■ 趙莉娜 劉寶琴② 張宗久

2020年，國家衛(wèi)生健康委等八部委聯合印發(fā)《關于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見》，強調要進一步建立合理就醫(yī)秩序，規(guī)范醫(yī)療服務，促進合理檢查。次年4月，國家衛(wèi)生健康委開展了為期1年的不合理醫(yī)療檢查專項治理行動，嚴肅查處違反相關法律法規(guī)、診療技術規(guī)范，損害人民群眾利益的不合理醫(yī)療檢查。

事實上，從醫(yī)療整體流程上看，除了不合理檢查，不合理醫(yī)療行為還應當包括不合理治療與不合理用藥。與此同時，由于醫(yī)療行為的特殊性，部分情況下還需要從醫(yī)學倫理、醫(yī)德醫(yī)風等角度出發(fā)對不合理醫(yī)療服務進行普世意義的判定。

除此之外，醫(yī)療保險也是界定不合理醫(yī)療行為的重要層面。一方面，在當前社會經濟發(fā)展水平下，我國暫不能實現按需分配的醫(yī)療服務供給。因此，醫(yī)療保險需要在宏觀上對醫(yī)療資源進行調控配置，對醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督與管理；另一方面，醫(yī)保政策與醫(yī)療服務價格息息相關，與醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的行為規(guī)范和收入緊密聯系?；诖?，從醫(yī)療保險層面出發(fā)探討不合理醫(yī)療服務行為具有重要現實意義。不合理醫(yī)療服務行為見圖1。

圖1 不合理醫(yī)療服務行為基本概念

1 醫(yī)保視域下不合理醫(yī)療服務行為界定

當前，學界對不合理醫(yī)療服務行為鮮有論述，尚未形成明確概念界定。在醫(yī)保方面，現階段學者對不合理醫(yī)療的討論主要停留在醫(yī)療費用上，大都著眼于醫(yī)保費用不合理增長分析，未能形成多角度體系化定義。

本文將依照“看清界線、認清底線、摸清隱線”三個原則，由“基本界線”“專業(yè)化底線”和“費用映射隱線”三方面論述，從“兩定點三目錄”出發(fā)，劃定醫(yī)保視域下不合理醫(yī)療服務行為邊界；接著，根據醫(yī)保監(jiān)督管理有關政策，明確法定的不合理行為；最后，通過醫(yī)療費用異常盈余情況進一步反映、判定剩余不合理醫(yī)療行為，最終形成醫(yī)保領域的不合理醫(yī)療服務行為系統界定。具體如圖2。

圖2 醫(yī)保層面不合理醫(yī)療服務行為界定

1.1 基本目錄是劃定醫(yī)保視域下醫(yī)療行為的邊界線

醫(yī)保規(guī)定的“兩定點三目錄”從實質上劃定了醫(yī)保視角下的基本醫(yī)療服務邊界，即聚焦在定點醫(yī)療機構、定點藥店及其產生的診斷、治療、用藥等系列服務行為，重點關注基本藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄范圍內的使用情況。隨著定點范圍和各項目錄的不斷優(yōu)化與更新[1]，未來醫(yī)保視域下醫(yī)療服務的邊界將更為廣闊，對醫(yī)療服務行為的規(guī)范性探索也將更為清晰規(guī)范。

1.2 醫(yī)保監(jiān)督政策是規(guī)定不合理醫(yī)療行為的專業(yè)化底線

在兩定點三目錄劃定了醫(yī)保視角下醫(yī)療行為的界限后，醫(yī)保部門又從專業(yè)監(jiān)督角色出發(fā)，依據依照法律法規(guī)，對社會醫(yī)療保險系統中各方行為進行監(jiān)管，直接體現了醫(yī)保機構作為重要監(jiān)督主體對醫(yī)療服務行為的專業(yè)化規(guī)范。換言之，醫(yī)保機構通過制定明確的醫(yī)保違規(guī)制度政策，從專業(yè)的管理角度出發(fā)，為不合理醫(yī)療行為劃清了底線。

1.3 醫(yī)保費用是判定不合理醫(yī)療行為的隱線

在基本目錄和醫(yī)保違規(guī)行為政策規(guī)定了醫(yī)療服務行為的基本界限和底線后，醫(yī)保費用又從支付方式和價格談判兩個方面映射出部分不合理行為。

1.3.1 支付方式改革下的不合理。醫(yī)?；鹬Ц吨贫仁沁B接醫(yī)保與醫(yī)療服務最直接的紐帶，也是溝通醫(yī)療衛(wèi)生服務供需雙方的橋梁。此外，支付制度還會影響醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)生薪酬、醫(yī)療服務數量和質量等[2]。

多年以來，我國支付方式不斷改革，從單一后付制向DRG/DIP等復合多元預付制的轉變[3]，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到了更為合理有效的利用，同時也為不合理醫(yī)療行為的界定提供了依據。在精細化支付方式下，經過前期精算等環(huán)節(jié)，醫(yī)療機構的最佳狀態(tài)應處于確保醫(yī)療質量的同時有所盈余。當醫(yī)療機構出現大額虧損，則可據此結果回溯醫(yī)療行為，判斷是否在診斷、治療等環(huán)節(jié)出現“過度”行為。相反，當醫(yī)療機構年度結算出現超出正常比例的大額盈余，也需要反溯醫(yī)療行為環(huán)節(jié)，判定是否出現支付方式改革下的特殊不合理醫(yī)療服務行為——即“醫(yī)療不足”等。

1.3.2 價格談判背景下的不合理。除支付方式外，醫(yī)保在醫(yī)療服務體系中的基礎性作用也表現在醫(yī)保機構對藥品耗材和醫(yī)療服務價格的干預，即醫(yī)療保險價格談判機制。

醫(yī)療服務價格是廣大人民群眾最關心的利益問題，也關系著公立醫(yī)療機構和醫(yī)療事業(yè)的高質量發(fā)展[4]。近年來，國家連續(xù)出臺“兩票制”“4+7帶量采購”等制度，強調穩(wěn)妥有序地調整醫(yī)療服務價格，促進醫(yī)療服務價格優(yōu)化。因此，隨著價格談判機制的不斷健全，醫(yī)療費用負擔理應循序下降。在此背景下，當患者的次均醫(yī)療費用自付部分較高，超出正常值時，則應據此回溯至前序醫(yī)療服務環(huán)節(jié)，尤其是用藥環(huán)節(jié)，判斷是否出現了超量開藥、重復開藥等不合理醫(yī)療問題。

2 不合理醫(yī)療服務產生原因

隨著國家改革的不斷深入，我國醫(yī)療保障事業(yè)取得了卓越成就，許多不合理現象得到了緩解。但不可否認，現階段我國部分醫(yī)療機構還存在著過度檢查、套餐收費、重復收費、轉換項目收費、病案書寫不規(guī)范等問題[5]。

2.1 從業(yè)人員層面

從人員角度看，當前醫(yī)療機構的醫(yī)務工作人員存在三個問題，直接導致了不合理醫(yī)療服務的產生。第一，不熟悉報銷規(guī)范與標準，這將使得違規(guī)收費、多收費、錯收費現象頻發(fā)；第二，不重視病案書寫，部分醫(yī)務人員往往會套用相同病種病歷的常規(guī)模板而忽視差異化修改，導致不合理計費的出現；第三，不了解用藥限制，當計費人員不熟悉限制用藥的限制條件或不熟悉目錄變更錯選限制用藥時，即會導致超出限制的違規(guī)收費。換言之，醫(yī)療機構醫(yī)保經辦人員的專業(yè)素養(yǎng)和改革后學習不足成為了導致不合理醫(yī)療服務產生的直接原因。

2.2 機制設計層面

從業(yè)醫(yī)務工作者除了客觀上存在不熟悉、不重視規(guī)范要求導致的違規(guī)行為外，還存在主觀上的行為選擇。一方面，醫(yī)務工作人員可能會通過分解項目、增加本不必要的項目以收取更多費用。尤其是在DRGs付費推行后，醫(yī)生可以將簡單的病情復雜化以獲取更多醫(yī)保費用；另一方面，為了保障自身利益，醫(yī)療機構及醫(yī)務工作人員有可能為了減少經濟風險，采取選擇性收治病人、減少醫(yī)療服務、增加檢查等行為[6]。事實上，究其根本，各主體的利益分配機制與激勵機制不夠完備規(guī)范是造成此類違規(guī)行為產生的根源。即醫(yī)務工作者的薪酬未能達到其所創(chuàng)造的社會價值，薪酬設計的不合理誘發(fā)了醫(yī)療服務供給不合理，最終成為不合理醫(yī)療服務產生的根本原因。

2.3 監(jiān)督管理層面

在醫(yī)療服務的供給過程中，醫(yī)保機構應當發(fā)揮監(jiān)督管理的主體作用。當前我國醫(yī)保監(jiān)管還面臨著非法制化、非精細化、非智能化等困境。其一，我國醫(yī)療保險監(jiān)督主要是在政策條例、行政法規(guī)指導下進行，沒有獨立法律指導規(guī)范；其二，現階段醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機構的監(jiān)督主要根據紙質資料上報、抽查等形式進行，缺少數字化時代的智能精細化管控，容易導致不標準的醫(yī)療服務漏洞出現。因此，醫(yī)保層面標準監(jiān)督體系的缺失成為了不合理醫(yī)療服務產生的主要原因。

3 規(guī)制不合理醫(yī)療服務行為措施

3.1 提升從業(yè)人員水平

醫(yī)療機構應當鼓勵醫(yī)務工作人員積極學習理解不斷更新的醫(yī)保規(guī)范和基本政策，杜絕因個人疏忽和不專業(yè)導致的醫(yī)保違規(guī)行為。同時，應當組織專業(yè)化業(yè)務培訓，通過經典案例復現加深印記，從法律、藥耗、病案、信息、物價、醫(yī)政等多方面塑造醫(yī)保相關部門工作人員勝任力[5]。

3.2 建設智能監(jiān)控體系

醫(yī)保管理部門應當牽頭建立一套智能化監(jiān)管系統，依托大數據技術，全方位、全流程監(jiān)控所轄區(qū)域內各醫(yī)療機構的檢查、診療、處方用藥、收費等環(huán)節(jié)，通過事前提醒、事中糾錯、事后報警等機制，統合醫(yī)療機構現有信息管理系統，規(guī)范醫(yī)務人員與醫(yī)療機構的行為。

3.3 并行多元監(jiān)管方式

醫(yī)保管理部門方面，要在做好基礎監(jiān)管工作同時，引入信息技術機構、社會力量等第三方力量參與監(jiān)管，要求醫(yī)療機構定期提供DRG/DIP等數據報表，建立數據篩查、財務審計、病歷審核等核查機制，提升監(jiān)管的多維專業(yè)能力，最終形成政府、行業(yè)、社會、個人的閉環(huán)監(jiān)督體系[7]；在醫(yī)療機構層面，應當統籌醫(yī)務、信息、績效等多部門，形成合力建立院內MDT醫(yī)保管理模式。

3.4 加大違規(guī)處罰力度

醫(yī)保管理部門應當加快推進醫(yī)療保障法制化建設，加大對新納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務項目費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務行為。對過度檢查、過度（違規(guī)）治療、違規(guī)收費、不合理用藥的醫(yī)療機構依法查處，公開報道，納入信用黑名單，并增加罰款數額[8]。

“基本、規(guī)范、合理”是醫(yī)保要求的醫(yī)療服務行為基本準則。如何從醫(yī)保視域下界定不合理醫(yī)療的范圍，剖析不合理醫(yī)療服務行為產生的原因并有針對性地提出解決措施，必然成 為控制醫(yī)療費用不合理增長、規(guī)范不合理醫(yī)療行為的主要抓手，也必然成為減輕人民就醫(yī)負擔的關鍵舉措。

需要注意的是，醫(yī)保視域下的不合理醫(yī)療行為還有兩個重點問題。第一，在醫(yī)療保障管理視角下的不合理醫(yī)療行為界定存在一定的經濟限制。即從醫(yī)保管理的角度出發(fā)，經濟社會發(fā)展水平和規(guī)范標準引導合理醫(yī)療行為間始終存在權衡。隨著社會生產力和價值觀水平的不斷發(fā)展，動態(tài)調整不合理醫(yī)療服務行為釋義，將成為醫(yī)保層面界定的應然趨勢。第二，當前在醫(yī)保違規(guī)類不合理醫(yī)療行為中，存在“過量”“不足”等描述性詞匯，難以明確引導醫(yī)療機構行為。未來應當以個體醫(yī)療機構為統計單位，設置內部“合理值”，并由醫(yī)保部門進行監(jiān)督審議。