岳進(jìn),孟鳳云,易蕾,方譽(yù),劉春芬,陳敏,蘇小莉

(南寧市中醫(yī)醫(yī)院,南寧 530012)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是以高雄激素、排卵障礙、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M綜合征,在中國女性的發(fā)病率為5.61%[1],臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、多毛及肥胖等癥狀,患者心理特征及生活質(zhì)量也容易受到影響[2]。在不孕婦女中,PCOS導(dǎo)致的排卵障礙是最常見原因,其自然流產(chǎn)及妊娠期合并癥的發(fā)生率也居高不下[3]。隨著計(jì)劃生育政策的開放,PCOS合并不孕癥患者承受著極大的精神及經(jīng)濟(jì)壓力,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一線治療仍以藥物促排卵,必要時(shí)給予輔助生殖技術(shù)[5],療效肯定,但忽視患者精神層面,如促排卵藥物造成的肥胖、代謝紊亂加重,緊張焦慮抑郁的負(fù)面情緒降低患者生活質(zhì)量[6]。

目前研究顯示,針灸在改善PCOS排卵、內(nèi)分泌及代謝紊亂、心理問題等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢[7-8]。朱璉是當(dāng)代著名針灸學(xué)家,建立了基于現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)的“新針灸學(xué)”體系。朱璉針刺手法通過抑制與興奮兩種手法激發(fā)和調(diào)整機(jī)體內(nèi)部神經(jīng)系統(tǒng),尤其是高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能,從而達(dá)到治療目的[9]。目前臨床上將朱璉針法運(yùn)用到排卵障礙性不孕癥的治療中,取得了一定療效[10],但其療效機(jī)制尚不明晰,且治療方法固定單一。在多年臨床中,筆者發(fā)現(xiàn)朱璉針法的序貫治療在PCOS不孕患者中取得了顯著療效,故本研究采用朱璉針法治療PCOS不孕癥患者30例,并與常規(guī)針刺治療30例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共 60例 PCOS不孕癥患者均為 2017年 6月至2021年1月南寧市中醫(yī)醫(yī)院婦科患者,根據(jù)患者就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組,每組30例。治療組治療期間脫落1例,對照組脫落3例,最終納入統(tǒng)計(jì)共56例。治療組年齡為24～36歲,平均(27±5)歲;平均身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(25.93±1.45)kg/m2;不孕病程為2～4年,平均(2.98±1.28)年;原發(fā)不孕19例,繼發(fā)不孕10例。對照組年齡為 25～37歲,平均(27±5)歲;平均 BMI為(25.91±0.98)kg/m2;不孕病程為 1.5～4年,平均(2.99±4.53)年;原發(fā)不孕18例,繼發(fā)不孕9例。兩組患者年齡、BMI、病程及不孕類型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年鹿特丹專家會(huì)議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①稀發(fā)排卵或無排卵;②高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥;③卵巢多囊樣改變和(或)卵巢體積≥10 mL。3項(xiàng)中符合兩項(xiàng)并排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病即可診斷。不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為夫妻生活正常,未避孕未孕1年。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述PCOS及不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近 1個(gè)月內(nèi)有激素類藥物用藥史者;②合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重感染者;③惡性腫瘤、自身免疫性疾病或伴有其他影響激素分泌疾病者;④排除其他原因引起的不孕癥者,如輸卵管阻塞、子宮畸形、染色體異常、精子異常等;⑤暈針或依從性差的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中自行退出者;②數(shù)據(jù)采集不完整者。

2 治療方法

2.1 治療組

仰臥位組穴取關(guān)元、中極、天樞(雙)、大橫(雙)、神門(左)、足三里(雙)、三陰交(雙);俯臥位組穴取脾俞(雙)、腎俞(雙)、關(guān)元俞(雙)、次髎(雙);兩種體位組穴隔日交替治療。穴位局部常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×25～40 mm毫針進(jìn)行針刺,近部穴位(腹部及背部)用興奮法(弱刺激),采用刺入捻進(jìn)法進(jìn)針,進(jìn)針后以搗針為主,以迅速短暫的手法行針,以患者產(chǎn)生重而短促的麻、脹、痛感和(或)觸電樣感為度,留針10 min后取針,取針后對腹部或背部進(jìn)行雀啄灸(興奮灸法),每穴 50下;遠(yuǎn)部穴位(四肢)采用抑制法(強(qiáng)刺激),以緩慢捻進(jìn)法進(jìn)針,通過行針使刺激逐漸增強(qiáng),以患者產(chǎn)生舒適持續(xù)的酸、麻、脹感或觸電樣感為度,留針 30 min。留針期間取雙側(cè)三陰交行溫和灸(抑制灸法)15 min。月經(jīng)周期第5～9天行抑制手法,側(cè)重遠(yuǎn)端取穴(四肢、頭部);第12～16天實(shí)施興奮手法,側(cè)重近端取穴(腹部或腰骶部);第19～23天交替實(shí)施興奮及抑制手法,交替選擇近端及遠(yuǎn)端穴位。每日1次,共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 對照組

取穴同治療組,進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針30 min。留針期間取三陰交配天樞或關(guān)元俞施行溫和灸15 min,其中天樞、關(guān)元俞交替使用。每日1次,共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

兩組治療期間均給予 PCOS不孕癥的飲食起居宣教,治療期間監(jiān)測基礎(chǔ)體溫(basal body temperature,BBT),指導(dǎo)同房。治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 BMI

兩組治療前后分別測量患者身高、體質(zhì)量,計(jì)算BMI數(shù)值。

3.1.2 卵巢體積

兩組治療前后(月經(jīng)期或早卵泡期)分別進(jìn)行1次B超監(jiān)測卵巢體積。

3.1.3 抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)評分及焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)評分

兩組治療前后分別記錄SDS評分和SAS評分以評估患者抑郁及焦慮情況,其中 SDS≥41分為抑郁,SAS≥40分為焦慮。

3.1.4 生活質(zhì)量量表(short form 36 questionnaire,SF-36)評分

兩組治療前后分別記錄 SF-36各項(xiàng)評分。SF-36包括 8個(gè)維度,即生理機(jī)能(physical functioning,PF)、生理職能(role-physical, RP)、軀體疼痛(bodily pain, BP)、健康狀況(general health, GH)、精力狀況(vitality, VT)、情感職能(role-emotional,RE)及精神、健康狀況(mental health, MH),共計(jì)36題,分?jǐn)?shù)越高則表明生活質(zhì)量越高。

3.1.5 激素水平

兩組治療前后分別于月經(jīng)周期第2～5天(閉經(jīng)患者可在B超提示無直徑＞10 mm卵泡時(shí))采集患者空腹靜脈血 5 mL,采用放射免疫法檢測卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、促黃體生成素(luteotropic hormone, LH)、泌乳素(prolactin,PRL)及睪酮(testosterone, T)水平。

3.1.6 排卵率

兩組治療期間均監(jiān)測BBT 3個(gè)月,出現(xiàn)雙相體溫表示有優(yōu)勢卵泡生長,提示有排卵;單向體溫表示無排卵。統(tǒng)計(jì)兩組治療后排卵率。

3.1.7 妊娠率

兩組治療后隨訪 6個(gè)月,血絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotophin, HCG)＞7 mIU/L提示妊娠。統(tǒng)計(jì)兩組治療后妊娠率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后BMI及卵巢體積比較

由表1可見,兩組治療前BMI及卵巢體積比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后BMI及卵巢體積較同組治療前均有下降及縮小的趨勢,但組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后卵巢體積與對照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后BMI及卵巢體積比較 (±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 BMI(kg/m2) 卵巢體積(cm3)治療組 29 治療前 25.93±1.45 13.93±2.19治療后 24.09±1.30 11.66±1.491)對照組 27 治療前 25.91±0.98 14.56±2.79治療后 24.44±1.28 13.11±2.45

3.3.2 兩組治療前后SDS評分及SAS評分比較

由表2可見,兩組治療前SDS評分及SAS評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后SDS評分及 SAS評分均較同組治療前顯著下降,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 SDS評分及 SAS評分明顯低于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3.3 兩組治療前后血清各項(xiàng)激素水平比較

由表3可見,兩組治療前血清各項(xiàng)激素(LH/FSH、PRL、T)水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清各項(xiàng)激素水平均較同組治療前顯著下降,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清各項(xiàng)激素水平明顯低于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后血清各項(xiàng)激素水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清各項(xiàng)激素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 LH/FSH PRL(IU/mL) T(ng/mL)治療組 29 治療前 2.67±1.12 409.5±122.3 0.57±0.17治療后 1.54±1.061)2) 321.1±128.91)2) 0.36±0.091)2)對照組 27 治療前 2.54±1.17 395.8±141.4 0.51±0.13治療后 1.90±1.191) 339.6±113.21) 0.42±0.211)

3.3.4 兩組治療前后SF-36各項(xiàng)評分比較

由表4可見,兩組治療前SF-36各項(xiàng)評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后 SF-36中PF、GH、VT、RE、MH評分均較同組治療前顯著提高,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對照組治療后SF-36各項(xiàng)評分均較同組治療前顯著提高,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后SF-36中RE、VT、MH評分比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后SF-36各項(xiàng)評分比較 (x ±s,分)

3.3.5 兩組治療后排卵率及妊娠率比較

由表5可見,治療組治療后排卵率及妊娠率分別為51.7%和27.6%,對照組分別為33.3%和18.5%。兩組治療后排卵率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療后排卵率及妊娠率比較 [例(%)]

4 討論

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種內(nèi)分泌代謝性疾病,在遺傳和環(huán)境的交互作用下發(fā)病,以往的關(guān)注點(diǎn)大都在內(nèi)分泌及代謝層面。近年來該群體的心理問題及生存質(zhì)量逐漸受到關(guān)注[11]。2018年中國PCOS的診療指南中特別強(qiáng)調(diào)了要重視該群體的心理問題及生活質(zhì)量,合并不孕及肥胖的人群中普遍存在焦慮、抑郁、憤怒和飲食障礙等情況[12]。負(fù)性情緒作為誘因或是結(jié)果,均可促使患者內(nèi)分泌及代謝紊亂頑固,形成惡性循環(huán),不利于該病的防治[13]。許多學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn) PCOS患者的生育要求及體形肥胖較痤瘡及多毛方面對其生活質(zhì)量有更顯著的影響[14-15]。本研究也顯示PCOS不孕癥患者治療前SAS、SDS評分均在40分以上,普遍存在抑郁及焦慮情緒。此外,患者SF-36評分在各方面也處于較低的分值。因此,提高該群體的心理健康和生活質(zhì)量是臨床需要面對的新挑戰(zhàn)。

作為一種外源性的非藥物療法,針灸治療PCOS可在整體(下丘腦-垂體-性腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng))和局部(子宮及卵巢)均發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)[16]。有研究[17]表明,針灸在改善POCS不孕癥患者心理狀態(tài)及生存質(zhì)量方面與單純的藥物及生活方式相比,具有一定優(yōu)勢。將針刺療法應(yīng)用于PCOS的治療中,能有效緩解患者焦慮、抑郁情緒,其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清β-內(nèi)啡肽和雄激素的水平有關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示,治療組較對照組可明顯改善患者抑郁及焦慮狀態(tài),提高患者的生活質(zhì)量,尤其在VT、RE及MH維度,提示朱璉針法對于情緒的疏導(dǎo)及生活質(zhì)量的提高更有優(yōu)勢,其原因可能是由于朱璉針法巧妙地將興奮、抑制手法應(yīng)用在月經(jīng)不同時(shí)期、歸經(jīng)不同穴位,通過特殊的經(jīng)絡(luò)循行傳導(dǎo)改善患者精神狀態(tài),降低 PRL、LH/FSH及T水平,從而提高患者生活質(zhì)量,達(dá)到調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌的目的。

POCS不孕癥的基本病機(jī)為心腎陰陽失衡,亦即心-腎-子宮軸的紊亂,本為腎虛,氣滯濕阻、痰脂瘀結(jié),心腎不交、精卵不長貫穿疾病始終[18]。LI T等[19]經(jīng)過數(shù)據(jù)挖掘得出治療PCOS使用頻次最高的穴位、經(jīng)絡(luò)和部位分別為三陰交、任脈和胸腹部。本研究選用朱璉針法治療PCOS時(shí),在選穴歸經(jīng)中涵蓋了足三陰經(jīng)(脾、腎、肝)、手少陰心包經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)及沖任督脈,選穴歸經(jīng)非常廣泛,重視陰經(jīng)選擇,并強(qiáng)調(diào)心為五臟六腑之大主的作用,如選擇內(nèi)關(guān)、神門起到了醒腦開竅、安神定志的作用。

另外,精卵的孕育是動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程。隨著月經(jīng)周期變化而變化,調(diào)節(jié)月經(jīng)周期達(dá)到促進(jìn)精卵的生長發(fā)育是目前常用的方法。有學(xué)者[20]通過針灸聯(lián)合中藥調(diào)周法治療PCOS患者,結(jié)果提示可明顯改善患者胰島素抵抗情況,降低 BMI,調(diào)控內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài),促進(jìn)抗生殖激素和生殖激素的平衡,增加周期排卵率,提高妊娠率。本研究將朱璉針法與調(diào)周理論巧妙結(jié)合,在經(jīng)后期(月經(jīng)周期第 5～8天)選擇抑制手法(即強(qiáng)刺激),旨在抑制相對過亢的陽氣,達(dá)到陰長的目的,同時(shí)安神寧心,保持穩(wěn)定的心態(tài),促進(jìn)良好的睡眠,因?yàn)殪o能生水,天癸賴陰水滋養(yǎng),心靜腎充、坎離既濟(jì),促進(jìn)精卵的發(fā)育,奠定基礎(chǔ);排卵期(月經(jīng)周期第12～18天)選擇興奮手法(即弱刺激),旨在增進(jìn)激發(fā)氣血活動(dòng),促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化,達(dá)到促發(fā)排卵的作用,同時(shí)根據(jù) BBT選擇興奮手法的強(qiáng)度,達(dá)到動(dòng)靜協(xié)調(diào)、藏瀉有度,此時(shí)良好的心態(tài)可增加排卵期氤氳狀活動(dòng),觸發(fā)氤氳樂育之氣;經(jīng)前期(月經(jīng)周期第 19～23天)選擇交替使用興奮及抑制手法,強(qiáng)弱刺激序貫使用,旨在滋養(yǎng)助陽,在持續(xù)陰靜的基礎(chǔ)上,增加陽動(dòng),切合月經(jīng)周期前陰后陽的理念,在腎陽充實(shí)的基礎(chǔ)上提高心陽的水平,從而發(fā)揮了調(diào)理臟腑、調(diào)節(jié)沖任、燮理陰陽的作用,恢復(fù)了心-腎-子宮軸的運(yùn)動(dòng),達(dá)到暖宮種子目的。

綜上所述,朱璉針法具有獨(dú)特的選穴、手法及干預(yù)時(shí)機(jī),可明顯改善 POCS不孕癥患者抑郁及焦慮狀態(tài),降低患者 BMI,調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌,提高患者的生活質(zhì)量,并平衡血清中LH、PRL、T水平,減小卵巢體積,達(dá)到理想的排卵率及妊娠率,值得臨床深入研究。