）歲，輕度99例，中度76例，病史（1.3±0.2）個月，孕周（38.0±1.6）周。兩組患者年齡、孕周、尿失禁程度等基礎資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法

對照組進行盆底肌訓練治療，在出院時對患者進行常規(guī)宣教和指導，指導患者進行Kegel訓練，保持臥姿并配合進行收肛活動，每組堅持10個3秒鐘的收縮和放松，重復10次為1組，每次堅持2組，3次/d，連續(xù)訓練8～12周。觀察組在對照組的基礎上，利用生物反饋盆底電刺激治療儀（PHENIXUSB4，法國）進行盆底康復訓練，及時檢測產(chǎn)婦I和II類纖維的肌力、耐力、疲勞度以獲取盆底肌恢復情況。治療前陰道局部用藥，以減輕治療初期的不適感。電刺激主要采用三個參數(shù)，其基礎數(shù)據(jù)如下：脈沖頻率為50 Hz，脈寬為250 μs；脈沖頻率8～32 Hz，脈寬330～730μs；脈沖頻率20～80 Hz，脈寬20～330μs。通常以頻率50 Hz、脈寬250 μs的電刺激率先開始，需考慮患者的身體素質(zhì)和承受能力，當患者感覺肌肉強力收縮但不疼痛時便可以適當調(diào)整強度，達到喚醒產(chǎn)婦本體感覺的效果。然后依次予以頻率8～32 Hz、脈寬330～730 μs和頻率20～80 Hz、脈寬20～330 μs的電刺激，分別用以促進I類肌纖維、II類肌纖維及腹部和會陰收縮，連接神經(jīng)元。最后選擇用I類和II類肌纖維生物反饋訓練模塊加強訓練。即在醫(yī)生指導下患者取平臥位，將肌電位探頭放進患者陰道內(nèi)直至探頭頸末端，用于輸出電刺激，3個腹部表面電極記錄肌肉收縮信號，醫(yī)師可以根據(jù)顯示器上的波形進行針對性的指導。平均30 min/次，2次/周，共計治療10～15次，5～8周結(jié)束。

三、療效評定及觀察指標

(1)療效判定［3］：采用主觀評價及國際尿控協(xié)會1 h尿墊試驗評價療效，分為3個等級。治愈：自覺尿失禁癥狀消失，運動、咳嗽或大笑時無溢尿，尿墊試驗＜1g；好轉(zhuǎn)：溢尿癥狀改善或自覺癥狀減輕，尿墊試驗尿量減輕；無效：治療前后無變化甚至加重。總有效率＝（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%；(2)盆底肌力評價：觀察患者治療后的盆底肌力，按國際通用的會陰肌力測試法，盆底肌力分為0～5級，共6個級別，應用法國神經(jīng)肌肉刺激治療儀（PHENIX，法國VIVALNS公司）對盆底肌進行肌力檢測，以患者Ⅰ類纖維肌力為評判標準?；颊呤湛s盆底肌肉Ⅰ類肌纖維，按照持續(xù)程度劃分，持續(xù)0 秒肌力為0級，持續(xù)5秒肌力為5級，分別測量和記錄患者出院前后的盆底肌力等級，等級越高，代表盆底肌恢復得越好。(3)觀察并比較兩組治療前后各指標情況，主要分析盆底肌肉肌電值、尿失禁（urinary incontinence,UI）次數(shù)和24 h尿墊試驗，盆底肌電值用于反應盆底肌的功能狀態(tài)及神經(jīng)支配情況，24 h尿墊試驗反映患者在特定時間內(nèi)尿液滲出的含量。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組患者臨床療效比較

表1 兩組患者治療后臨床療效比較［例(%)］

二、兩組患者治療前后盆底肌力比較

表2 兩組患者治療前后盆底肌力比較［例(%)］

三、兩組患者治療前后盆底肌肌電值、UI次數(shù)及24 h尿墊試驗比較

治療前，兩組患者盆底肌肌電值、UI次數(shù)及24 h尿墊試驗尿液滲出量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者盆底肌肌電值升高，UI次數(shù)及24 h尿墊試驗尿液滲出量減少，觀察組盆底肌肌電值升高更明顯，UI次數(shù)及24 h尿墊試驗尿液滲出量減少更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后盆底肌肌電值、UⅠ次數(shù)及24 h尿墊試驗比較（）

表3 兩組患者治療前后盆底肌肌電值、UⅠ次數(shù)及24 h尿墊試驗比較（）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 盆底肌肉肌電值(μV) UI次數(shù)(次/d) 24h尿墊試驗（g）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 175 16.5±4.7 57.1±16.2ab 2.5±0.7 0.8±0.3ab 15.9±8.9 3.6±0.5ab對照組 175 15.9±4.8 18.6±7.52a 2.2±0.5 1.2±0.5a 15.5±8.5 8.4±1.1a

討 論

由于分娩時間過長，母體盆底韌帶和肌肉過度擴張，盆底組織的韌帶或結(jié)締組織受損，陰道收縮功能發(fā)生改變，從而導致生殖器官脫垂，誘發(fā)PSUI。如果盆底肌受損以后不及時治療，尿失禁現(xiàn)象會隨著時間推移而越來越嚴重。隨著醫(yī)療技術(shù)水平和居民可支配收入的提高，治療方式和治療效果在不斷改進，人們健康理念也在不斷提高。盆底肌訓練是一種非手術(shù)治療方式，醫(yī)護人員通過指導患者進行縮緊肛門動作并不斷反復訓練，以減輕排尿緊迫感和不適感，有利于促進盆底肌肉收縮功能的恢復，緩解尿失禁癥狀，聯(lián)合生物反饋電刺激效果更好［4］。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組均無不良反應，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），提示兩種治療方法安全性高，盆底肌訓練聯(lián)合生物反饋電刺激較單一康復訓練治療效果更佳。從PSUI的發(fā)病機制分析其原因，女性的控尿能力的決定因素主要是盆底肌肉強度。因此，康復治療的首要任務便是恢復盆底肌肉功能，同時提高尿道閉合壓和增加膀胱逼尿肌的穩(wěn)定性。生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓練通過有效運動改善盆底神經(jīng)功能，增強肌肉的收縮力和張力，促進盆底肌功能恢復，從而為尿道提供有力的支撐，增強對尿道的控制能力，避免大笑或者咳嗽時尿液流出。從儀器的作用機制分析，儀器作用時產(chǎn)生和傳遞的不同電流可以刺激陰部神經(jīng)的傳出纖維，并通過神經(jīng)元的連接強化對逼尿肌的抑制效果，防止其收縮過程中影響正常排尿，從而抑制尿失禁狀況，提高滿意程度［5］。該治療效果在本研究中進一步得到印證。分析兩組患者治療后的盆底肌力和各項指標的結(jié)果，提示觀察組患者治療后其盆底肌力優(yōu)于對照組，盆底肌電刺激可顯著改善患者的各種不適癥狀，聯(lián)合治療對于預防產(chǎn)后遠期陰道松弛、陰道斷端垂落等具有積極作用，患者治療后尿液滲出情況明顯減少。同時，生物反饋治療儀可以精確測量盆底肌的盆底肌力、耐力、收縮力和反應速度等，有利于醫(yī)護人員根據(jù)測量信息及時掌握患者病情恢復狀況，并根據(jù)實際情況調(diào)整訓練計劃，既保證治療效果，又可降低疾病復發(fā)率。除了正確的治療方式，患者接受治療的程度和堅持鍛煉的時長都是影響治療效果的重要因素。本研究中聯(lián)合治療無效的案例便是因患者依從性差所導致，這同以往的研究結(jié)果相符合［6-10］。但需強調(diào)的是，康復治療過程中需考慮患者的病程、治療時長、身體素質(zhì)、醫(yī)療消費水平等各方面情況，針對患者制定個性化方案，如出現(xiàn)病情復發(fā)或產(chǎn)生其他不良反應，則需及時停止鍛煉或者借助藥物治療促進身體恢復。

綜上所述，生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓練治療PSUI有利于促進產(chǎn)后盆底肌康復，改善尿失禁癥狀。除此之外，有研究表明生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓練治療還能夠用于治療兒童排尿功能障礙［11］，具有廣泛的應用前景。