唐魁 郁露

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心電圖室 安徽省蚌埠市 233000

寬QRS波心動過速（wide complex tachycardia，WCT）是臨床常見的心律失常，是指QRS波時間≥0.12 s、心動頻率＞100次/min的心動過速，以室性心動過速、室上性心動過速為主［1］。前者多伴有其他器質(zhì)性心臟疾病，少數(shù)為特發(fā)性心臟疾病，后者以束支傳導阻滯、預激綜合征、房室折返性室上性心動過速等病理表現(xiàn)為主［2］。對不同類型心動過速，臨床治療不同，預后不同。因此，準確鑒別不同類型的心動過速，對臨床治療、預后評估有重要意義。體表心電圖是臨床鑒別WCT的主要方法，當前根據(jù)心電圖具體信息判斷WCT方法較多，如室速積分法、Burgada四步法等，但操作過于繁瑣及復雜，不宜用于臨床緊急救治。心電軸是心電圖學術(shù)語，是指心臟除極所呈現(xiàn)的心電圖方向，心臟的位置、心室重量及束支功能狀態(tài)均會影響心電圖具體狀態(tài)。本研究分析QRS波額面電軸偏轉(zhuǎn)對WCT的診斷意義，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2016年1月至2020年12月收治的200例WCT患者，均經(jīng)心臟電生理檢查并確診。其中男108例，女92例；年齡18～70歲；疾病類型：冠心病80例，心房顫動55例，擴張型心肌病27例，肥厚性心肌病20例，心動過速型心肌病12例，房間隔缺損6例。排除標準：(1)伴腦、肝、腎等其他臟器疾病者；(2)伴持續(xù)性心房顫動患者或檢查時心房顫動發(fā)作者；(3)既往有心臟手術(shù)史者；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)伴起搏器介導性心動過速者；(6)旁路前傳導致的WCT者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。

二、方法

所有患者采用美國GE12導聯(lián)心電圖機進行體表心電圖檢查，紙速25 mm/s，標準電壓為10 mm/mV?；颊弑３职察o狀態(tài)，平臥位，由專業(yè)心電圖室醫(yī)師將電極片安裝在正確位置，打開心電圖機，記錄患者心動過速自行發(fā)作時、發(fā)作結(jié)束靜息時的心電圖信息。采用查表法測定額面心電軸，記錄I、Ⅲ導聯(lián)QRS波群振幅，并計算兩者總和，直接求得心電軸。正常：-30°～+90°，右偏轉(zhuǎn)：+90°～+180°，左偏轉(zhuǎn)：-30°～-90°，無人區(qū)電軸：-90°～±180°。

三、觀察指標

比較心電軸偏轉(zhuǎn)情況對室性心動過速、室上性心動過速的診斷價值，以心腔內(nèi)電生理檢查結(jié)果作為金標準，分析診斷敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

200例WCT患者心腔內(nèi)電生理檢查，室性心動過速148例（74.0%），室上性心動過速52例（26.0%）。繪制ROC工作曲線，當電軸偏轉(zhuǎn)角越大，診斷室性心動過速的特異性越高，但敏感性降低，設(shè)定截點電軸偏轉(zhuǎn)＞130°、心電軸偏轉(zhuǎn)＞68°時，兩者特異性、敏感性均較好。電軸無人區(qū)、電軸偏轉(zhuǎn)＞130°、心電軸偏轉(zhuǎn)＞68°診斷室性心動過速的特異性、陽性預測值均高于心電軸右偏、心電軸左偏，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中電軸偏轉(zhuǎn)＞68°診斷室性心動過速的敏感性最高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 心電軸偏轉(zhuǎn)對200例WCT患者不同類型的診斷檢出情況（例）

表2 不同額面電軸偏轉(zhuǎn)情況對室性心動過速的診斷價值比較（%）

討 論

一般WCT按照起源部位分為室性心動過速，室上性心動過速，前者占80%左右［3］。本研究200例WCT患者心腔內(nèi)電生理檢查，室性心動過速148例，室上性心動過速52例。由于WCT類型不同，臨床治療也不同。故需要臨床準確鑒別WCT，并予以合理、準確的治療方法。心電圖是臨床診斷心臟器質(zhì)性疾病的主要方法，通常正常的心肌細胞動作電位與心電圖大致對應，心電圖QRS波是0期除極與1期復極時間的總值，QRS波寬度是除極細胞最早出現(xiàn)時間與復極細胞最晚出現(xiàn)的時間差［4］。一般QRS波寬在0.06～0.10 s，反映了心室傳導的興奮時間［5］。

室上性心動過速是指希氏束以上的激動下傳，通常QRS波寬大畸形以起初最為顯著，但延伸至后半部分，QRS波逐漸恢復正常。室性心動過速是因低位傳導所致，或因縫隙連接完成，初始單位內(nèi)激動、可興奮性心肌細胞數(shù)量減少，心電圖上顯示QRS波初始粗鈍，心肌傳導時間有所延長，并達到最大電位梯度差值。隨著差值波動，心室肌變化幅度差值也逐漸降低，此時QRS波形末端也逐漸平緩，至后半部恢復平坦，時間延長［6］。本研究結(jié)果顯示心電軸無人區(qū)、電軸偏轉(zhuǎn)＞130°、心電軸偏轉(zhuǎn)＞68°診斷室性心動過速的特異度、陽性預測值均高于心電軸右偏、心電軸左偏（P＜0.05）。其余敏感性、準確性、陰性預測值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)電軸不同偏轉(zhuǎn)，臨床診斷價值也不同，但對WCT的鑒別診斷的敏感性均處于較低水平。徐小勇等［7］研究發(fā)現(xiàn)室性心動過速占WCT的79.03%，與本研究結(jié)果一致，且電軸偏轉(zhuǎn)＞130°的特異性、心電軸無人區(qū)特異性均為100.00%，但其敏感性均僅為12.24%，而心電軸偏轉(zhuǎn)＞68°特異度為91.43%，敏感性為53.06%，對WCT的鑒別診斷較為理想。吳清等［8］研究心電軸無人區(qū)、電軸偏轉(zhuǎn)＞130°對WCT的診斷特異性均達到100.00%，但敏感性僅為21.43%；心電軸偏轉(zhuǎn)＞68°特異度為88.89%，敏感性為54.29%。結(jié)合多項研究不同心電軸偏轉(zhuǎn)對WCT的診斷價值，心電軸偏轉(zhuǎn)＞68°對WCT的診斷較為理想。心電軸處于無人區(qū)時，其位置主要在左上象限，心室除極平均向量從左下至右上。一般右心室心肌質(zhì)量低于左心室，胸腔內(nèi)心臟指向左下，當出現(xiàn)心動過速及傳導異常后，心電軸無法進入該區(qū)域。雖然心電軸處于無人區(qū)對WCT診斷特異性較高，但其敏感性較低，僅對起源于左心室的室性心動過速有重要意義。電軸偏轉(zhuǎn)角度越高，敏感性越高，但其特異性越低，例如電軸偏轉(zhuǎn)＞130°，但僅存在左偏、右偏時，其特異性及敏感性均較低。故臨床診斷WCT時，可根據(jù)電軸偏轉(zhuǎn)＞130°、電軸偏轉(zhuǎn)＞68°及無人區(qū)時，對WCT進行診斷。但在臨床實踐過程中，心電圖所獲得的額面心電軸數(shù)與實際計算值存在一定差異，同一患者同一節(jié)律下心電圖電軸也存在差異，使臨床結(jié)果可能存在一定偏頗。另外本研究樣本量少，心電圖診斷存在一定灰色區(qū)，臨床實踐中需要結(jié)合患者臨床資料綜合判斷，必要時結(jié)合食道或腔內(nèi)電生理檢查，以此提高WCT的診斷價值。