梁潔 王新華 王健 夏歡

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，在我國女性中，甲狀腺癌的發(fā)病率順位居惡性腫瘤的第4位，且呈逐年上升的趨勢，是威脅我國女性健康的主要惡性腫瘤之一[1-2]。甲狀腺癌按照細(xì)胞來源和分化程度不同可分為分化型甲狀腺癌(Differentiated thyroid carcinoma，DTC)、髓樣癌和未分化型甲狀腺癌，其中來源于甲狀腺濾泡上皮的甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)占絕大多數(shù)，約為80%～85%[3]。由于PTC分化良好，保留了一部分與正常甲狀腺濾泡細(xì)胞相似的功能，如碘攝取和碘化，這為放射性核素131I治療提供了生理基礎(chǔ)。本研究旨在分析影響非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性PTC患者131I治療療效的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建療效預(yù)測模型，以區(qū)分不同預(yù)后的患者，便于進(jìn)一步制定個(gè)性化隨訪方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2016年1月—2019年6月期間行甲狀腺癌切除術(shù)及131I治療的319例患者作為訓(xùn)練集。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在我院行甲狀腺全切或次全切手術(shù)，并進(jìn)行BRAFV600E基因檢測的患者；(2)術(shù)后在我院行131I治療，治療完成后進(jìn)行規(guī)范促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)抑制治療的患者；(3)經(jīng)病理證實(shí)為PTC的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未行手術(shù)治療或行單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)的患者；(2)除PTC外其他病理類型的甲狀腺癌患者；(3)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PTC患者；(4)合并其他部位惡性腫瘤的患者；(5)失訪或臨床資料不完整的患者。采用相同的標(biāo)準(zhǔn)選取2019年7月—2020年12月期間的103例患者作為驗(yàn)證集。本研究已經(jīng)過患者及家屬知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：K-2022004)。

1.2 觀察指標(biāo)

收集所有患者術(shù)后131I治療前的臨床病理資料，包括一般情況(年齡、性別、BMI及體表面積)、術(shù)后病理(腫瘤大小和數(shù)目、是否有腺外侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及甲狀腺背景，即是否存在甲狀腺炎或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)、BRAFV600E基因是否突變、手術(shù)距131I治療的間隔時(shí)間以及131I治療前1周內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查[刺激性甲狀腺球蛋白(Stimulated thyroglobulin，sTg)和相應(yīng)的抗甲狀腺球蛋白抗體(Anti-thyroglobulin antibodies，TgAb)、TSH]。

1.3 131I治療及隨訪

所有患者術(shù)后傷口完全愈合、頸部水腫完全消退后，停服甲狀腺素片3～4周，停藥期間禁碘或低碘飲食，待TSH>30 μIU/mL后行131I治療，每位患者給予足量的治療劑量。

所有患者131I治療后均隨訪3～12個(gè)月，隨訪期間監(jiān)測血清sTg、抑制性甲狀腺球蛋白(Inhibitory thyroglobulin，iTg)及TgAb的變化，并完善影像學(xué)檢查，包括B超、CT、18F-FDG PET/CT或131I診斷性全身顯像(131I-Diagnostic whole body scan，131I-DxWBS)，必要時(shí)可完善組織學(xué)活檢。

1.4 131I治療療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2015版美國甲狀腺學(xué)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)指南中的治療反應(yīng)評(píng)估體系判斷PTC患者術(shù)后131I治療的療效[4]。療效滿意(Excellent response，ER)：血清學(xué)iTg<0.2 ng/mL或sTg<1.0 ng/mL，同時(shí)影像學(xué)陰性。非療效滿意(Not-excellent response，NER)：iTg≥0.2 ng/mL或sTg≥1.0 ng/mL或TgAb呈上升趨勢或影像學(xué)可疑/陽性。影像學(xué)陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：131I治療后131I-DxWBS或18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)功能性疾病存在證據(jù)；一般影像學(xué)檢查或活檢發(fā)現(xiàn)可證實(shí)的結(jié)構(gòu)性疾病存在證據(jù)。二者滿足其一即影像學(xué)陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(構(gòu)成比)表示，采用卡方檢驗(yàn)。運(yùn)用二元logistic回歸方法篩選影響131I治療療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)用R 4.0.2軟件構(gòu)建諾莫圖。繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)，并進(jìn)行模型檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

訓(xùn)練集319例患者，ER組與NER組患者的BRAFV600E基因、sTg、sTg/TSH、sTg/TgAb、病灶最大徑、甲狀腺外侵犯情況、淋巴結(jié)分期及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。驗(yàn)證集103例患者，ER組與NER組患者的BRAFV600E基因、sTg、sTg/TSH、sTg/TgAb、病灶最大徑、甲狀腺外侵犯情況及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性PTC患者131I治療療效的危險(xiǎn)因素分析

繪制sTg、sTg/TSH、sTg/TgAb、病灶最大徑及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的ROC曲線，尋找其最佳界值(圖1，表2)。多因素logistic回歸結(jié)果顯示BRAFV600E突變陽性、sTg/TSH≥0.05 ng/μIU、sTg/TgAb≥0.60 ng/IU、病灶最大徑≥1.05 cm、淋巴結(jié)分期N1b、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率≥34.58%是非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性PTC患者131I治療療效不滿意的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。根據(jù)以上結(jié)果繪制諾莫圖，將其可視化(圖2)。

表2 sTg、sTg/TSH、sTg/TgAb、病灶最大徑及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率預(yù)測療效的最佳界值Table 2 The best cut-off values for predicting therapeutic effect of sTg，sTg/TSH，sTg/TgAb，the largest diameter of lesions and lymphatic metastasis rate

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果Table 3 The multivariate logistic regression analysis

圖1 sTg、sTg/TSH、sTg/TgAb、病灶最大徑及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率預(yù)測療效的ROC曲線Figure 1 ROC curves for predicting therapeutic effect of sTg，sTg/TSH，sTg/TgAb，the largest diameter of lesions and lymphatic metastasis rate

圖2 131I療效預(yù)測模型的諾莫圖Figure 2 The nomogram of 131I efficacy prediction model

2.3 療效預(yù)測模型的評(píng)價(jià)

2.3.1 模型有效性評(píng)價(jià) 經(jīng)模型系數(shù)Omnibus檢驗(yàn)本模型總體有效(χ2=181.24，P<0.001)。其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為76.19%、86.01%、78.05%、84.69%、82.13%，表明本模型可有效預(yù)測131I治療療效(表4)。

表4 131I療效預(yù)測模型在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中的預(yù)測效能Table 4 The predictive efficacy of 131I efficacy prediction model in the training set and validation set

2.3.2 模型區(qū)分度及擬合優(yōu)度評(píng)價(jià) 繪制模型預(yù)測概率的ROC曲線，計(jì)算出AUC為0.90(95%CI：0.87～0.94，P<0.001)，提示本模型區(qū)分度較好(圖3)。

圖3 預(yù)測模型在訓(xùn)練集的ROC曲線Figure 3 ROC curves of prediction model in the training set

經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，結(jié)果顯示R2=12.807，P=0.119，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明模型擬合良好；根據(jù)Hosmer-Lemeshow列聯(lián)表，繪制療效不滿意時(shí)，預(yù)測概率與實(shí)際概率的校準(zhǔn)曲線，結(jié)果顯示校準(zhǔn)曲線與理想曲線(對(duì)角線)十分貼近，說明本模型具有良好的擬合度(圖4)。

圖4 預(yù)測模型的校準(zhǔn)曲線Figure 4 Calibration curve of prediction model

2.4 模型驗(yàn)證

將上述療效預(yù)測模型代入驗(yàn)證集進(jìn)行外部驗(yàn)證，結(jié)果顯示本模型預(yù)測131I治療療效不滿意的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為74.19%、87.50%、71.88%、88.73%、83.50%(表4)。繪制ROC曲線(圖5)，AUC為0.86(95%CI：0.78～0.94，P<0.001)，驗(yàn)證了該療效預(yù)測模型具有良好的預(yù)測準(zhǔn)確性。

圖5 預(yù)測模型外部驗(yàn)證的ROC曲線Figure 5 ROC curves for external validation of prediction model

3 討論

甲狀腺癌是一種生存期較長的惡性腫瘤，尤其是PTC，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PTC患者20年生存率高達(dá)90%[5]。絕大多數(shù)患者在行手術(shù)及131I治療后需進(jìn)行長期隨診來監(jiān)測病情變化，這不僅為患者帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，還造成了醫(yī)療資源的不合理分配。有專家指出[6]，針對(duì)患者131I療效反應(yīng)的不同，應(yīng)分別采取相應(yīng)的管理措施，制定不同的隨訪方案。因此，探索有效的預(yù)測指標(biāo)來區(qū)分患者131I療效滿意和不滿意顯得尤為重要。

本模型共包含6個(gè)預(yù)測因子，分別為BRAFV600E突變、sTg/TSH≥0.05 ng/μIU、sTg/TgAb≥0.60 ng/IU、病灶最大徑≥1.05 cm、淋巴結(jié)分期N1b和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率≥34.58%。對(duì)本模型貢獻(xiàn)最大的預(yù)測因子為BRAFV600E突變。BRAF基因作為一種原癌基因，在細(xì)胞增殖、分化和凋亡中具有重要作用，研究發(fā)現(xiàn)45%的PTC患者會(huì)發(fā)生BRAFV600E突變，該點(diǎn)突變可以使MAPK通路異常激活，從而下調(diào)鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體(Sodium iodide symporter，NIS)的表達(dá)，導(dǎo)致腫瘤去分化、腫瘤進(jìn)展和凋亡抑制，而131I治療應(yīng)用于PTC的一個(gè)重要分子機(jī)制是腫瘤細(xì)胞基底膜上NIS的表達(dá)，這就為BRAFV600E突變型PTC中131I療效不佳提供了合理解釋[7-9]。還有研究發(fā)現(xiàn)，在BRAFV600E突變型PTC患者的術(shù)后殘留甲狀腺組織中，131I的攝取率和時(shí)間積分活度系數(shù)明顯降低，這也說明BRAFV600E突變與甲狀腺攝碘功能下降有關(guān)。

本模型得到兩個(gè)血清學(xué)預(yù)測因子，sTg/TSH和sTg/TgAb。甲狀腺球蛋白(Tg)常被認(rèn)為是PTC的腫瘤標(biāo)志物，尤其是血清sTg，但Tg水平會(huì)受到很多因素影響[10-11]，如TSH和TgAb水平。PTC患者術(shù)后由于T3、T4水平下降，負(fù)反饋機(jī)制使TSH升高，促進(jìn)殘余甲狀腺細(xì)胞分泌Tg[12]。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，在TgAb陽性的情況下，可能會(huì)導(dǎo)致Tg水平下降，掩蓋其真實(shí)病情。本研究采用sTg與相應(yīng)狀態(tài)下的TgAb、TSH比值作為觀察指標(biāo)，減小兩者對(duì)sTg產(chǎn)生的影響。劉欣迪等[14]研究顯示，PTC患者131I治療ER組和NER組間的sTg/TSH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可作為獨(dú)立影響因素，最佳界值為0.089 ng/μIU，本研究得到的最佳界值為0.05 ng/μIU，兩者結(jié)果差異可能是由血清檢測方法不同或上述研究樣本量較小(80例)造成的。本研究sTg/TgAb≥0.60 ng/IU是131I治療NER的獨(dú)立因素，該指標(biāo)在國內(nèi)外文獻(xiàn)中尚未見報(bào)道，但通過對(duì)sTg/TgAb≥0.60 ng/IU的患者數(shù)據(jù)進(jìn)一步整理分析后發(fā)現(xiàn)，其TgAb水平較低(范圍約在10～20 IU/mL)，而sTg水平高于最佳界值6.46 ng/mL，因此，可以認(rèn)為該指標(biāo)的預(yù)測意義與sTg相當(dāng)，這一結(jié)果與多數(shù)國內(nèi)外文獻(xiàn)一致。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是本模型的組織病理學(xué)預(yù)測因子。其中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的回歸系數(shù)為1.00，Shangguan等[15]的多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)量(β=1.170)是131I療效的顯著影響因素(P<0.001)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量越少，131I療效滿意的可能性越大，與本研究結(jié)果接近。另外，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示[16]，N1b期DTC患者的清甲成功率明顯低于N0期患者(OR=0.063，95%CI：0.009～0.443，P<0.001)，而N1a期與N0期患者的清甲成功率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.055)，說明淋巴結(jié)分期N1b是131I療效反應(yīng)不佳的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。

另一個(gè)組織病理學(xué)預(yù)測因子是病灶最大徑，當(dāng)病灶最大徑≥1.05 cm時(shí)，NER的可能性更大(OR=2.48，95%CI：1.21～5.08，P=0.013)。劉杰蕊等[17]的研究結(jié)果與本研究完全一致，在DTC患者不同131I療效組別中，腫瘤大小的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，最佳界值為1.05 cm(OR=3.291，95%CI：1.320～8.205，P=0.008)。卞岍雨等[18]的研究也表明，原發(fā)腫瘤直徑<1cm的中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸更趨向于ER(OR=0.199，P=0.037)，與本研究結(jié)果相似。

本研究也存在不足之處，一是研究類型為回顧性分析，與前瞻性研究相比說服力不足；二是以往研究顯示影響131I療效的因素眾多，本研究無法將其全部涵蓋，因此構(gòu)建的療效預(yù)測模型有待后期納入更多指標(biāo)進(jìn)一步完善；三是本模型采用的新觀察指標(biāo)sTg/TgAb是否可以作為預(yù)測因子，還需通過更多研究來驗(yàn)證。

綜上所述，本研究基于非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性PTC患者131I療效不滿意的危險(xiǎn)因素構(gòu)建療效預(yù)測模型，并驗(yàn)證了它的有效性。使用該模型能有效區(qū)分出131I療效滿意和不滿意的患者，便于臨床醫(yī)生對(duì)這兩類群體進(jìn)行個(gè)性化管理和隨訪，對(duì)131I療效滿意的患者，可以適當(dāng)減低隨訪頻次，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力；而對(duì)131I療效不滿意的患者，重點(diǎn)隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，積極干預(yù)，最終實(shí)現(xiàn)患者利益最大化。