嚴夢祺，黃雨晴，馮穎青

( 廣東省心血管病研究所，廣東省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州 510080)

高血壓和精神疾病中的焦慮抑郁障礙都是常見的慢性疾病，且患病群體龐大，有研究顯示其在中國35～49歲中青年人中整體患病率達26.2%[1]。另一方面，焦慮障礙、抑郁障礙已成為一種常見的、初發(fā)于青少年時期的精神疾病[2]，且高血壓與焦慮抑郁障礙共病的人數(shù)也不斷增加。臨床工作中，接診醫(yī)師通常對高血壓患者合并的精神疾病關注不足，降低了患者血壓的控制率和生活質量。故研究焦慮抑郁與血壓的關系，將有助于臨床醫(yī)師對其進行早期干預，提升患者的身心健康。

1 焦慮抑郁的定義與診斷量表

1.1 焦慮障礙和抑郁障礙的定義

抑郁障礙是以顯著和持久的抑郁癥狀群為主要臨床特征的一類心境障礙，核心癥狀是與處境不相稱的心境低落和興趣喪失。在焦慮障礙中，廣泛性焦慮障礙(general anxiety disorder，GAD)最常見，GAD常表現(xiàn)為不明原因的緊張不安，并伴自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。與此同時，焦慮和抑郁密切相關，GAD與抑郁的共病率達66%，且抑郁障礙的主要精神癥狀包括焦慮[3]，故在研究中通常需要同時評估患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，將兩者加以區(qū)分。

1.2 診斷量表

對焦慮障礙和抑郁障礙的診斷，通常是由精神衛(wèi)生科醫(yī)師根據(jù)專業(yè)的診斷標準對患者進行訪談后判定，但對于非精神科的醫(yī)師而言，焦慮抑郁的診斷主要依靠簡單且有效的篩查量表。量表又分為自評量表和他評量表，他評量表是由受訓合格的專業(yè)人員施測的量表，自評量表則由患者填寫。常見的他評量表包括漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)；常見的自評量表包括自評抑郁量表(self-rating depression scale，SDS)、自評焦慮量表(self-rating anxiety scale，SAS)、廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder，GAD-7)、患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire，PHQ)等。常見量表如HAMA、PHQ、GAD-7等信度和效度都較高，內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性較好(Cronbach系數(shù)>0.8)，可作為篩查工具對研究對象進行焦慮抑郁狀態(tài)的評估[4]。與此同時，自評量表一般只能作為篩查工具，不能據(jù)此直接做出精神科診斷[5]，研究者應根據(jù)調(diào)查的目的和人群的不同選擇合適的量表。

2 高血壓合并焦慮抑郁的流行病學特征

2.1 高血壓患者合并焦慮抑郁的比例增高

以高血壓患者為研究對象時，Li等[6]一項涵蓋41項研究的薈萃分析顯示，高血壓患者中抑郁的總患病率為26.8%(95%CI21.7%～32.3%)，其中中國地區(qū)為28.5%(95%CI22.2%～35.3%)，均高于普通人群抑郁的患病水平。Rantanen等[7]研究表明，已知患有高血壓的患者抑郁障礙發(fā)病率高，而已患有高血壓但不知曉的患者，其抑郁障礙的發(fā)病率與正常人相比差異無統(tǒng)計學意義，這表明高血壓患者出現(xiàn)焦慮抑郁障礙的原因可能與患者對疾病的過分緊張有關。

2.2 焦慮抑郁患者合并高血壓情況

盡管已有多項研究表明焦慮抑郁是高血壓的危險因素，但仍有一些研究認為兩者無關。當以焦慮抑郁為主要研究對象時，中國一項針對2 770例精神疾病患者的研究表明，抑郁障礙合并高血壓的比例為24.7%，焦慮障礙為29.0%，高于高血壓的年標化患病率11.26%[8]。而歐洲一項多中心橫斷面調(diào)查結果指出，與全球高血壓總患病率約30%相比，歐洲嚴重抑郁障礙患者合并高血壓的比例反而有所下降，約為18.9%[9]。

上述研究出現(xiàn)差異的原因可能有：(1)發(fā)展中國家與發(fā)達國家之間有差異，經(jīng)濟水平高的國家對焦慮、抑郁患者進行了更積極的干預，減少了其合并軀體疾病的比例[9]；(2)由于GAD與抑郁的共病比例高，若研究中只評價焦慮抑郁其中一項，則研究者容易在調(diào)查中把GAD對高血壓的影響與抑郁障礙的影響混淆[10]；(3)各個研究者評定焦慮抑郁的診斷標準不同，故研究之間缺乏可比性，未來需要更多的多中心前瞻性研究來分析兩者的關系。

3 高血壓與焦慮抑郁相互影響的基因、生理和環(huán)境機制

3.1 基因生物學機制

高血壓和焦慮抑郁都是可遺傳的異質性疾病，它們的發(fā)病由遺傳和環(huán)境因素共同引起。全基因組關聯(lián)研究的薈萃分析顯示，與情緒障礙(含焦慮抑郁)有關的心臟代謝疾病風險基因包括：促腎上腺皮質激素釋放激素信號傳導基因BDNF、CREB1、GNAS、POMC；腺苷酸活化蛋白激酶(adenosine 5′-monophosphate-activated protein kinase，AMPK)信號中的ADRA2A、ADRB1、CREB1、GNAS、LEP；參與環(huán)磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)介導的G蛋白偶聯(lián)的受體信號轉導的ADRA2A、ADRB1、CREB1、GNAS、HTR1A；血清素和多巴胺受體信號轉導中的GNAS、HTR1A、SLC18A1、PPP1R1B；參與瘦素信號傳導的GNAS、LEP、POMC；以及晝夜節(jié)律信號的CRY2、CREB，這些基因在上述生物學途徑中被過度表達[11]。

3.2 下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進

有研究發(fā)現(xiàn)，伴睡眠障礙的焦慮抑郁患者，易失去正常的皮質醇分泌節(jié)律，使血漿皮質醇水平呈高分泌狀態(tài)，進而導致血壓晝夜節(jié)律性改變，即由正常的杓型變成非杓型[12]。Huang等[13]研究表明，在下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)上，促腎上腺皮質激素釋放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)通過激活CRH受體，并在去甲腎上腺素轉運蛋白(norepinephrine transporter，NET)啟動子中使組蛋白乙酰化，以濃度和時間依賴性的方式上調(diào)NET的表達和功能，這種CRH誘導的NET表達和功能調(diào)節(jié)可能在與壓力相關的抑郁和焦慮的發(fā)生中起作用。

3.3 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活

有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓伴焦慮抑郁障礙患者血液循環(huán)中的血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)及醛固酮(aldosterone，ADS)升高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)可作為抗焦慮抑郁障礙的新靶標[14]。Park等[15]試驗發(fā)現(xiàn)，AngⅡ可通過激活小鼠體內(nèi)海馬中的小膠質細胞和HPA來誘導抑郁樣行為，同時，血管緊張素Ⅱ的1型受體介導了腦氧化應激反應和炎癥，這可能是慢性高血壓狀態(tài)下產(chǎn)生抑郁癥狀的機制之一[16]。

3.4 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)

在焦慮障礙人群中，焦慮可以使副交感神經(jīng)處于相對抑制而交感神經(jīng)相對激活的狀態(tài)，促進高血壓的形成。其機制可能包括：(1)焦慮抑郁可使壓力反射的閾值降低，通過反射弧分別使血管緊張性增加[17]；(2)交感神經(jīng)過度活動增強了腎臟的鹽敏感性，抑制了其對噻嗪類敏感的Na-Cl共轉運蛋白的生長，從而增加了遠端腎小管鈉保留，導致水鈉潴留形成高血壓[18]；(3)交感神經(jīng)興奮性增加會促進兒茶酚胺類激素(如去甲腎上腺素)的釋放，引起小動脈痙攣收縮、心率增快和血壓上升[19]。

3.5 氧化應激反應

焦慮引起高血壓可能與氧化應激相關，且氧化應激是焦慮抑郁障礙的發(fā)病機制之一。Kolesnikova等[20]研究表明，應激反應性高血壓大鼠模型再現(xiàn)了應激反應(焦慮和抵抗)的階段，大鼠血液的總抗氧化物活性在焦慮階段增加，隨后在抵抗階段降低，證明氧化反應參與了高血壓合并焦慮的過程。

3.6 焦慮抑郁增加不良生活方式

合并焦慮抑郁障礙的高血壓患者通常有更多的不良生活方式，不利于血壓的控制。澳洲一項針對中年高血壓女性的調(diào)查顯示，焦慮抑郁障礙減少了高血壓患者的健康行為，患者更容易酗酒及缺乏運動。因此醫(yī)師在治療這類患者時，應向其強調(diào)健康行為的重要性[21]。

4 治 療

4.1 藥物治療

4.1.2 抗高血壓藥物 常用的降血壓藥物主要有：血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、鈣拮抗劑、利尿劑及β受體阻滯劑。同時，研究表明ACEI在幾種抑郁障礙動物模型中具有積極效應，該效應與ACEI作用于抑郁障礙的炎癥途徑有關[23]。Boal等[24]對14.4萬病例的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，不同類別抗高血壓藥物對情緒障礙會產(chǎn)生不同的影響，其中接受ACEI或ARB治療的患者發(fā)生情緒障礙的風險最低，與該組相比，接受β受體阻滯劑治療的患者和鈣拮抗劑顯示較高的風險(P<0.05)，而不使用降壓藥的患者和使用噻嗪類藥物風險更高(P<0.05)，利尿劑(P=0.32)則無顯著差異。

4.2 心理和行為干預治療

除了藥物治療之外，高血壓合并焦慮抑郁的患者也要進行心理行為的干預治療，包括運動、冥想、認知行為療法、心理輔導等。與此同時，接診醫(yī)師在對這類軀體疾病合并精神障礙的患者進行初級診療時，應協(xié)助其獲取更多的社會支持，以提高患者的藥物依從性[25]。

5 小 結

隨著生活節(jié)奏的加快和社會壓力的增大，高血壓合并精神障礙的患者也在增多。雖然現(xiàn)階段的證據(jù)尚不能說明焦慮抑郁是高血壓的危險因素，但一項涉及全球21個國家的前瞻性研究顯示，高血壓和抑郁同為復合心血管事件終點的危險因素，兩者貢獻度分別為22.3%和1.0%[26]，故對高血壓伴焦慮抑郁的患者進行風險干預有必要且重要。同時，臨床醫(yī)師應早期對患者進行藥物和心理行為上的干預，改善患者的生活質量和降低心腦血管疾病的發(fā)病風險。