王雙輝，李彥寧，劉紅彬，丁召輝，樊 寧，王建華

腹股溝疝是常見(jiàn)的腹外疝，其發(fā)病率約為3.5‰，老年人發(fā)病率高達(dá)11.3‰[1]，男女發(fā)病率約為10∶1[2]。其發(fā)生與先天腹壁肌腱膜、鞘膜突異常，后天肌肉腱膜膠原組織代謝異常及腹內(nèi)壓增高等因素具有一定相關(guān)性[3]。臨床上，開(kāi)放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（open tension-free repair,OTFH）是治療腹股溝疝最常用的術(shù)式。然而，隨著微創(chuàng)和腹腔內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)合生物補(bǔ)片技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。其中以完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair,TEP）和經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP） 為代表性術(shù)式。TAPP由TEP發(fā)展而來(lái)，因其符合人體壓力學(xué)特點(diǎn)和無(wú)張力修補(bǔ)原則，且術(shù)中操作空間大、顯露充分等優(yōu)勢(shì)，成為處理各種腹外疝的經(jīng)典術(shù)式[4]。本研究就OTFH和TAPP在腹股溝疝治療中的安全性和有效性進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2020年12月在我院普通外科住院的腹股溝疝患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）患者年齡在18～85歲；3）住院期間接受OTFH或TAPP術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重代謝性疾病、重要臟器嚴(yán)重功能不全、嚴(yán)重血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病患者；2）同時(shí)接受雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)患者。本研究共納入患者132例，男性119例，女性13例；年齡18～82歲，平均年齡（57.5±14.1）歲；腹股溝直疝52例，斜疝80例。按照不同術(shù)式分為兩組，研究組69例，采用TAPP術(shù)，其中男性63例，女性6例；年齡18～80歲，平均年齡（55.6±16.4）歲；腹股溝直疝27例，斜疝42例。對(duì)照組63例，采用OTFH術(shù)，其中男性56例，女性7例；年齡21～82歲，平均年齡（57.0±16.3）歲；腹股溝直疝27例，斜疝36例。兩組性別、年齡、疝類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 術(shù)式

1.2.1 研究組 采用TAPP術(shù)，全身麻醉氣管插管，取頭低腳高位，成功建立氣腹后采用“三孔法”入腹，探查腹腔，于內(nèi)環(huán)口上眉狀切開(kāi)約8 cm，分離內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外間隙，同時(shí)分離至恥骨膀胱間隙，內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨聯(lián)合，分離疝囊，游離或結(jié)扎處理后將補(bǔ)片完整覆蓋恥骨肌孔，固定后連續(xù)縫合腹膜，清理、檢查無(wú)誤后關(guān)腹。

1.2.2 對(duì)照組 采用OTFH術(shù)，麻醉成功后取仰臥位，于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm處做與之平行切口，長(zhǎng)約5 cm，一次切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜，顯露皮下環(huán)，切開(kāi)腹外斜肌腱膜并尋及疝囊，打開(kāi)疝囊后還納疝內(nèi)容物，游離精索，中間離斷疝囊，遠(yuǎn)端徹底止血，近端高位結(jié)扎疝囊，內(nèi)環(huán)口網(wǎng)塞填塞后間斷縫合固定，平片放置于精索下方，分別固定于腹股溝韌帶、腔隙韌帶，間斷縫合恥骨結(jié)節(jié)，聯(lián)合肌腱，徹底止血后逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中情況 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.3.2 術(shù)后情況 術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、并發(fā)癥（切口感染、血腫、尿潴留、陰囊腫脹、慢性疼痛）、復(fù)發(fā)情況、住院時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用等。術(shù)后疼痛評(píng)分于術(shù)后第1天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)：0分為無(wú)痛；1～2分為微痛；3～4分為可忍受的疼痛；5～10分為無(wú)法忍受的疼痛。復(fù)發(fā)情況是指患者出院后至末次隨訪時(shí)腹股溝疝復(fù)發(fā)情況，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 研究組手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 術(shù)后情況 研究組患者術(shù)后下床時(shí)間、VAS評(píng)分、住院時(shí)長(zhǎng)均低于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 TAPP術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)治療是根治腹股溝疝的唯一手段。2018年腹股溝疝治療國(guó)際指南指出：無(wú)論是通過(guò)開(kāi)放手術(shù)還是腹腔內(nèi)窺鏡修補(bǔ)技術(shù)，目前尚無(wú)適用于所有腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)修復(fù)技術(shù)[5]。本研究表明，TAPP組在縮短手術(shù)時(shí)間方面較OTFH組有一定優(yōu)勢(shì)，這與McCormack等[6]的研究結(jié)果一致。TAPP術(shù)式視野開(kāi)闊，操作空間大，還可發(fā)現(xiàn)隱匿疝、閉孔疝及內(nèi)疝等特殊問(wèn)題。本研究中術(shù)中出血量?jī)山M間無(wú)明顯差異，與既往研究結(jié)果一致[7]。本研究還顯示TAPP組患者術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分及住院時(shí)間均低于OTFH組，這可能與OTFH切口較大、恢復(fù)較慢、術(shù)中可能存在副損傷有關(guān)。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)腹腔鏡和開(kāi)放式無(wú)張力修復(fù)復(fù)發(fā)性腹股溝疝比較結(jié)果顯示，在手術(shù)后24 h、48 h和7 d，開(kāi)放式疝修補(bǔ)術(shù)組的術(shù)后疼痛強(qiáng)度更大[8]，這與本研究結(jié)果一致。

3.2 住院費(fèi)用 本研究中TAPP組住院費(fèi)用明顯高于OTFH組。一項(xiàng)比較腹腔鏡與開(kāi)放式疝氣手術(shù)成本效益的臨床試驗(yàn)[9]中，共納入2 164例腹股溝疝患者，結(jié)果表明腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的成本效益高于開(kāi)放修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于單側(cè)疝氣的患者，腹腔鏡修補(bǔ)是一種經(jīng)濟(jì)有效的治療選擇，對(duì)于雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)，開(kāi)放式手術(shù)成本更低且更有效。

3.3 并發(fā)癥 研究表明腹腔鏡入路術(shù)后傷口感染、血腫、尿潴留、陰囊腫脹、慢性疼痛的發(fā)生率低，恢復(fù)正?；顒?dòng)能力快[10]。本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量偏少有關(guān)。兩種術(shù)式在復(fù)發(fā)率方面無(wú)明顯差異，這可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。腹腔操作可能造成術(shù)后腸粘連、腹腔粘連、新的腹壁疝等，盡管TAPP術(shù)在降低復(fù)發(fā)率方面取得了巨大進(jìn)步，但總體復(fù)發(fā)率仍在8%～10%[11-12]。其發(fā)生的直接原因是術(shù)后發(fā)生了補(bǔ)片位移，這與術(shù)者的操作技巧和熟練程度密切相關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)指出，固定補(bǔ)片時(shí)需將補(bǔ)片內(nèi)側(cè)緣與對(duì)側(cè)恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)固定，內(nèi)下緣需與恥骨梳韌帶固定，至少在缺損上緣2 cm處將補(bǔ)片貼合于腹直肌后鞘和腹橫筋膜[13-14]。

3.4 術(shù)式的選擇 OTFH可以不選擇全身麻醉，無(wú)需建立氣腹。TAPP對(duì)患者心肺功能有一定要求，術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估。相關(guān)專家共識(shí)指出：對(duì)于ASA分級(jí)1～2級(jí)的患者，應(yīng)依據(jù)病情需要、患者意愿及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇術(shù)式；對(duì)于合并癥較多、無(wú)法耐受全麻的老年患者，應(yīng)該選擇開(kāi)放手術(shù)。因此，對(duì)于患者選擇何種術(shù)式，仍需根據(jù)患者臨床情況結(jié)合術(shù)者的培訓(xùn)曲線和操作習(xí)慣進(jìn)行決策[15]。

總之，TAPP在縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生率等方面的收益仍是巨大的，但目前還不能完全替代OTFH，臨床中仍需根據(jù)患者的自身?xiàng)l件個(gè)體化地選擇術(shù)式。