張苗苗，白紀(jì)剛，張東，雷建軍，耿智敏，馮愛(ài)芳，董芳芳，史愛(ài)華，呂毅，嚴(yán)小鵬

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a. 肝膽外科；b. 精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心，陜西 西安 710061

引言

胃腸道吻合重建是普通外科常見(jiàn)手術(shù)操作，傳統(tǒng)手工縫線吻合因操作費(fèi)時(shí)、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，目前已被機(jī)械釘式吻合所替代。機(jī)械釘式吻合操作簡(jiǎn)單、吻合效果可靠，在開(kāi)腹及腔鏡手術(shù)下均可使用，其缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴，尤其是在胰十二指腸切除消化道吻合重建中因吻合部位較多，需使用多個(gè)機(jī)械釘式吻合器，極大增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。Braun吻合作為胰十二指腸切除術(shù)中消化道重建的一個(gè)手術(shù)操作，是在輸出袢腸管和輸入袢腸管之間建側(cè)側(cè)吻合，以利于膽汁、胰液順利進(jìn)入輸出袢腸管，降低膽汁反流性胃炎的發(fā)生率[1]，有研究認(rèn)為Braun吻合還可降低術(shù)后C級(jí)胃排空延遲的發(fā)生[2]。Braun吻合要求的吻合口徑不大，手工縫線吻合時(shí)間較長(zhǎng)，而使用直線切割閉合器將增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

磁吻合是基于磁壓榨技術(shù)（Magnetic Compression Technique，MCT）原理的新型吻合重建技術(shù)，是磁外科重要的臨床應(yīng)用技術(shù)[3]。磁吻合可用于管腔狀器官吻合重建，如食管吻合[4]、胃食管吻合[5]、胃腸道吻合[6-9]、膽腸吻合[10]、輸尿管膀胱吻合[11-12]、血管吻合[13-14]、直腸陰道瘺閉合修補(bǔ)[15-16]。磁吻合技術(shù)還可用于氣管食管瘺動(dòng)物模型制備[17-18]及治療性的消化道造瘺如結(jié)腸造瘺[19]、胃造瘺[20]等。本文首次提出將磁吻合技術(shù)用于胰十二指腸切除術(shù)中Braun吻合重建的構(gòu)想，成功設(shè)計(jì)加工了用于人胰十二指腸切除術(shù)中Braun吻合的子磁環(huán)（Daughter Magnetic Ring，DMR）和母磁環(huán)（Parent Magnetic Ring，PMR），并在臨床上開(kāi)展2例，現(xiàn)介紹如下。

1 設(shè)計(jì)思路

1.1 Braun磁吻合環(huán)基本結(jié)構(gòu)

胰十二指腸切除術(shù)中Braun吻合的目的主要是為了預(yù)防術(shù)后患者出現(xiàn)堿性反流性胃炎，吻合口主要是為了讓膽汁和胰液能夠更加順利地進(jìn)入輸出袢腸管，因此Braun吻合口一般不要求有較大的吻合口徑，本課題組的Braun吻合口大小一般約1.5 cm?；谝陨吓R床需求，本研究中用于Braun吻合的磁環(huán)包括DMR和PMR兩部分。DMR為圓環(huán)形，外徑16 mm，內(nèi)徑6 mm，厚6 mm，質(zhì)量7.64 g，表面磁感應(yīng)強(qiáng)度3700 GS（10000 GS=1 T）。PMR為橢圓環(huán)形，長(zhǎng)軸20 mm，短軸16 mm，中央孔直徑6 mm，厚6 mm，質(zhì)量9.88 g，表面磁感應(yīng)強(qiáng)度3400 GS。DMR、PMR均以N52燒結(jié)釹鐵硼為原材料委托陜西金山電氣集團(tuán)有限公司加工，磁體環(huán)表面采用氮化鈦鍍層。加工而成Braun磁吻合的設(shè)計(jì)有兩種：① Ⅰ型磁吻合環(huán)的DMR中央孔內(nèi)固定有中央管，中央管外徑稍小于PMR的中央孔，以方便中央管能夠插入到PMR的中央孔；② Ⅱ型磁吻合環(huán)與I型磁吻合環(huán)的區(qū)別在于DMR無(wú)中央管，其余結(jié)構(gòu)及尺寸與I型磁吻合環(huán)相同。Braun磁吻合環(huán)實(shí)物如圖1所示。

圖1 用于Braun吻合的DMR、PMR實(shí)物圖

1.2 Braun磁吻合環(huán)磁力學(xué)性能

利用電子萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)（型號(hào)：UTM6202，深圳三思縱橫科技股份有限公司）對(duì)Braun磁吻合環(huán)的磁力-位移關(guān)系進(jìn)行了測(cè)試，結(jié)果顯示，DMR、PMR在零間距時(shí)可獲得44.60 N的最大吸力，隨著DMR、PMR間距的增加，DMR、PMR間磁力顯著下降。圖2所示為DMR、PMR磁力學(xué)測(cè)試過(guò)程及磁力-位移曲線。

圖2 用于Braun吻合的DMR、PMR磁力-位移曲線測(cè)試

2 術(shù)中操作方法及觀察指標(biāo)

Braun磁吻合操作方法：按照常規(guī)胰十二指腸切除手術(shù)步驟完成腫瘤切除及胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合后，在關(guān)閉胃殘端前，經(jīng)胃殘端分別將DMR和PMR依次送入輸入袢腸管和輸出袢腸管合適位置，調(diào)整磁環(huán)吸合面位于與吻合部位腸管的對(duì)系膜緣，緩慢使輸入袢和輸出袢腸管內(nèi)DMR、PMR相互靠近，子、母磁體則可自動(dòng)對(duì)位吸合，完成吻合操作過(guò)程。

觀察指標(biāo)：記錄Braun磁吻合操作時(shí)間（定義為從DMR、PMR開(kāi)始置入到DMR、PMR完成自動(dòng)對(duì)位吸合）、術(shù)后有無(wú)磁吻合相關(guān)并發(fā)癥（腸梗阻、腸瘺、磁環(huán)排出困難）。術(shù)后間斷行腹部X線片觀察磁環(huán)位置。記錄吻合環(huán)排出體外的時(shí)間。

3 臨床應(yīng)用

3.1 患者一般資料

本研究屬于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新醫(yī)療、新技術(shù)項(xiàng)目《磁性材料用于普通外科手術(shù)創(chuàng)新和改進(jìn)的臨床應(yīng)用》的子項(xiàng)目，經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[2011倫審醫(yī)字第（0916）號(hào)]，并按規(guī)定報(bào)陜西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處備案。Braun磁吻合目前在我院開(kāi)展2例，患者基本信息如下。

患者1：男性，66歲，診斷：① 遠(yuǎn)端膽管癌（T2N0M0）；② 梗阻性黃疸。患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后行“胰十二指腸切除術(shù)”，術(shù)中使用Ⅱ型磁吻合環(huán)完成Braun磁吻合。

患者2：男性，78歲，診斷：① 胰腺癌（T2N0M0）；② 梗阻性黃疸；③ 十二指腸間質(zhì)瘤。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后行“胰十二指腸切除術(shù)”，術(shù)中使用Ⅱ型磁吻合環(huán)完成Braun磁吻合。

3.2 術(shù)中操作過(guò)程

上述2例患者術(shù)中均置入Ⅱ型DMR、PMR，整個(gè)手術(shù)過(guò)程操作順利，術(shù)中未出現(xiàn)腸管損傷和磁環(huán)非計(jì)劃相吸。磁環(huán)吻合操作時(shí)間分別為2.0 min和1.5 min。手術(shù)操作過(guò)程如圖3所示。

圖3 Braun磁吻合過(guò)程

3.3 術(shù)后觀察

2例患者術(shù)后行腹部X線片提示DMR、PMR對(duì)位吸合良好（圖4）。術(shù)后患者均未發(fā)生腸梗阻、腸瘺、磁環(huán)排出困難等并發(fā)癥；2例患者磁環(huán)分別于術(shù)后21 d 和25 d隨糞便排出體外。

圖4 病例1 Braun磁吻合后不同時(shí)間影像學(xué)所示磁體位置

4 討論

磁吻合作為繼手工縫線吻合和機(jī)械釘式吻合之后的第三種吻合模式，在微創(chuàng)化和復(fù)雜部位吻合如復(fù)雜性膽道狹窄、先天性食管閉鎖等復(fù)雜疾病治療中具有其他吻合方法不可替代的優(yōu)勢(shì)[21-22]，因此又被稱為“智慧吻合”[23]。盡管磁吻合在消化道吻合中的可行性和安全性已被驗(yàn)證，但在臨床中的應(yīng)用有限，目前有報(bào)道的磁吻合的臨床應(yīng)用涉及食管磁吻合[24-25]、膽腸磁吻合[26-27]、腸道吻合[28-29]等。本研究在臨床上首次將磁吻合技術(shù)用于胰十二指腸切除術(shù)中Braun吻合。

用于Braun吻合的磁環(huán)的設(shè)計(jì)具有以下特點(diǎn)：① DMR為圓環(huán)形，PMR為橢圓環(huán)形，且PMR的短軸等于DMR的直徑，而PMR的長(zhǎng)軸略長(zhǎng)于短軸，其目的是限制DMR、PMR脫出方向，當(dāng)Braun吻合口建立后，由于位于輸出袢的PMR略大于位于輸入袢的DMR，因此DMR、PMR只能脫落入輸出袢腸管，以便于DMR、PMR更順暢地排出體外；② 本文中DMR、PMR有兩種類型，Ⅰ型磁吻合環(huán)的DMR中央孔內(nèi)有中央管，其作用在于當(dāng)DMR、PMR對(duì)位吸合后，DMR的中央管可穿透腸管并進(jìn)入PMR的中央孔內(nèi)，此時(shí)輸入袢和輸出袢之間建立了通道，允許膽汁、胰液等經(jīng)過(guò)中央管進(jìn)入輸出袢腸管，也就是說(shuō)使用Ⅰ型磁吻合環(huán)時(shí)，在DMR、PMR脫落前，輸入袢腸管和輸出袢腸管之間即可建立臨時(shí)通道；而Ⅱ型磁吻合環(huán)需待DMR、PMR脫落后輸入袢腸管和輸出袢腸管之間才能建立通道。

消化道磁吻合屬于創(chuàng)新性手術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外病例積累有限，尚未對(duì)適應(yīng)證和禁忌證提出明確的規(guī)定，但根據(jù)有限的臨床病例及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，本文設(shè)計(jì)的Ⅰ型和Ⅱ型磁吻合環(huán)適合于所有術(shù)中需要行Braun吻合的患者。但以下情況應(yīng)視為禁忌：① 患者體內(nèi)或體外佩戴有電子儀器設(shè)備（如心臟起搏器、胰島素泵等）；② 下消化道有明確或疑似狹窄的患者；③ 預(yù)計(jì)患者在磁體排出前可能行磁共振檢查者；④ 既往有腸梗阻的患者。

本研究顯示利用磁環(huán)建立Braun吻合操作簡(jiǎn)便，能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后觀察未見(jiàn)腸梗阻等并發(fā)癥。該研究中2例患者磁體排出時(shí)間與其他文獻(xiàn)相比稍長(zhǎng)，考慮與患者胰十二指腸切除術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能恢復(fù)不良有關(guān)，在病例1中可以看出在術(shù)后11 d時(shí)磁環(huán)已脫離吻合口位置，而卻在術(shù)后21 d才排出體外，充分證明了上述推斷。磁環(huán)排出時(shí)間較長(zhǎng)并不等同于Braun吻合口形成時(shí)間長(zhǎng)，這需要辯證地去看待。盡管本研究報(bào)道病例數(shù)較少，但磁吻合的優(yōu)越性已經(jīng)體現(xiàn)出來(lái)，對(duì)于安全性和長(zhǎng)期效果需要通過(guò)更大樣本量的臨床病例和更長(zhǎng)的隨訪觀察時(shí)間來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。對(duì)此，我們已經(jīng)注冊(cè)了前瞻性單中心臨床試驗(yàn)（胰十二指腸切除術(shù)中利用磁吻合環(huán)建立布朗吻合的前瞻性單中心臨床試驗(yàn)，注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2100051853）來(lái)對(duì)Braun磁吻合的安全性和有效性做進(jìn)一步的驗(yàn)證和評(píng)價(jià)。