程院婷,桑鵬,周華

(1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,哈爾濱 150036;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸治未病協(xié)同創(chuàng)新中心,武漢 430061)

腦卒中是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將本病分為缺血性和出血性兩大類,分別又被稱為腦梗死和腦出血。腦卒中是人類疾病三大死亡原因之一,致殘率和病死率居高不下,給家庭、社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。針刺作為治療本病的重要手段之一,以其經(jīng)濟(jì)、綠色、安全的特點(diǎn)而備受關(guān)注。時(shí)間因素作為針刺劑量中的一個(gè)重要參數(shù),將直接影響針刺療效和疾病的預(yù)后。筆者就腦卒中針刺治療的首次介入時(shí)間、針刺時(shí)機(jī)選擇、留針時(shí)間、針刺頻率及療程長(zhǎng)短等時(shí)間因素的研究及問(wèn)題作一些探討,以期為臨床實(shí)踐提供更好的參考和依據(jù)。

1 早期針刺介入治療腦卒中時(shí)間的界定

針刺是治療腦卒中的一種有效方法,最佳針刺介入時(shí)間和最大程度的療效是當(dāng)今研究針刺治療腦卒中的重點(diǎn)與難點(diǎn)之一。大量研究[2-4]表明,針刺早期甚至超早期介入治療腦卒中是提高臨床療效的關(guān)鍵。

曾有學(xué)者認(rèn)為腦梗死早期針刺和恢復(fù)期針刺療效并無(wú)顯著差異[5],但針對(duì)腦梗死的不同發(fā)展時(shí)期,更多的報(bào)道認(rèn)為針刺早期、超早期介入治療可顯著提高治愈率、減少病殘率[6]。饒萍等[7]研究發(fā)現(xiàn),針刺治療在發(fā)病后3～10 d開(kāi)始介入,患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng),提示在缺血性腦卒中治療過(guò)程中針刺早期介入是安全可行的。石學(xué)敏院士早年研究發(fā)現(xiàn),腦梗死急性期針刺介入治療對(duì)提高臨床療效有重要作用,并認(rèn)為l0 d內(nèi)是最佳介入時(shí)間窗[8]。近年來(lái),石學(xué)敏院士更進(jìn)一步研究“醒腦開(kāi)竅”針刺法的超早期介入[9],其研究納入病例的病程最短只有 30 min,結(jié)果提示“醒腦開(kāi)竅”針刺方法用于急性腦梗死超早期的治療是一種安全有效的治療方法,且超早期介入治療療效更佳。蘇勛莊等[10]在研究早期針刺治療對(duì)急性缺血性卒中預(yù)后的影響時(shí),發(fā)現(xiàn)早期針刺治療可以促進(jìn)病情好轉(zhuǎn),改善患者預(yù)后。隨著針刺治療腦梗死機(jī)制研究的不斷深入,研究者發(fā)現(xiàn)早期針刺介入有助于改善腦梗死患者的血流狀態(tài),加快微循環(huán),使組織灌流量增加,促進(jìn)梗死病灶側(cè)支循環(huán)的建立,從而改善病灶周邊半暗帶(半暗帶及時(shí)恢復(fù)血供,其神經(jīng)功能損傷具有可逆性)的血氧供應(yīng),以減輕腦組織的損傷并延長(zhǎng)溶栓治療的時(shí)間窗;在腦梗死發(fā)生初期,針刺可直接通過(guò)神經(jīng)反射促進(jìn)半暗帶神經(jīng)功能的恢復(fù),并非僅依賴于血液作為載體[11-12]。

急性腦出血患者由于腦血管的連續(xù)性破壞,導(dǎo)致血管內(nèi)血液進(jìn)入腦組織,導(dǎo)致血腫的占位、刺激多種血管收縮物質(zhì)的釋放、血流量減少、繼發(fā)腦水腫等一系列病理反應(yīng),最終造成神經(jīng)功能發(fā)生不可逆性損傷[13-14]。傳統(tǒng)理論認(rèn)為需在血壓平穩(wěn)、血腫吸收后(大概腦出血兩周之后)進(jìn)行針刺,而早期針刺刺激容易引起患者恐懼導(dǎo)致精神緊張,甚至加重腦水腫從而引發(fā)再出血,導(dǎo)致病情加重[15]。東貴榮等[16]于病灶側(cè)采用頭針透刺法治療急性出血性卒中,全部病例均于發(fā)病1 d內(nèi)進(jìn)行針刺治療,1個(gè)月之后總有效率明顯優(yōu)于血腫碎吸組和藥物組,表明早期針刺能促進(jìn)血腫吸收,且不會(huì)引發(fā)再出血。兌振華等[17]研究針刺治療高血壓性腦出血的時(shí)效性特點(diǎn),將全部病例隨機(jī)分為發(fā)病后2 d、7 d及 14 d針刺組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓性腦出血后 2 d針刺組總體療效優(yōu)于另外兩組。有研究[18]表明,在高血壓腦出血后6 h介入針刺治療,能很大程度減輕后期神經(jīng)功能損害程度。針刺早期介入已在不同研究[19]中被發(fā)現(xiàn)能降低血管神經(jīng)肽 Y、內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)并提高降鈣素基因相關(guān)肽等舒血管物質(zhì)的分泌,從而達(dá)到擴(kuò)張血管、增加腦血流量、改善病灶區(qū)血供的作用,這也是針刺介入整體治療后急性腦出血患者腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)得到改善的核心原因。另外,針刺配合西醫(yī)治療能更有效地抑制腦出血發(fā)生后引起的腦組織局部及全身炎性反應(yīng),阻止神經(jīng)元的進(jìn)一步損傷[20]。

綜上所述,大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,腦梗死患者在生命體征穩(wěn)定后,針刺介入時(shí)間越早療效越好。而腦出血后針刺早期介入的時(shí)間尚存在爭(zhēng)議,學(xué)術(shù)界觀點(diǎn)不一。針刺早期介入確有必要,可阻止病情惡化,提高神經(jīng)系統(tǒng)的代償和自我修復(fù)能力,縮短病程,減少后遺功能障礙。

2 影響腦卒中針刺治療療效的時(shí)間因素

針刺治療腦卒中過(guò)程中影響其療效的因素有很多,包括腧穴的選擇、針刺手法、針刺方向、留針時(shí)間等。筆者主要討論針刺治療腦卒中過(guò)程中擇時(shí)針刺、留針時(shí)間、行針時(shí)間、針刺間隔時(shí)間、療程長(zhǎng)短等因素對(duì)療效的影響。這些因素往往關(guān)系到針刺刺激的量值,從而影響到針刺的療效。通過(guò)分析針刺治療的即時(shí)效應(yīng)、半衰期、殘效期、有效刺激量與療效的關(guān)系,更精準(zhǔn)地把握針刺治療的時(shí)間因素,有利于促進(jìn)針灸的量化、標(biāo)準(zhǔn)化以及更好的提高臨床療效。

2.1 擇時(shí)針刺

人體在一天之中不同的時(shí)間其生理狀態(tài)不同,對(duì)針刺刺激的應(yīng)答也存在差異,故選擇不同的時(shí)間進(jìn)行針刺治療的效果也不同。傳統(tǒng)針灸學(xué)十分重視施術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,并形成一門以子午流注法、飛騰八法、靈龜八法等為代表的獨(dú)具特色的針灸學(xué)分支——時(shí)辰針灸療法?，F(xiàn)代生物化學(xué)和生理學(xué)的研究也證實(shí),針刺時(shí)機(jī)與針刺效應(yīng)確實(shí)存在相關(guān)規(guī)律。陳少宗[21-23]的研究表明,在機(jī)體功能亢奮的時(shí)區(qū)內(nèi)針刺會(huì)產(chǎn)生抑制性效應(yīng),而在功能抑制的時(shí)區(qū)內(nèi)針刺則是產(chǎn)生興奮性效應(yīng),且在越接近正常水平的時(shí)區(qū)針刺,針刺效應(yīng)越趨于微弱。由圖 1可見(jiàn),如需增強(qiáng)某生理機(jī)能在該機(jī)能的谷值期內(nèi)進(jìn)行針刺往往能夠獲得更好的療效;如果需要抑制某一生理機(jī)能的亢奮狀態(tài)應(yīng)該在該機(jī)能的峰值期內(nèi)進(jìn)行針刺才能夠獲得更好的抑制性療效。腦卒中發(fā)生后整體表現(xiàn)為各項(xiàng)生理功能低下,根據(jù)曲線圖我們應(yīng)該選擇在上午針刺才能起到提高低下生理功能的作用。鄭曉霞[24]運(yùn)用子午流注理論指導(dǎo)時(shí)間醫(yī)學(xué)模式在每日辰時(shí)或巳時(shí)納甲法按時(shí)開(kāi)穴,并配以中醫(yī)辨證取穴、循經(jīng)取穴治療缺血性腦卒中偏癱的臨床療效優(yōu)于普通針刺組。治療任何疾病都是扶正祛邪的一個(gè)過(guò)程,根據(jù)陽(yáng)氣(即正氣)在人體內(nèi)的運(yùn)行特點(diǎn),上午陽(yáng)氣逐漸上升至午時(shí)(11—13點(diǎn))達(dá)到頂點(diǎn),人體的陽(yáng)氣與自然界陽(yáng)氣同氣相求,此時(shí)人體便可借自然界之陽(yáng)氣使針刺更好的達(dá)到扶正祛邪的作用。因此,盡量選擇上午進(jìn)行針刺治療效果更佳[25]。近代關(guān)于針刺時(shí)間醫(yī)學(xué)研究的時(shí)間并不長(zhǎng),理論研究不完善,要掌握更精確的時(shí)間關(guān)系還需要更多臨床實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的支撐。

圖1 針刺時(shí)機(jī)作用規(guī)律示意圖

2.2 留針時(shí)間

留針時(shí)間是針刺治療中的關(guān)鍵步驟,也是影響針刺療效的重要因素。目前大多數(shù)針灸醫(yī)生在臨床上確定留針時(shí)間多是隨意而盲目的,或者一概確定為30 min,這樣不僅很難達(dá)到預(yù)期的臨床效果,有時(shí)甚至?xí)?dǎo)致病情出現(xiàn)反復(fù)。傳統(tǒng)針刺對(duì)留針時(shí)間頗為講究,《靈樞·九針十二原》中關(guān)于留針時(shí)間不當(dāng)所造成的危害有“刺之害中而不去,則精泄;害中而去,則致氣。精泄則病益甚而框,致氣則生為癰瘍”的論述?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于針刺時(shí)間醫(yī)學(xué)的研究認(rèn)為,留針時(shí)間的確定應(yīng)當(dāng)以最佳誘導(dǎo)期為依據(jù)[26],若留針時(shí)間明顯短于最佳誘導(dǎo)期,則達(dá)不到單次治療的最佳效果;若留針時(shí)間明顯長(zhǎng)于最佳誘導(dǎo)期,則容易使穴位產(chǎn)生疲勞而降低單次針刺療效。影響留針時(shí)間的因素繁多而復(fù)雜,雖然目前還缺乏對(duì)留針時(shí)間的高質(zhì)量循證依據(jù),但是也并非毫無(wú)規(guī)律可循。

《靈樞經(jīng)》中提及留針時(shí)間的次數(shù)超過(guò)30次,在其他中醫(yī)學(xué)古籍中對(duì)留針時(shí)間也有諸多論述,這說(shuō)明古代醫(yī)家在針刺治療中十分重視留針時(shí)間這一環(huán)節(jié)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中依據(jù)體質(zhì)、年齡、病情及其他相關(guān)因素對(duì)留針時(shí)間進(jìn)行了首次系統(tǒng)性的論述,并初步擬定留針時(shí)間的基本原則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為身體瘦弱生活優(yōu)越者、從事腦力勞動(dòng)者、性格外向者,嬰幼兒(及老人)、病位淺、病情輕、病程短、實(shí)證、熱證、得氣快、感傳好、脈緩者不宜留針或留針時(shí)間短;而從事體力勞動(dòng)者、身體強(qiáng)健且性格內(nèi)向者、青壯年、病位深、病情重、病程長(zhǎng)、虛證、寒證、得氣慢或不得氣、無(wú)感傳、脈急、脈澀者宜留針時(shí)間較長(zhǎng)。其中,陽(yáng)經(jīng)留針時(shí)間長(zhǎng)于陰經(jīng)留針時(shí)間,足經(jīng)留針時(shí)間長(zhǎng)于手經(jīng)留針時(shí)間。據(jù)以上記載可以看出《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期并沒(méi)有針對(duì)中風(fēng)(腦卒中)或其他某種具體的疾病確定留針時(shí)間,而是根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、病情、脈象等擬定了留針時(shí)間長(zhǎng)短的普遍原則,但這些原則對(duì)于中風(fēng)(腦卒中)及所有針刺適應(yīng)證普遍適用。這非常符合中醫(yī)辨證論治、因人制宜的特點(diǎn),也提高了針刺臨床運(yùn)用的靈活性。針刺時(shí)間量化模糊,使得針灸療效不確切和成功病例不可復(fù)制。故針刺量化成為近年學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)。

近年來(lái),諸多學(xué)者將留針時(shí)間作為針灸處方的要素進(jìn)行討論,并試圖通過(guò)實(shí)驗(yàn)、臨床研究尋求最佳留針時(shí)間。最佳針刺誘導(dǎo)期是指從針刺開(kāi)始到產(chǎn)生最大針刺效應(yīng)(或最大針刺作用)所需的時(shí)間。陳少宗[22]認(rèn)為最佳針刺誘導(dǎo)期是確定留針時(shí)間的主要依據(jù),并發(fā)現(xiàn)針刺作用與單次針刺時(shí)間之間存在如圖2所示的曲線關(guān)系。圖中產(chǎn)生最大針刺作用對(duì)應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)約為28 min,這也是臨床上留針時(shí)間普遍定位30 min的理論依據(jù)。不同的疾病,選穴不同,其最佳留針時(shí)間也會(huì)有所差異[27]。腦卒中的最佳留針時(shí)間是否確定為30 min這個(gè)問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。吳雪[28]運(yùn)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法研究不同留針時(shí)間對(duì)針刺治療缺血性卒中臨床療效的影響,結(jié)果顯示留針60 min改善各指標(biāo)臨床療效最為顯著。何揚(yáng)子等[29]研究缺血性中風(fēng)的療效影響因素,也表明留針 60 min有更好的治療效果。雖然針刺治療腦卒中的留針時(shí)間尚未得出統(tǒng)一的定論,但已初見(jiàn)成效。針刺治療中風(fēng)病體針留針時(shí)間以30～60 min為宜,頭針則更偏向于長(zhǎng)留針,以8～12 h為宜[30]。延長(zhǎng)頭針的留針時(shí)間能顯著提高中風(fēng)后患者肢體的運(yùn)動(dòng)功能[31]。分析其原因,中風(fēng)病經(jīng)脈受阻本不易得氣,留針時(shí)間過(guò)短難以疏通經(jīng)脈;病久本已正氣虧虛,留針時(shí)間過(guò)長(zhǎng),則容易耗氣動(dòng)血,不良反應(yīng)增加,不利于治療。頭針與體針留針時(shí)間差異較大,造成二者留針時(shí)間差異的原因可能與二者對(duì)機(jī)體作用的原理和途徑不同有關(guān)。

圖2 針刺作用時(shí)效關(guān)系示意圖

2.3 行針時(shí)間及行針間隔時(shí)間

行針是針刺環(huán)節(jié)之一,對(duì)提高針刺療效、保持針感具有重要作用。沙巖[32]發(fā)現(xiàn)留針5 min后,再次行針患者局部皮膚血流量升高,隨之再次出現(xiàn)針感。故認(rèn)為每5 min行針 1次,能維持針刺有效時(shí)間。楊廣印等[33]研究針感激發(fā)時(shí)間與療效的關(guān)系時(shí),將患者隨機(jī)分為行針5 min組、行針10 min組和行針15 min組,結(jié)果表明15 min組感傳顯著型的比例最高,認(rèn)為循經(jīng)感傳的激發(fā)可能需累積一定行針時(shí)間才能達(dá)到最佳狀態(tài)。

目前針對(duì)腦卒中針灸治療中關(guān)于行針時(shí)間的研究不多。石學(xué)敏等對(duì)包括十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴共400余穴進(jìn)行逐一考察研究,認(rèn)為每個(gè)穴位的最佳行針時(shí)間是 1～3 min[34]。林娜等[35]研究發(fā)現(xiàn)針刺得氣后行針30 s能更有效地促進(jìn)腦梗死恢復(fù)期患者神經(jīng)功能恢復(fù)。綜合相關(guān)文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐,筆者認(rèn)為每隔10～15 min行針1次,每穴行針30 s至1 min為宜。目前專門針對(duì)行針時(shí)間和間隔時(shí)間的定量研究較少,明確結(jié)論還需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)和循證數(shù)據(jù)支持。

2.4 針刺間隔時(shí)間

針刺間隔時(shí)間是決定針刺療效的重要因素之一。單次針刺效應(yīng)只能維持一段時(shí)間,因此大多數(shù)疾病需要重復(fù)針刺治療。由于針刺效應(yīng)存在半衰期及消退期,治療間隔時(shí)間直接影響針灸效應(yīng)的累積,因此確定最佳治療間隔時(shí)間能有效提高針灸療效[36]。卞金玲等[34]對(duì)石學(xué)敏院士針刺手法量學(xué)進(jìn)行了總結(jié),認(rèn)為針刺治療腦卒中兩次施術(shù)間隔時(shí)間的最佳參數(shù)為 6 h。錢曉平等[37]研究認(rèn)為針灸每日2次治療腦梗死恢復(fù)期療效優(yōu)于每日1次。齊宇等[38]研究發(fā)現(xiàn)在治療急性期卒中時(shí),1周針刺5次的效果優(yōu)于1周針刺2次的效果。柳芳[39]在針刺治療急性缺血性腦卒中時(shí)間因素的正交設(shè)計(jì)觀察中運(yùn)用頭、體針結(jié)合,發(fā)現(xiàn)針刺每日1次的療效優(yōu)于隔日1次。目前關(guān)于腦卒中針刺治療時(shí)間間隔的研究較少,結(jié)論不一。關(guān)于針刺時(shí)間間隔,有學(xué)者認(rèn)為發(fā)病時(shí)間越短,針刺間隔時(shí)間越短,針刺頻率越高;發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)則針刺間隔時(shí)間越長(zhǎng),頻率越低[36]。

2.5 針刺療程

現(xiàn)代研究表明,針刺的累積效應(yīng)并不是簡(jiǎn)單的隨針刺時(shí)間或次數(shù)的增加而上升,而是呈現(xiàn)特定的消長(zhǎng)規(guī)律。在達(dá)到有效刺激量時(shí)機(jī)體的反應(yīng)明顯,針刺效應(yīng)隨著針刺時(shí)間和次數(shù)的增加而累積,當(dāng)?shù)竭_(dá)某一水平后,機(jī)體反應(yīng)性降低,針刺效應(yīng)出現(xiàn)平臺(tái)期甚至略有下降[40]。針灸效應(yīng)的出現(xiàn)需要有一定的時(shí)間和針刺刺激量的積累,療程太短無(wú)法出現(xiàn)預(yù)期療效,療程太長(zhǎng)也無(wú)法獲得更好的療效,甚至出現(xiàn)針刺耐受現(xiàn)象[41]。因此,確定針刺療程長(zhǎng)短,對(duì)提高療效減少患者痛苦具有重要意義。但是針刺治療腦卒中的療程應(yīng)為多長(zhǎng),目前臨床上沒(méi)有明確定論或范圍,文獻(xiàn)報(bào)道療程時(shí)間跨度較大,無(wú)所依從。有學(xué)者[39]研究發(fā)現(xiàn),缺血性腦卒中患者針刺20 d的療效優(yōu)于針刺30 d,認(rèn)為療程過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致針刺耐受。由于腦卒中的病程較長(zhǎng),為了避免出現(xiàn)針刺耐受,臨床上可用幾組穴位交替使用或療程之間休息數(shù)天,待機(jī)體的反應(yīng)能力恢復(fù)后再進(jìn)行針刺治療。

3 討論

綜上所述,在針刺治療腦卒中過(guò)程中時(shí)間因素對(duì)針刺療效的影響不容忽視。在患者生命體征平穩(wěn)的情況下,早期針刺介入時(shí)間是影響腦卒中患者預(yù)后的關(guān)鍵因素,宜盡早介入針刺治療。在條件允許的情況下盡量選擇上午進(jìn)行針刺治療。關(guān)于留針時(shí)間、針刺間隔時(shí)間、療程長(zhǎng)短等的研究雖然取得了一定成果,但仍然存在諸多不足。相關(guān)試驗(yàn)研究和臨床研究缺乏統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn),導(dǎo)致同類疾病研究結(jié)果差異較大甚至相互矛盾;研究過(guò)程中未建立規(guī)范的臨床指導(dǎo)模式,缺乏對(duì)針刺過(guò)程和手法操作的精確量化,導(dǎo)致臨床醫(yī)生在治療本病時(shí)療效差異較大,很多成功病例的治療無(wú)法復(fù)制,操作可重復(fù)性較差,對(duì)臨床的指導(dǎo)意義較小;病例研究的樣本數(shù)量小,實(shí)驗(yàn)結(jié)果缺乏大數(shù)據(jù)支撐;目前關(guān)于針刺時(shí)效性機(jī)制的研究較少。留針時(shí)間、針刺間隔時(shí)間、療程長(zhǎng)短等時(shí)間因素在試驗(yàn)設(shè)計(jì)和臨床應(yīng)用中充滿了不科學(xué)性和隨意性。今后的研究需要盡可能納入更多大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),設(shè)計(jì)出更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)方案,有目的地對(duì)疾病進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的歸納,分類量化疾病與時(shí)間因素的關(guān)系,從而得出規(guī)范可信的結(jié)論用以指導(dǎo)臨床。對(duì)針刺作用時(shí)效性的實(shí)質(zhì)及規(guī)律研究,也可以作為未來(lái)研究針刺時(shí)效關(guān)系的重要方向。除此之外,針刺療效還會(huì)受患者體質(zhì)、病程、病位等諸多因素的影響,對(duì)其他影響因素進(jìn)行單變量研究,可以使我們對(duì)針刺過(guò)程進(jìn)行更為精準(zhǔn)的量化和描述,充分認(rèn)識(shí)各種因素對(duì)針刺療效的影響,才能更好地將時(shí)間醫(yī)學(xué)應(yīng)用于針灸臨床,縮短病程,提高療效,擴(kuò)展針刺治療的適用范圍,促進(jìn)針刺規(guī)范化和國(guó)際化,豐富針灸學(xué)的學(xué)科內(nèi)容,從而進(jìn)一步發(fā)展中醫(yī)學(xué)。