張凡凡， 田 霞， 袁 燕

(張家口市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北省張家口市 075061)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)在產(chǎn)科較為常見，其發(fā)病機(jī)制尚不清晰，但既往研究表明合并有相關(guān)高危因素的孕婦中，GDM發(fā)生率更高[1]。血糖過高可引發(fā)妊娠期高血壓等并發(fā)癥，若治療措施不及時(shí)可導(dǎo)致孕婦多器官損傷，造成早產(chǎn)、胎膜早破等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)母嬰死亡[2-3]。早期監(jiān)測(cè)GDM孕婦糖類、脂類、載脂蛋白變化可有效反映機(jī)體糖脂代謝情況，對(duì)疾病的治療與妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)有重要意義[4]。本研究選擇GDM孕婦和正常妊娠孕婦為研究對(duì)象，分別檢測(cè)載脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1,ApoA1)以及胰島素抵抗指數(shù)(insulin resistance index,HOMA-IR)水平，探討ApoB/ApoA1比值聯(lián)合HOMA-IR對(duì)GDM的診斷價(jià)值以及對(duì)不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月于本院接受治療的高危型GDM孕婦92例為觀察組，觀察組年齡22～40歲，平均(30.28±7.17)歲，孕周為24～36周，平均(29.31±6.78)周。選擇同時(shí)期正常妊娠孕婦92例為對(duì)照組，年齡23～40歲，平均(31.47±7.63)歲，孕周22～36周，平均(28.10±6.12)周。兩組患者年齡、孕周比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦均自愿參與本研究并簽署同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

GDM高危因素：①有糖尿病家族史；②有妊娠期糖尿病史；③有尿糖及糖尿病癥狀；④肥胖；⑤有巨大胎兒分娩史；⑥有不明原因的胎死宮內(nèi)史；⑦合并羊水過多或巨大胎兒；⑧孕婦年齡>30歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國糖尿病學(xué)會(huì)2015年《妊娠期糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在上述高危因素的1種及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用過影響血糖、血脂水平的藥物；②孕期診斷為糖尿病者；③合并內(nèi)分泌疾病、血液疾病、臟器病變等妊娠合并癥者；④合并精神性疾病或不愿配合研究者。

1.3 檢測(cè)方法

孕婦入組后均衡飲食3天，于第4天清晨采集空腹肘靜脈血5 mL，離心分離10 min后取上清液進(jìn)行檢測(cè)，儀器為全自動(dòng)生化分析儀。用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)水平，用免疫濁度測(cè)定法檢測(cè)ApoB、ApoA1水平，計(jì)算ApoB/ApoA1比值，用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖水平，用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)胰島素水平，HOMA-IR=空腹胰島素×空腹血糖/22.5。

1.4 隨訪

對(duì)GDM孕婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪，記錄早產(chǎn)兒、巨大兒、胎盤早剝、胎膜早破、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；用受試者工作曲線(ROC)分析ApoB/ApoA1比值聯(lián)合HOMA-IR對(duì)GDM的診斷價(jià)值以及對(duì)不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，記錄曲線下面積(AUC)，以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦血脂水平比較

觀察組TC、TG、LDL水平高于對(duì)照組，HDL水平低于對(duì)照組(P<0.05;表1)。

表1 兩組孕婦血脂水平比較 單位：mmol/L

2.2 兩組孕婦ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR水平比較

觀察組ApoB、ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR高于對(duì)照組，ApoA1低于對(duì)照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組孕婦ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR水平比較

2.3 ApoB/ApoA1比值聯(lián)合HOMA-IR對(duì)GDM的診斷價(jià)值

ApoB/ApoA1比值聯(lián)合HOMA-IR診斷GDM的AUC值為0.846，高于單一檢測(cè)(P<0.05；表3和圖1)，靈敏度為75.00%，特異度為80.43%。

表3 ApoB/ApoA1比值聯(lián)合HOMA-IR對(duì)GDM的診斷價(jià)值分析

圖1 ApoB/ApoA1比值聯(lián)合HOMA-IR診斷GDM的ROC曲線

2.4 不同妊娠結(jié)局GDM孕婦ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR水平比較

92例GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局者11例(11.96%)，不良妊娠結(jié)局組孕婦ApoA1低于正常妊娠結(jié)局組，ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR高于正常妊娠結(jié)局組(P<0.05；表4)。

表4 不同妊娠結(jié)局GDM孕婦ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR水平比較

2.5 ApoB/ApoA1比值聯(lián)合HOMA-IR對(duì)GDM孕婦不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

ApoB/ApoA1比值聯(lián)合HOMA-IR預(yù)測(cè)GDM孕婦不良結(jié)局的AUC值為0.892，高于單一檢測(cè)(P<0.05；表5和圖2)，靈敏度為100.00%，特異度為81.48%。

表5 ApoB/ApoA1比值聯(lián)合HOMA-IR對(duì)GDM孕婦不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 ApoB/ApoA1比值聯(lián)合HOMA-IR預(yù)測(cè)GDM孕婦不良結(jié)局的ROC曲線

3 討 論

GDM指妊娠后發(fā)生的糖代謝異常，主要發(fā)生在妊娠中晚期，由于胰島功能受損和胰島β細(xì)胞適應(yīng)性降低，胰島素雖然分泌正常但敏感性不斷下降，最終導(dǎo)致糖代謝出現(xiàn)紊亂，孕婦血糖異常升高[6]。機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)胰島素相對(duì)缺乏和胰島素抵抗的現(xiàn)象，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)長期高血糖狀態(tài)，促使糖類向脂肪轉(zhuǎn)化，使得機(jī)體內(nèi)部正常的脂肪-胰島素分泌軸反饋機(jī)制出現(xiàn)失衡，最終導(dǎo)致體內(nèi)脂類代謝也出現(xiàn)不同程度的異常[7]。本研究結(jié)果顯示觀察組TC、TG、LDL、ApoB高于對(duì)照組，HDL、ApoA1低于對(duì)照組，證實(shí)了GDM孕婦存在血脂代謝紊亂，因此臨床應(yīng)關(guān)注GDM孕婦存在的綜合代謝紊亂問題，采取針對(duì)性的治療措施。

GDM孕婦長期高血糖狀態(tài)下，對(duì)胰島素的需求增加，進(jìn)而增加胰島負(fù)擔(dān)，隨之發(fā)生胰島功能下降，代償性分泌胰島素功能下降，使得胰島素抵抗指數(shù)增加[8]，GDM孕婦HOMA-IR水平高于對(duì)照組也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。ApoB/ApoA1比值是較為敏感的反映脂類代謝的指標(biāo)，GDM孕婦中ApoB表達(dá)偏高，ApoA1表達(dá)偏低，因此ApoB/ApoA1比值通常高于非GDM孕婦，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。由于ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR在GDM和非GDM孕婦中存在差異，本研究采取ROC曲線分析兩者對(duì)GDM的診斷價(jià)值。ApoB/ApoA1比值聯(lián)合HOMA-IR診斷GDM的AUC值為0.846，高于單一檢測(cè)，靈敏度為75.00%，特異度為80.43%，表明單一指標(biāo)檢測(cè)的診斷價(jià)值尚有一定的提升空間，兩者聯(lián)合診斷可提高準(zhǔn)確性，臨床上有條件者可做多項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)以減少誤診、漏診。

GDM發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，治療效果不佳可能導(dǎo)致多器官損害，嚴(yán)重者甚至造成胚胎死亡[9]。GDM孕婦經(jīng)由胎盤給胎兒輸送葡萄糖，導(dǎo)致胎兒發(fā)生高滲性利尿，而胎兒尿液增多可導(dǎo)致孕婦羊水過多，增加早產(chǎn)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[10]。胎兒通過胎盤接受大量葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)可使其胰島β細(xì)胞受刺激增生加快，誘導(dǎo)胰島素分泌過多作用于胎兒，導(dǎo)致新生兒低血糖的發(fā)生概率增加[11]。GDM孕婦子宮內(nèi)環(huán)境長期處于不正常狀態(tài)，促進(jìn)胎兒脂肪合成增加，使得胎兒生長速度過快，可能導(dǎo)致巨大兒的出現(xiàn)[12]。由于GDM對(duì)妊娠不良結(jié)局的發(fā)生有較大的影響，本研究92例GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局11例，發(fā)生率為11.96%，且不良妊娠結(jié)局孕婦ApoA1低于正常妊娠結(jié)局，ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR高于正常妊娠結(jié)局。進(jìn)一步采用ROC曲線對(duì)ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR預(yù)測(cè)不良結(jié)局的價(jià)值進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，ApoB/ApoA1比值聯(lián)合HOMA-IR預(yù)測(cè)GDM孕婦不良結(jié)局的AUC值為0.892，高于單一檢測(cè)，靈敏度為100.00%，特異度為81.48%，證實(shí)兩者聯(lián)合可提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，ApoB/ApoA1比值聯(lián)合HOMA-IR不僅可作為妊娠期糖尿病的診斷指標(biāo)，也可一定程度上預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，臨床可通過對(duì)糖脂代謝的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療和預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。