孫英浩，胡培森，吳志洲，李嚴生

1.鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 3.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

膽囊息肉又稱膽囊息肉樣病變，表現(xiàn)為由膽囊壁向膽囊腔的突起或隆起，隆突起可呈球形，伴或不伴蒂樣結(jié)構(gòu)，呈息肉樣生長，是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病。近年來，隨著人們生活節(jié)奏的變快、飲食結(jié)構(gòu)的變化、醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和健康意識的增強，膽囊息肉的檢出率呈逐年增高的趨勢，國內(nèi)發(fā)病率為4.5%～13.8%[1]，男性多于女性，且好發(fā)人群多為壯年。早期膽囊息肉無明顯癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)，可定期復查，若息肉短期內(nèi)快速增長，并伴有惡心、嘔吐、不思飲食等癥狀，輕則誘發(fā)急性膽囊炎，重則膽囊息肉惡變?yōu)槟懩野?。因此，膽囊息肉的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪、治療意義重大[2]。膽囊息肉成因不明，可能與膽固醇代謝、膽結(jié)石、膽囊炎、肝炎有密切關(guān)系，同時與吸煙、飲酒、熬夜、過食肥甘厚膩等有關(guān)。膽囊息肉常見類型為膽固醇型息肉、炎性息肉、腫瘤性息肉和腺肌增生型等[3]。對于直徑較大的膽囊息肉西醫(yī)多以手術(shù)切除為主，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，國內(nèi)報道可高達11.5%[4]，中醫(yī)學雖無膽囊息肉的病名，但針對其臨床癥狀進行辨證論治，均可取得滿意療效。膽囊息肉的致病因素不外乎痰、瘀、濕等，均為人體非正常代謝的瘀濁之毒。筆者采用泄?jié)峤舛緶委熌懩蚁⑷猓〉脻M意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月至2020年3月河南省中醫(yī)院和鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院治療的60例膽囊息肉患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各30例。對照組男19例，女11例；年齡(38.01±7.02)歲；單發(fā)息肉23例，多發(fā)息肉7例。試驗組男20例，女10例；年齡(37.75±8.16)歲；單發(fā)息肉22例，多發(fā)息肉8例。兩組患者一般資料比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見》[5]和《中華影像醫(yī)學超聲診斷學卷》[6]制定相關(guān)診斷標準，具體如下：①影像表現(xiàn)：彩超下可見膽囊息肉由囊壁突向囊腔，直徑不一，有長短不一的蒂，或無蒂，呈中強度回聲，且后方無聲影，相對形狀固定，不隨體位的變化而移動，即可診斷為膽囊息肉；②檢查內(nèi)容：患者空腹，舒適體位，彩超下觀察并記錄膽囊形態(tài)、單發(fā)息肉和多發(fā)息肉最大長軸的直徑，和膽囊周邊的情況；③人員和儀器：由一經(jīng)驗豐富的高級職稱彩超醫(yī)師操作，取測量結(jié)果的3次平均值并記錄。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》[7]和《膽囊炎中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》[8]制定中醫(yī)膽熱痰瘀證的診斷標準。主癥：右脅肋部脹痛、灼疼為主，可因情緒變化而誘發(fā)或加重；次癥：口苦、口干、嘔惡、噯氣、吞酸、納差、小便短黃、大便干或稍干；舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。

1.3 病例納入標準①符合上述膽囊息肉的中醫(yī)膽熱痰瘀證的診斷標準和西醫(yī)診斷標準；②年齡18～65歲，性別不限；③膽囊息肉直徑為1～10 mm，可保守治療者；④近1個月內(nèi)未服用治療膽囊息肉的藥物者；⑤經(jīng)知情告知，自愿同意參加者。

1.4 病例排除標準①不符合上述診斷標準和病例納入標準者；②膽囊癌、膽結(jié)石等需行手術(shù)治療者，具備外科手術(shù)指征者；③依從性差，不能按時服用藥物者；④出現(xiàn)合并急性膽道炎等意外情況者；⑤私自參加其他類似試驗者。

1.5 治療方法兩組患者均給予膽囊息肉基礎(chǔ)內(nèi)科治療，包括合理飲食、按時就餐、適度運動和心理疏通療法，禁食生冷油膩、辛辣、煙酒等。

1.5.1 對照組給予消炎利膽片(廣東醫(yī)藥制藥有限公司，批號：國藥準字Z20064268)，每次6片，每天3次，溫水送服，4周為1個療程。

1.5.2 試驗組給予泄?jié)峤舛緶委煟唧w藥物組成：柴胡18 g，郁金10 g，半夏10 g，白芍10 g，枳實10 g，香附9 g，當歸10 g，川芎9 g，白術(shù)9 g，茯苓 9 g，薏苡仁30 g，大黃3 g，甘草6 g。脅痛明顯者加川楝子、延胡索行氣止痛；腹脹者加萊菔子、厚樸行氣除脹；納差者加焦三仙運脾助消；瘀血重者加三棱、莪術(shù)破血逐瘀等。由河南省中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供并統(tǒng)一煎煮，每日1劑，分早晚溫服各200 mL，4周為1個療程，共治療3個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分采用中醫(yī)證候積分表對兩組患者治療前后主要癥狀進行積分評定，包括脅痛、納差、口苦口干、情志不舒等項目，分值越高，癥狀體征越重[9]。

1.6.2 膽囊排空率應(yīng)用脂餐試驗評價該功能[10-11]，分別于治療前后禁食時間大于12 h，晨起空腹運用彩超測量膽囊縱切面的最大長徑、寬徑和高度，按照固定公式計算膽囊容積。給予患者2個油煎雞蛋脂餐90 min后，再次以同樣方法算得患者膽囊容積。

膽囊排空率=(空腹膽囊容積-脂餐后膽囊容積)/空腹膽囊容積×100%

1.6.3 血清炎性因子水平分別于治療前后抽取靜脈血5 mL，3 500 r·min-1離心，采用ELISA酶聯(lián)免疫法檢測血清白細胞介素(interleukin，IL)-2、IL-6 水平。

1.6.4 膽囊息肉直徑采用超聲測量兩組患者治療前后膽囊息肉直徑。

1.7 療效判定標準參照中醫(yī)證候療效指標[12]和彩超評定指標[13]制定綜合療效評價標準。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%，且彩超檢查示息肉消失；顯效：癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評分減少70%～89%，且彩超檢查可見息肉最大直徑縮小≥2/3；有效：癥狀、體征有所改善，中醫(yī)證候評分減少30%～69%，且息肉最大直徑縮小1/3～2/3；無效：癥狀、體征無改善，或改善不明顯，中醫(yī)證候評分減少≤29%，且息肉最大直徑縮小<1/3，或直徑無明顯變化，甚至增大。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組膽囊息肉患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后試驗組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組膽囊息肉患者治療前后膽囊息肉直徑比較兩組患者治療后膽囊直徑小于本組治療前，且治療后試驗組小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組膽囊息肉患者治療前后膽囊息肉直徑比較

2.3 兩組膽囊息肉患者治療前后膽囊排空率比較兩組患者治療后膽囊排空率大于本組治療前，且治療后試驗組大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組膽囊息肉患者治療前后膽囊排空率比較

2.4 兩組膽囊息肉患者治療前后炎性因子水平比較兩組患者治療后炎性因子水平低于本組治療前，且治療后試驗組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組膽囊息肉患者治療前后炎性因子水平比較

2.5 兩組膽囊息肉患者臨床療效比較試驗組有效率為93.33%，對照組有效率為73.33%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組臨床療效比較 例

3 討論

膽囊息肉屬中醫(yī)學“脅痛”“膽脹”“痞塞”“積癥”等范疇，《靈樞·脹論》記載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！笔菍δ懩蚁⑷馀R床表現(xiàn)的生動描述和總結(jié)。最早關(guān)于息肉的類似描述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·水脹》曰：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏……癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生?！薄隘屓狻奔礊榻裰⑷?，多由血瘀痰凝水停而化生[14]。膽囊息肉病位在膽，與肝、脾、腎密切相關(guān)[15]，為本虛標實之證。肝膽氣亂為前提，肝主疏泄，為將軍之官，宜疏不宜滯，膽為中清之腑，中正之官，宜清不宜濁，二者互為表里，共同主宰疏泄的生理機能，才能使中焦樞機開合暢通，全身氣機運行正常[16]，故情志不遂致肝膽疏泄失職，誘發(fā)脅痛。因此，肝膽氣亂為膽囊息肉發(fā)生的前提，濁毒為其核心因素[17-20]。膽囊息肉的發(fā)生除與情志不遂、肝膽氣亂有關(guān)外，也與飲食損傷(飲食不節(jié)、過食辛辣、厚膩之品)、肝膽宿疾(急慢性肝炎、膽結(jié)石等)等因素關(guān)系密切。以上原因交互雜合導致肝失疏泄、膽失通降、肝氣郁結(jié)，膽失通降則膽汁排泄受阻，膽腑濁而不清，最終致濕熱蘊結(jié)、痰濁瘀滯、水濕濁毒結(jié)與膽中，輕則影響膽囊排泄，日久損傷經(jīng)絡(luò)，結(jié)聚而成息肉。因此，膽囊息肉形成為有形之癥，污濁有害之濁毒為其核心因素。濁毒之邪泛指體內(nèi)穢濁之邪，久郁不解化濁成毒，濁毒既是致病因素，也是病理產(chǎn)物。濁毒互聚互結(jié)，毒以濁為體，濁以毒為用[21-22]，膠著難愈，更加重氣血運行受阻，日久膽腑功能失常，膽絡(luò)痹阻變生息肉。泄?jié)峤舛緸橹委熌懩蚁⑷獾幕驹瓌t。濁毒理論包含痰毒、火毒、水毒、瘀毒等多種致病因素，可以說是對膽囊息肉病理的高度總結(jié)，反映了機體水、濕、痰、瘀特有的臨床證候。因此，對于濁毒的治療就是泄?jié)峤舛镜倪^程，包括利水滲濕、活血化瘀、化痰軟堅、行氣通滯等，給濁毒以出路，消有形之息肉[23-24]。綜上所述，膽囊息肉的形成以肝膽氣亂為前提，濁毒形成是核心因素，泄?jié)峤舛緸槠渲委熢瓌t。

泄?jié)峤舛緶珵楣P者所在科室治療膽囊息肉的經(jīng)驗方劑，其來源于《傷寒論》中的大柴胡湯與當歸芍藥散合方的加減，取二方通腑泄?jié)帷⒒钛舛局?。具體藥物組成：柴胡18 g，郁金10 g，半夏10 g，白芍10 g，枳實10 g，香附9 g，當歸10 g，川芎9 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，薏苡仁30 g，大黃3 g，甘草6 g，并根據(jù)中醫(yī)辨證論治，隨癥加減。柴胡為君藥，入肝、膽經(jīng)，主心腹腸胃中結(jié)氣積聚，故可疏利肝氣郁滯、少陽氣機，疏散膽腑郁熱?，F(xiàn)代研究證實，柴胡具有促進膽固醇代謝和膽汁分泌、抑制膽囊息肉形成的作用[25]。郁金歸肺、肝、胃經(jīng)，味辛、苦、寒，可疏泄肝膽氣滯、化痰清熱。郁金既能降血脂保護肝臟，又能增強膽囊平滑肌張力，促進膽囊收縮，加速膽汁代謝，抑制炎癥和息肉形成。半夏辛，溫，有毒，具有燥濕化痰、健胃除痞的作用?，F(xiàn)代藥理研究證實，半夏能降低血清膽固醇水平，促進膽汁分泌和排泄，抑制膽囊息肉形成[26]。白芍歸肝、脾、腎經(jīng)，具有柔肝止痛、斂陰的作用，既能發(fā)揮其養(yǎng)肝柔肝的作用，也能緩解脅痛而治標，緩解患者不適的急迫癥狀。枳實歸脾、胃、大腸經(jīng)，具有行氣破滯、化痰消積的功效?，F(xiàn)代藥理研究證實，枳實可提高肝臟的抗氧化能力，修復細胞損傷，抗感染利膽，抑制脂肪生成，加速脂類代謝，進而抑制膽囊息肉的形成[27]。香附辛甘平，入肝、三焦經(jīng)，具有理氣解郁止痛的作用?，F(xiàn)代藥理學研究證實，香附具有抗感染、鎮(zhèn)痛的作用。當歸辛甘溫，具有補血活血止痛的作用。現(xiàn)代研究表明，當歸具有改善血液循環(huán)、舒張平滑肌，加速肝細胞修復，促進膽汁代謝的保肝利膽作用。川芎辛溫，入肝膽經(jīng)，具有行氣開郁、活血止痛的作用。現(xiàn)代藥理研究認為，川芎具有促進脂類代謝、舒張平滑肌、促進膽排空的作用。白術(shù)甘溫，歸脾、胃經(jīng)，具有益氣健脾、燥濕利水的作用?，F(xiàn)代藥理研究，白術(shù)具有促進膽囊排空和提高免疫力的作用。茯苓甘、淡、平，入腎、脾胃經(jīng)，具有健脾滲濕的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[28]，茯苓具有提高免疫力，促進脂類代謝、抗感染的作用，對于膽固醇和炎性息肉有顯著療效。薏苡仁甘、淡、涼，具有健脾滲濕清熱的功效?，F(xiàn)代藥理研究認為，薏苡仁具有抗感染、鎮(zhèn)痛、提高免疫力的作用。大黃苦寒，具有清熱瀉火逐瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究認為，大黃具有抗感染、抗氧化作用。甘草性微溫，補脾益氣，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究認為，甘草具有抗感染、鎮(zhèn)痛、提高免疫力、促進膽固醇和脂類代謝的作用。諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血利水、祛痰解毒之功效，標本兼治，虛實同調(diào)，抑制炎癥，促進膽固醇的代謝，最終消除膽囊息肉。對照組選擇消炎利膽片，其由柴胡、金錢草、金銀花、大黃等多種中藥組成，研究[29-30]表明，消炎利膽片具有保護肝臟，促進膽汁排泄、消炎解毒的作用。

綜上所述，泄?jié)峤舛緶委熌懩蚁⑷猓筛纳苹颊吲R床癥狀，降低炎性因子水平，增加膽囊排空率，縮小膽囊息肉。