梁春東， 宋萬(wàn)立， 張海軍

（開(kāi)封市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科一病區(qū)， 河南 開(kāi)封 475000）

自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血為神經(jīng)外科危重急癥， 是腦內(nèi)血管自發(fā)性破裂， 血液在基底節(jié)區(qū)蓄積［1］。 臨床對(duì)于出血體積在30 mL 以下的患者， 認(rèn)為形成腦疝的風(fēng)險(xiǎn)較低， 建議采用藥物治療［2］。 然而隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步， 對(duì)早期腦內(nèi)血腫的清除要求提高， 伴隨導(dǎo)航定位等立體定向輔助技術(shù)在臨床中的逐漸普及， 微創(chuàng)手術(shù)治療中、 小量腦出血不斷增多［3］。 本研究探討立體定向輔助微創(chuàng)基底節(jié)區(qū)血腫清除的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2019 年4 月至2021 年4 月我院收治的50 例自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者為對(duì)象， 按照入組單雙順序分為兩組各25 例。 觀察組年齡26 ～78 （56.31 ± 8.67） 歲， 男14 例、女11 例， 出血量 （25.13 ± 2.43） mL， 血腫位于左側(cè)13 例、右側(cè)12 例， 發(fā)病至入院時(shí)間 （7.42 ± 1.32） h。 對(duì)照組年齡29～81 （57.15 ± 8.74） 歲， 男12 例、 女13 例， 出血量 （25.08 ±2.48） mL， 血腫位于左側(cè)15 例、 右側(cè)10 例， 發(fā)病至入院時(shí)間（7.76 ± 1.21） h。 兩組的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。 本研究符合 《赫爾辛基宣言》 要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并經(jīng)CT確診為基底節(jié)區(qū)出血； ②出血量15 ～30 mL； ③家屬對(duì)本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①繼發(fā)性腦出血； ②嚴(yán)重臟器功能不全； ③伴有身體殘疾。

1.3 治療方法觀察組采用手術(shù)治療， 患者入院后行急診CT 檢查， 依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果制作3D 打印導(dǎo)板。 根據(jù)血腫腔位置協(xié)助患者調(diào)整體位， 全身麻醉， 將導(dǎo)板與頭皮、 鼻根、 眉弓等貼合， 利用龍膽紫做好穿刺定點(diǎn)標(biāo)記。 消毒鋪單， 確認(rèn)穿刺點(diǎn)位置， 切開(kāi)3 cm 切口， 在穿刺點(diǎn)部位鉆孔。 骨蠟止血， 雙極電灼硬腦膜， “十” 字形切開(kāi)硬腦膜， 顯露腦皮質(zhì)。 安裝導(dǎo)板， 引流管從導(dǎo)板定好的位置、 角度刺入血腫腔， 用注射器抽吸10 mL 生理鹽水， 洗滌、 交換腔內(nèi)血腫。 術(shù)后CT 復(fù)查， 血腫未引出則給予尿激酶， 促進(jìn)引流。 對(duì)照組采用保守治療， 給予患者降壓藥物 （烏拉地爾、 尼卡地平） 等控制血壓在100 ～140 mm Hg 范圍， 采用甘露醇預(yù)防顱內(nèi)高壓， 氨甲環(huán)酸防止再出血， 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.4 觀察指標(biāo)①記錄兩組的住院時(shí)間。 ②利用格拉斯哥預(yù)后量表 （GOS）、 改良Barthel 指數(shù) （mBI） 量表、 改良Rankin 量表 （mRS） 評(píng)估患者預(yù)后。 mRS 評(píng)分≤2 分為預(yù)后良好， ＞2 分為預(yù)后不良。 ③統(tǒng)計(jì)兩組的并發(fā)癥 （肺部感染、 上消化道出血、 頑固性呃逆） 發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件， 計(jì)數(shù)資料［n （%）］ 采用χ2檢驗(yàn)， 計(jì)量資料 （± s） 采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的住院時(shí)間比較觀察組的住院時(shí)間為 （15.56 ± 1.43）d， 顯著短于對(duì)照組的（23.94±1.55） d （t=19.868，P＜0.01）。

2.2 兩組的預(yù)后比較術(shù)后7 d， 兩組的GOS、 mBI、 mRS 評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 術(shù)后1 個(gè)月， 觀察組的GOS、 mBI 評(píng) 分 均 高 于 對(duì) 照 組， mRS 評(píng) 分 低 于 對(duì) 照 組 （P＜0.01）； 觀察組的預(yù)后良好率為80.00% （20／25）， 高于對(duì)照組的28.00% （7／25）， 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （χ2= 13.607，P＜0.01）。 術(shù)后6 個(gè)月， 觀察組的GOS、 mBI 評(píng)分均高于對(duì)照組，mRS 評(píng) 分低于 對(duì)照組 （P＜0.01）； 觀察組的預(yù) 后良好率為92.00% （23／25）， 高于對(duì)照組的32.00% （8／25）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2= 19.100，P＜0.01）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組的預(yù)后情況比較 （±s， 分）

表1 兩組的預(yù)后情況比較 （±s， 分）

?

2.3 并發(fā)癥觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%， 低于對(duì)照組的32.00% （P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n （%）］

3 討論

腦出血具有致殘率、 致死率均較高的特點(diǎn)， 調(diào)查［4］顯示自發(fā)性腦出血的發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。 基底節(jié)區(qū)是神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的中間區(qū)域， 是腦出血的高發(fā)區(qū)域。 基底節(jié)區(qū)腦出血體積在15 ～30 mL 者多伴有偏癱、 失語(yǔ)等神經(jīng)功能癥狀， 接受保守治療后患者的語(yǔ)言、 肢體功能改善效果一般， 后期對(duì)患者及家庭造成較大的負(fù)擔(dān)［5］。 藥物保守治療時(shí)腦內(nèi)血腫的清除率較差， 血腫的長(zhǎng)期存在持續(xù)壓迫腦組織， 造成神經(jīng)纖維束持續(xù)受到壓迫， 進(jìn)而引起神經(jīng)纖維束的不可逆損傷； 血腫的存在亦可對(duì)周圍組織造成壓迫， 造成周圍組織血氧供應(yīng)不足， 繼發(fā)病理性改變或壞死， 釋放細(xì)胞毒素， 對(duì)周圍細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用［6］。腦出血患者血液中可分解出含鐵血黃素， 加重周圍組織的水腫，加重壓迫作用， 破壞纖維束， 故早期清除血腫至關(guān)重要。

傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷重， 術(shù)后并發(fā)癥較多， 神經(jīng)內(nèi)鏡下清除術(shù)操作難度大， 不利于進(jìn)一步在基層普及。 立體定向輔助下清除血腫的創(chuàng)傷小、 操作便捷， 用于腦出血的治療可解除血腫對(duì)腦組織的壓迫， 縮短引流管的放置時(shí)間， 最大限度地減輕腦組織的二次損傷并降低顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 利于保留患者的神經(jīng)功能。 本研究結(jié)果顯示， 微創(chuàng)手術(shù)治療患者術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月的mRS 評(píng)分改善情況優(yōu)于藥物治療患者， 提示微創(chuàng)手術(shù)治療中、 小量基底節(jié)區(qū)腦出血的優(yōu)勢(shì)顯著。 有研究［7］對(duì)接受手術(shù)及藥物保守治療的68 例高血壓腦出血患者進(jìn)行隨訪， 結(jié)果顯示手術(shù)治療的患者預(yù)后較保守治療患者更佳。 朱紅玉等［8］通過(guò)隨訪110 例接受立體定向輔助手術(shù)及保守治療的患者， 結(jié)果顯示術(shù)后6 個(gè)月手術(shù)治療患者的日常生活活動(dòng)能力改善效果優(yōu)于保守治療， 與本研究結(jié)果一致。 張長(zhǎng)福等［9］對(duì)42 例接受治療的基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行隨訪， 結(jié)果顯示手術(shù)治療及保守治療患者6 個(gè)月的mRS 評(píng)分未見(jiàn)顯著差異， 與本研究結(jié)果不一致， 原因是其手術(shù)治療方式為開(kāi)顱手術(shù)， 可能損傷顱內(nèi)纖維束， 影響患者預(yù)后。 本研究中兩組術(shù)后7 d 的GOS、 mBI、mRS 評(píng)分均未見(jiàn)顯著差異， 原因可能在于， 雖然手術(shù)及時(shí)清除血腫， 解除顱內(nèi)占位效應(yīng)， 但周圍組織仍存在水腫， 且留置引流管可對(duì)腦組織造成二次損傷， 影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述， 立體定向輔助微創(chuàng)血腫清除可改善基底節(jié)區(qū)腦出血患者的預(yù)后， 縮短住院時(shí)間， 且安全性較高。