張玉嬋 宛遠(yuǎn)君 張娟 譚毅

壓 力 性 尿 失 禁（stress urinary incontinence，SUI）指因各種因素導(dǎo)致患者腹壓增高即會發(fā)生無法自控的尿液外滲，好發(fā)于中老年女性群體，尤其是經(jīng)陰道分娩的婦女[1]。由于我國傳統(tǒng)保守的思想，加上患者對此疾病知識了解欠缺，所以臨床就診率較低，造成臨床接收時大多已為嚴(yán)重期患者。盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是指盆腔器官從盆腔正常位置下降，是盆腔內(nèi)筋膜和肛提肌復(fù)合體各個水平無力的結(jié)果。包括陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂和子宮脫垂。雖然此類疾病不會危及生命，但對女性群體的生活質(zhì)量及健康造成嚴(yán)重影響。目前最有效的治療方法是手術(shù)，盡管現(xiàn)已發(fā)展為微創(chuàng)手術(shù)，但因手術(shù)有可能會發(fā)生吊帶侵蝕、膀胱穿孔、尿道損傷、腸損傷等不可逆并發(fā)癥的風(fēng)險，無法成為SUI患者的首選治療手段。英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）推薦非手術(shù)保守治療作為女性SUI的一線治療?？紤]Er：YAG激光作用為增加盆底膠原蛋白，增強(qiáng)盆底支撐的作用，但對于盆底肌力與神經(jīng)的作用效果欠佳，而電針治療可引起肌肉收縮，模擬骨盆底肌肉訓(xùn)練，促使骨盆底肌肉的神經(jīng)支配增強(qiáng)，二者聯(lián)合可能起到互補作用。本研究旨在探討經(jīng)陰道Er：YAG激光聯(lián)合電針治療女性壓力性尿失禁及盆腔器官脫垂的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2020年5月在東莞市南城醫(yī)院就診的單純SUI患者80例、單純POP患者40例、SUI合并POP患者60例的臨床資料，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年第五屆國際尿失禁咨詢委員會推薦意見，POP診斷和分度以美國婦產(chǎn)科學(xué)會制定的盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）為標(biāo)準(zhǔn)，確診為壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂，并愿意接受本研究方法治療；②細(xì)胞學(xué)檢查及白帶常規(guī)結(jié)果正常；③陰道腔、陰道口和前庭未受損傷或出血；④無尿路感染及生殖道感染表現(xiàn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期婦女；②近2周內(nèi)服用光敏藥劑；③治療區(qū)域受傷或受感染，導(dǎo)致陰道不明出血；④合并有惡性腫瘤。按照治療方案將單純SUI患者、單純POP患者、SUI合并POP患者分別分為兩組，其中單純SUI激光治療為A1組（n=40），單純SUI聯(lián)合治療為A2組（n=40），單純POP激光治療為B1組（n=20），單純 POP聯(lián)合治療為B2組（n=20），SUI合并 POP激光治療為C1組（n=30），SUI合并POP聯(lián)合治療為C2組（n=30）。A1組重度8例，A2組重度9例；B1組Ⅲ、Ⅳ度共5例，B2組Ⅲ、Ⅳ度共5例；C1組SUI重度10例，C2組SUI重度9例。各組患者一般資料數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本院倫理委員會已批準(zhǔn)研究。

表1 各組年齡、病程比較（±s）

表1 各組年齡、病程比較（±s）

*與A2組比較，P＞0.05；#與B2組比較，P＞0.05；△與C2組比較，P＞0.05。

組別 年齡（歲） 病程（個月）A1組（n=40） 44.56±3.12* 39.15±12.13*A2組（n=40） 45.16±3.35 40.52±10.68 B1組（n=20） 45.59±3.37# 40.33±10.42#B2組（n=20） 45.48±3.42 40.51±10.24 C1組（n=30） 45.32±3.36△ 40.12±10.33△C2組（n=30） 45.35±3.48 40.01±9.85

1.2 方法

所有患者均采用 2 940 nm 波長的 Er：YAG 激光治療，術(shù)前對患者外陰、陰道進(jìn)行全面的清洗、消毒，保證該區(qū)域干燥清潔；（1）在陰道放置手術(shù)專用陰道擴(kuò)張器，旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器，使其豎桿向上，連接R11全光束手具，選擇360°SMOOTH模式，將R11 手具能量調(diào)置成 10 J/cm2，光斑為 7.00 mm，調(diào)整頻率為1.6 Hz操作，使內(nèi)陰收緊；（2）選擇SMOOTH模式、使用PS03全光束手具，將其能量調(diào)置成 10 J/cm2，光斑為 7.00 mm，調(diào)整頻率為 1.6 Hz，分別采用橫向、豎向、轉(zhuǎn)圈的手法，對患者陰道口、尿道口周圍進(jìn)行全面的掃描，促使陰道口及尿道口收緊，結(jié)束治療。每30天進(jìn)行1次Er：YAG激光治療，連續(xù)治療2次。

A2、B2、C2組在Er：YAG激光治療的基礎(chǔ)上增加電針治療，具體操作：患者接受Er：YAG激光治療3～5 d后，隔天進(jìn)行電針治療，選取患者雙側(cè)足三里穴、中髎穴、會陽穴，9次為1個療程，共治療18次。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 SUI患者療效按以下情況評定：（1）治愈：尿液外漏等癥狀完全消失，對日常生活無影響；（2）顯效：治療后尿失禁相關(guān)癥狀顯著改善，生活中尿漏次數(shù)較治療前減少一半以上；（3）無效：治療后尿失禁癥狀無明顯改善，甚至加重，尿漏次數(shù)未見減少甚至增多?？傆行?治愈+顯效。POP患者療效按以下情況評定：（1）治愈：盆腔器官無脫垂表現(xiàn)，POP-Q分度為0度；（2）顯效：脫垂癥狀改善，POP-Q分度下降；（3）無效：脫垂癥狀無改善，POP-Q分度無改變甚至加重?？傆行?（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。SUI并POP患者療效評定綜合以上兩項內(nèi)容。

1.3.2 評估指標(biāo) 采用尿失禁問卷表簡表（brief form of incontinence questionnaire，ICI-Q-SF）、盆底臟器脫垂/尿失禁性功能問卷（PISQ-12）、1 h尿墊試驗、盆腔器官脫垂POP-Q分度對患者進(jìn)行評估。

ICI-Q-SF：通過SUI發(fā)病頻率、程度、原因及對日常生活的影響程度評定。共6個問題，總分21分，評分越高，漏尿?qū)θ粘Ｉ钣绊懺絿?yán)重。輕度（1～5 分），中度（6～12 分），重度（13～18 分），極重度（19～21 分）[2]。

PISQ-12：通過疾病對患者日常生活的影響進(jìn)行評定，共12道選擇題，每道題0～4分，評分范圍0～48分，分?jǐn)?shù)越高表示研究對象性滿意度越高[3]。

1 h尿墊試驗，所有患者均堅持1 h抑制排尿，通過進(jìn)行特定的運動后出現(xiàn)的尿液漏出而造成的尿墊重量增加的情況，試驗前預(yù)先在會陰放置經(jīng)稱重的干燥尿墊，試驗初期15 min，給所有患者500 ml白開水，喝完后臥床休息，試驗進(jìn)行30 min，患者開始行走，上下臺階，隨后的15 min患者需坐立10次，用力咳10次，跑步1 min，撿起地面上5個小物體，再用自來水洗手1 min，1 h試驗結(jié)束。將放置的尿墊進(jìn)行稱重，（1）尿墊增重＞1 g為陽性。（2）尿墊增重＞2 g時注意有無稱重誤差、出汗和陰道分泌物。（3）尿墊增重≤1 g提示基本干燥或?qū)嶒炚`差。（4）尿失禁嚴(yán)重程度區(qū)分：①輕度尿失禁，1 h 漏尿≤1 g；②中度尿失禁，1 g＜1 h 漏尿 ＜10 g；③重度尿失禁，10 g≤1 h 漏尿 ＜50 g；④極重度尿失禁，1 h 漏尿≥50 g[4]。

POP-Q：以處女膜為參照作為0點；以陰道前壁、后壁和頂部的6個點為指示點（前壁兩點Aa、Ba，后壁兩點Ap、Bp，頂部兩點C、D）。這6點相對于處女膜的位置變化為尺度（指示點位于處女膜緣內(nèi)側(cè)記為負(fù)數(shù)，位于處女膜緣外側(cè)記為正數(shù)），對脫垂做出量化。同時記錄陰道全長（total vaginal length，TVL）、 生 殖 道 裂 孔（genital tract hiatus，GH）長度、會陰體（the perineal body，PB）長度。0度為無脫垂（Aa、Ba、Ap、Bp均在-3 cm處，C點或D點位置在（TVL-2）cm處；Ⅰ度范圍大于0度，脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)，距處女膜緣＞1 cm（脫垂的最遠(yuǎn)端定位于＜-1 cm）；Ⅱ度脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜緣＜1 cm（脫垂的最遠(yuǎn)端定位于-1～+1 cm）；Ⅲ度脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣外側(cè)，距處女膜緣＞1 cm，但小于（TVL-2 cm[脫垂的最遠(yuǎn)端定位于+1～（TVL-2）cm]；Ⅳ度全部脫出，脫垂的最遠(yuǎn)端超過處女膜緣＞（TVL-2）cm[脫垂的最遠(yuǎn)端定位于＞（陰道全長-2）cm][5]。

1.3.3 盆底肌力 分別在治療后，用多功能神經(jīng)電生理定量診斷仿生治療儀（南京偉思，SA9800），測定兩組陰道收縮持續(xù)時間、陰道動態(tài)壓力、陰道收縮肌電值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

A2、B2、C2組的總有效率分別高于A1、B1、C1組（P＜0.05），見表 2。

表2 各組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 評估指標(biāo)

A2、B2、C2組各評估指標(biāo)分別優(yōu)于A1、B1、C1組（P＜0.05），見表 3、表 4、表 5。

表3 A1組與A2組ICI-Q-SF、 h尿墊試驗比較（±s）

表3 A1組與A2組ICI-Q-SF、 h尿墊試驗比較（±s）

組別 ICI-Q-SF（分） 1 h尿墊試驗（g）A1組（n=40） 9.10±0.62 3.61±0.89 A2組（n=40） 8.62±0.56 2.87±0.75 t值 3.634 4.021 P值 0.000 0.000

表4 B1組與B2組PISQ-12、POP-Q比較（±s）

表4 B1組與B2組PISQ-12、POP-Q比較（±s）

組別 PISQ-12（分） POP-Q（度）B1組（n=20） 26.12±2.05 1.67±0.21 B2組（n=20） 29.39±2.23 1.34±0.19 t值 6.828 7.370 P值 0.000 0.000

表5 C1組與C2組ICI-Q-SF、PISQ-12、1 h尿墊試驗、POP-Q比較（±s）

表5 C1組與C2組ICI-Q-SF、PISQ-12、1 h尿墊試驗、POP-Q比較（±s）

POP-Q（度）C1組（n=30）10.36±1.02 26.15±2.08 4.47±1.07 1.89±0.31 C2組（n=30） 8.21±0.98 34.68±2.18 3.25±1.02 1.56±0.29 t值 9.613 17.905 5.220 4.917 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 ICI-Q-SF（分）PISQ-12（分）1 h 尿墊試驗（g）

2.3 盆底肌力

A2、B2、C2組陰道收縮肌電值、陰道動態(tài)壓力高于A1、B1、C1組，且陰道收縮持續(xù)時間均明顯長于 A1、B1、C1組（P＜0.05），見表 6。

表6 各組患者盆底肌力比較（±s）

表6 各組患者盆底肌力比較（±s）

陰道動態(tài)壓力（cmH2O）組別 陰道收縮肌電值（μV）陰道收縮持續(xù)時間（s）A1組（n=40） 25.12±2.13 64.52±3.12 4.15±1.12 A2組（n=40） 28.89±2.45 69.05±3.25 5.02±1.23 t值 7.345 6.359 3.308 P值 0.000 0.000 0.001 B1組（n=20） 27.61±3.10 70.82±2.61 5.05±2.01 B2組（n=20） 31.12±3.23 78.96±3.52 6.12±2.16 t值 4.959 11.748 2.294 P值 0.000 0.000 0.025 C1組（n=30） 37.12±3.45 85.63±4.12 6.81±1.23 C2組（n=30） 41.10±3.52 91.52±4.58 8.02±1.41 t值 5.107 6.047 4.090 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

SUI與POP雖都是非危及生命的疾病，但兩者常合并存在，SUI患者中約70%合并不同程度POP，POP患者約60%合并SUI，兩者相互作用導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重影響了女性健康和生活質(zhì)量。臨床資料顯示，SUI和POP在中老年女性及產(chǎn)后婦女，婦科疾病患者中經(jīng)常同時發(fā)生，雖然發(fā)病率高，但就診率低，兩種疾病互相影響，一般情況下，POP會加重SUI，并且POP術(shù)后極易發(fā)生SUI，兩者常伴隨發(fā)病且發(fā)病機(jī)制相關(guān)[6]。由于此類疾病患病部位較隱私，所以患者發(fā)病初多不愿去醫(yī)院就診，往往易錯過最佳治療時間，對機(jī)體健康造成一定程度的影響，同時也降低患者生活質(zhì)量，增加了臨床治療此類疾病的難度。手術(shù)仍是迄今最有效的治療方法，但因具有并發(fā)癥與手術(shù)風(fēng)險，使部分婦女可能更愿意避免手術(shù)，且有因妊娠計劃或其他身體原因的患者，可能不適合手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)治療具有一定的局限性，如妊娠期或患有其他疾病的患者，無法接受手術(shù)治療，并且傳統(tǒng)手術(shù)，對機(jī)體損傷較大，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，極易引發(fā)并發(fā)癥加重患者病況，綜合治療效果欠佳，患者認(rèn)可度不高，導(dǎo)致患者不愿接受手術(shù)治療，造成病情反復(fù)或加重，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[7]。

自Er：YAG激光治療女性SUI以來，迅速受到患者及醫(yī)生的青睞，此治療方法無創(chuàng)、無須住院，降低感染風(fēng)險，增加安全系數(shù)，效果顯著，近年來在臨床上廣泛應(yīng)用[8]。Er：YAG激光主要作用為增加盆底膠原蛋白，雖可增強(qiáng)盆底的支撐作用，但對于盆底肌力及神經(jīng)的作用效果欠佳。本研究采用經(jīng)陰道Er：YAG激光聯(lián)合電針治療女性SUI與POP疾病。相比于激光治療組，聯(lián)合治療的各組治療效果更佳，ICI-Q-SF、PISQ-12、1 h尿墊試驗、盆腔器官脫垂POP-Q分度結(jié)果更優(yōu)，分析原因主要在于，電針治療可引起肌肉收縮，模擬骨盆底肌肉訓(xùn)練，促使骨盆底肌肉的神經(jīng)支配的增強(qiáng)；Er：YAG激光能夠直接作用于病灶位置，刺激骨盆底肌肉，起到按摩穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血的效果。兩者聯(lián)合治療，能起互補作用而達(dá)到更好的治療效果，進(jìn)而改善患者臨床癥狀[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療的各組總有效率均高于激光治療組（P＜0.05）。說明Er：YAG激光聯(lián)合電針治療女性SUI及POP疾病，可有效提高臨床總有效率，進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)。分析原因，Er：YAG激光治療女性SUI主要在SMOOTH模式的作用下，產(chǎn)生適當(dāng)?shù)哪芰?，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為熱能，通過全光束手具的幫助，將熱能通過陰道內(nèi)黏膜表面，進(jìn)入深層組織，使深層組織產(chǎn)生非剝脫熱量，促進(jìn)組織修護(hù)再生，利用激光刺激陰道以及陰道口與尿道口收緊，提高自控力，緩解尿液滲漏的情況，達(dá)到治療SUI與POP的效果[11]。并且此項激光術(shù)，具有較強(qiáng)的吸水親和性，對組織表面損傷較小。電針治療SUI與POP疾病主要目的是，采用有效的電刺激，作用于患者盆底肌肉與神經(jīng)，增加患者盆底肌力量、增強(qiáng)盆底神經(jīng)敏感性，加強(qiáng)控尿能力；Er：YAG治療患者中，對于重度SUI患者效果欠佳，但通過聯(lián)合電針治療，對于重度SUI患者及POP患者療效仍顯著，可有效提高治療效率，增加鞏固患者治療效果。將上述兩種方案聯(lián)合用于SUI與POP患者中，可有效避免術(shù)后發(fā)生排尿困難、尿失禁等情況的發(fā)生，避免加重病情；且聯(lián)合治療有利于緩解患者身體及心理痛苦，從而改善其生存質(zhì)量，提高預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療的各組患者陰道收縮肌電值、陰道動態(tài)壓力均明顯高于激光治療的各組，且陰道收縮持續(xù)時間較長（P＜0.05），提示經(jīng)陰道Er：YAG激光聯(lián)合電針可增強(qiáng)女性SUI和POP疾病治療效果，改善患者盆底肌力。SUI合并POP屬于盆底功能障礙的一種，容易出現(xiàn)諸多癥狀，比如陰道松弛、漏尿等，一方面影響患者日常生活質(zhì)量，另一方面降低患者性能力，致使性生活質(zhì)量下降，影響夫妻關(guān)系和諧，對患者的身心健康造成不利影響。經(jīng)陰道Er：YAG激光治療能夠借助低頻脈沖電流進(jìn)行刺激，以此使神經(jīng)肌肉組織處于一種興奮狀態(tài)，加速局部血循環(huán)，促進(jìn)肌肉收縮能力的增強(qiáng)。電針能刺激盆底肌肉經(jīng)絡(luò)、穴位，將一定電流釋放于患者，對其進(jìn)行有益性刺激，且電流能夠直接在盆底肌肉處起作用，沒有創(chuàng)傷且安全，患者對此有著比較好的依從性[12-13]。將以上方案聯(lián)合能夠有效改善盆底肌肉力量及收縮功能。但此研究未對患者進(jìn)行分程度研究，未來可對患者按疾病程度進(jìn)行分組研究，了解聯(lián)合治療對于重度患者的效果。

綜上所述，將Er：YAG激光治療與電針治療聯(lián)合使用，用于女性SUI與POP患者的治療效果顯著。