■ 龔 超 李鳳芝 趙寶偉 劉春雨

《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[1]標(biāo)志著國內(nèi)首次制定統(tǒng)一規(guī)范的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系，指標(biāo)體系中包括運營效率、醫(yī)療質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等內(nèi)容，運營效率則從資源利用效率、收支結(jié)構(gòu)、費用控制及經(jīng)濟管理4個方面綜合全面地反映出醫(yī)院的精細(xì)化、科學(xué)化管理水平，對于醫(yī)院的整體績效具有重要意義。本研究利用DEA-Malmquist模型對近年來天津市三級公立醫(yī)院運營效率進(jìn)行深入探討和評價，為逐步完善天津市公立醫(yī)院運營管理能力、提升公立醫(yī)院績效考核水平提供循證依據(jù)。

1 指標(biāo)篩選

1.1 構(gòu)建評價指標(biāo)池

本研究采用文獻(xiàn)優(yōu)選的方式，通過檢索“中國知網(wǎng) CNKI 數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩博學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫”等中文數(shù)據(jù)庫，以“數(shù)據(jù)包絡(luò)分析、DEA、醫(yī)院效率、效率評價”等為主題詞進(jìn)行檢索；最終參考了國內(nèi)相關(guān)學(xué)者的研究文獻(xiàn)，總結(jié)梳理了相應(yīng)指標(biāo)并對指標(biāo)頻次進(jìn)行統(tǒng)計，提取出現(xiàn)2頻次以上的指標(biāo)共計27項指標(biāo)，其中投入指標(biāo)15項，產(chǎn)出指標(biāo)12項，結(jié)果見表1。根據(jù)DEA理論重要經(jīng)驗法則[2]：DEA研究的指標(biāo)數(shù)量應(yīng)考慮決策單元的數(shù)量，即決策單元的數(shù)量應(yīng)大于或等于投入和產(chǎn)出指標(biāo)總和的2～3倍。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為 DEA 模型中放入的指標(biāo)數(shù)量過多會導(dǎo)致效率結(jié)果不敏感，區(qū)分度低而得到無效評價[3]，因此需要對正式納入研究的指標(biāo)進(jìn)行篩選。

表1 醫(yī)院效率評價投入、產(chǎn)出指標(biāo)

1.2 指標(biāo)篩選

在結(jié)合文獻(xiàn)優(yōu)選形成初始指標(biāo)的基礎(chǔ)上，對天津市三級公立醫(yī)院投入和產(chǎn)出指標(biāo)采用多種方法聯(lián)合的方式進(jìn)一步篩選指標(biāo)，以下3種方法中滿足2項篩選條件，則考慮刪除該條目[4-5]。（1）聚類分析法和相關(guān)性分析：采用系統(tǒng)聚類分析，根據(jù)WARD聚類樹狀圖判斷聚類類型，通過兩兩比較之間的Spearman相關(guān)系數(shù)以及大小判斷篩選指數(shù)，其中為每類指標(biāo)與同類其他指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)平方的均值；（2）變異系數(shù)法： 通過變異系數(shù)法篩選備選指標(biāo)中變異系數(shù)較大的指標(biāo)作為正式納入研究的指標(biāo)；（3）因子分析：根據(jù)提取的主成分因子和成分得分系數(shù)矩陣的因子載荷情況，判斷篩選納入指標(biāo)。具體結(jié)果見表2。

表2 三級公立醫(yī)院運營管理效率指標(biāo)的聯(lián)合篩選

依據(jù)指標(biāo)篩選原則，最終納入醫(yī)院效率分析的指標(biāo)共計11項，其中投入類指標(biāo)6項，包括在職職工數(shù)、注冊護(hù)士、衛(wèi)生技術(shù)人員、財務(wù)撥款收入、門診患者均次費用、出院患者均次費；產(chǎn)出類指標(biāo)5項，包括入院人次、出院人次、平均住院日、醫(yī)療收入和總收入。

2 三級公立醫(yī)院運營效率情況

2.1 三級公立醫(yī)院運營效率

2017-2020年，天津市17所綜合性三級公立醫(yī)院中DEA有效(同時為技術(shù)有效和規(guī)模有效)的單位占比分別為35%、29%、47%和29%，說明綜合性三級公立醫(yī)院效率在2019-2020年出現(xiàn)下滑，有效單位水平逐年下降。在4年間始終保持DEA有效的單位為H1、H5、H8、H13，說明這4家機構(gòu)運營投入得以充分利用，并達(dá)到了相對最佳的產(chǎn)出狀態(tài)。詳見表3。

表3 2017-2020年天津市綜合性三級公立醫(yī)院運營效率情況

2017-2020年，天津市12所?？迫壒⑨t(yī)院中DEA有效的單位占比分別為50.0%、75.0%、66.7%和58.3%，天津市專科醫(yī)院在2018-2020年出現(xiàn)下滑，有效單位水平略優(yōu)于2017年。在4年間始終保持DEA有效的單位為Z2、Z4、Z5、Z6、Z12，說明這5家機構(gòu)運營投入得以充分利用，并達(dá)到了相對最佳的產(chǎn)出狀態(tài)。詳見表4。

表4 2017-2020年天津市?？菩匀壒⑨t(yī)院運營效率情況

2.2 基于動態(tài)Malaquist分析的醫(yī)院運營效率

從天津市醫(yī)院總體發(fā)展情況來看，2017-2018年和2018-2019年兩個時間段全要素生產(chǎn)率逐漸增加，增加幅度為29.3%，但在2019-2020年，全要素生產(chǎn)率急速下降，下降幅度為32.1%。

2017-2020年天津市各醫(yī)院平均全要素生產(chǎn)率為0.957，說明天津市各醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率較差，平均每年下降4.3%。

另一方面，Malmquist全要素生產(chǎn)率指數(shù)可以繼續(xù)分解，即Malmquist全要素生產(chǎn)率指數(shù)=技術(shù)效率變動×技術(shù)進(jìn)步變動=純技術(shù)效率變動×規(guī)模效率變動×技術(shù)進(jìn)步變動。

2017-2020年，技術(shù)效率變動的平均值為0.995，技術(shù)效率總體呈現(xiàn)逐年下降趨勢。技術(shù)進(jìn)步變動和規(guī)模效率同樣平均值小于1，表現(xiàn)出逐年下降趨勢，說明天津市各醫(yī)院規(guī)模效益較差，資金使用效率較差。

純技術(shù)效率總體情況為逐年下降，但下降幅度較小，平均值仍然大于1，說明天津市各醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)管理水平下降的情況，如果不加以重視，可能會引發(fā)后續(xù)衛(wèi)生資源配置效率低下的問題。詳見表5。

天津市各醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率大于1的醫(yī)院共有9所，占總數(shù)的26.47%。技術(shù)進(jìn)步變動的平均值為0.962，與全要素生產(chǎn)率平均值較為接近，說明全要素生產(chǎn)率變動趨勢與技術(shù)變動趨勢相近，Malmquist 全要素生產(chǎn)率指數(shù)主要受技術(shù)進(jìn)步變動的影響。全要素生產(chǎn)率指數(shù)是動態(tài)效率，其平均水平體現(xiàn)了天津市各醫(yī)院衛(wèi)生資源投入對產(chǎn)出增長的貢獻(xiàn)。全要素生產(chǎn)率指數(shù)呈現(xiàn)從?？频骄C合遞減的趨勢。詳見表6、7。

表6 2017-2020年天津市三級綜合公立醫(yī)院運營效率的Malmquist指數(shù)與分解

表7 2017-2020年天津市三級?？乒⑨t(yī)院運營效率的Malmquist指數(shù)與分解

2.3 三級公立醫(yī)院運營投入松弛變量

根據(jù)上述研究結(jié)果，2018年、2020年為三級綜合性醫(yī)院運營管理效率較差的年份，2017年和2020年為三級專科性醫(yī)院運營管理效率較差的年份，分別與不同類型三級醫(yī)院的相關(guān)年份的投入改變量進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，2018年和2020年三級綜合醫(yī)院管理無效的主要原因為衛(wèi)生人員、財政撥款投入冗余；在產(chǎn)出不變的前提下，各項投入指標(biāo)的松弛變量計算結(jié)果如下：投入指標(biāo)松弛變量中財務(wù)撥款投入相對冗余較大，說明綜合醫(yī)院對財政資金的使用或管理效率較差，與前述Malmquist全要素生產(chǎn)率指數(shù)研究結(jié)果一致。同時在財政撥款冗余在兩年間逐漸擴大，冗余值由2018年的703.206萬元增加到2020年的4 574.616萬元。詳見表8。

表8 2018年和2020年三級綜合醫(yī)院運營管理投入改變值

三級?？漆t(yī)院投入松弛變量同樣存在衛(wèi)生人員和財務(wù)投入冗余的情況，但通過均值比較，三級?？漆t(yī)院在投入冗余方面優(yōu)于綜合醫(yī)院，且在2017年和2020年衛(wèi)生人力資源和財務(wù)撥款投入冗余的情況有所改善，其中財務(wù)冗余由2017年的856.076萬元下降至2020年458.840萬元。詳見表9。

表9 2017年和2020年三級?？漆t(yī)院運營管理投入改變值

3 討論與建議

結(jié)合D E A數(shù)據(jù)包絡(luò)分析和Malmquist分析結(jié)果表明，2017-2020年，技術(shù)效率變動的平均值為0.995，技術(shù)效率總體呈現(xiàn)逐年下降趨勢。技術(shù)進(jìn)步變動和規(guī)模效率同樣平均值小于1，說明天津市各三級醫(yī)院存在規(guī)模效益較差的問題；同時純技術(shù)效率總體呈下降趨勢，提示醫(yī)院在運營管理水平方面存在一定程度的下滑，結(jié)合DEA投入松弛變量結(jié)果表明需要著重重視的是對衛(wèi)生人員服務(wù)效率和資金使用效率的管理。

3.1 強化管理模式創(chuàng)新，完善總會計師制度

評價結(jié)果表明，天津市醫(yī)院與技術(shù)進(jìn)步和規(guī)模效率下滑是導(dǎo)致全市全要素生產(chǎn)率下降的主要因素，提示各醫(yī)院存在規(guī)模效益較差、資金使用效率較差的情況。此外，純技術(shù)效率下降預(yù)示著醫(yī)院運營管理水平同樣出現(xiàn)下滑，因此針對運營管理效率的當(dāng)務(wù)之急是拓展管理手段，創(chuàng)新管理模式。首先完善以總會計師為主體的醫(yī)院經(jīng)濟運營管理模式，充分發(fā)揮總會計師的管理職能，加強總會計師的風(fēng)險管理能力、財務(wù)分析能力培訓(xùn)[6]，強化總會計師的管理體系和人才培訓(xùn)建設(shè)，采用理論學(xué)習(xí)+跨部門輪崗+掛職鍛煉的方式，引導(dǎo)財務(wù)部門參與醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)優(yōu)化，建立完整的人才規(guī)劃和培養(yǎng)路徑。

3.2 健全公立醫(yī)院財政資金投入的激勵和監(jiān)督機制

技術(shù)進(jìn)步變動引起的全要素生產(chǎn)率下降同樣提示目前醫(yī)院存在一定程度的資金使用效率低下的問題。針對這一問題建議財政部門與衛(wèi)生健康行政部門建立密切的協(xié)作機制，首先建立財政投入與醫(yī)院績效評價結(jié)果相掛鉤的補助機制，對在國家公立醫(yī)院績效考核中優(yōu)秀的醫(yī)院予以獎勵補助，考核成績連年落后的醫(yī)院酌情扣減補助資金，從而提高財政支出投入的科學(xué)性、權(quán)威性和導(dǎo)向性[7]；其次，加強財政投入事前-事中-事后的監(jiān)督機制，借鑒廣東等地經(jīng)驗，開展公立醫(yī)院零基預(yù)算，打破固化基數(shù)安排，加強對公立醫(yī)院年度預(yù)算審批，避免“錢等項目”的做法；依托公立醫(yī)院總會計師制度，健全醫(yī)院財務(wù)報告和審計制度，定期向財政部門報告預(yù)算執(zhí)行情況和支出進(jìn)度，財政部門對公立醫(yī)院預(yù)算項目支出建立跟蹤管理機制，對未按進(jìn)度支出的項目資金予以收回，對下一年度的資金申請暫緩或停止，強化財政資金沉淀管理。

3.3 優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性

對公立醫(yī)院運營管理效果和效率分析結(jié)果表明，三級醫(yī)院普遍存在人員服務(wù)效率較低的情況，同時專科醫(yī)院排名落后的單位存在醫(yī)療服務(wù)性收入和人員支出水平較低的問題，針對這一問題，建議衛(wèi)生健康行政和醫(yī)療機構(gòu)共同推進(jìn)落實公立醫(yī)院運營發(fā)展的“三個轉(zhuǎn)變”，注重由投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的轉(zhuǎn)變，樹立醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值觀，充分肯定醫(yī)務(wù)人員的勞動價值[8]，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，借助“海河人才”的政策優(yōu)勢，完善相應(yīng)的人才引進(jìn)和保障的系列配套政策；其次，落實醫(yī)療服務(wù)價格支持政策，加快建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)，及時靈活的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，探索符合市場規(guī)律，實行積極的多樣化定價方式，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)項目價格及醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)性收入。