林旭城 林銳波 許賢彬 陳蘭

早期靶血管再灌注是改善急性ST段抬高型心肌 梗 死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）預后的治療關鍵[1]。大量循證醫(yī)學證據表明，急診經皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）通過快速微創(chuàng)方式再次開通心外膜血管，是目前STEMI再灌注治療最為有效的治療方式[2]。盡管如此，PPCI術后仍有10%或以上STEMI患者出現冠脈無復流并發(fā)癥[3]。無復流現象發(fā)生機制復雜，且臨床上尚無有效預防措施。高血栓負荷是其中關鍵因素之一。有研究顯示，對于高血栓負荷的STEMI患者，通過經皮冠狀動脈腔內成形術術后心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級 2～3 級時，延遲支架植入策略（delayed stenting strategy，DS）相對于即刻支架植入策略（immediate stenting strategy，IS）能減少PPCI無復流發(fā)生風險[4-5]。DS策略理論上能為減輕冠狀動脈血栓負荷和恢復微血管功能留出時間，從而帶來獲益。然而，目前研究仍存在差異[6]。鑒于高血栓負荷的STEMI患者的病理生理機制及各種臨床試驗的相互矛盾的結果，最佳支架植入策略對于高血栓負荷STEMI患者仍有爭議。因此，本研究旨在探討延遲支架植入術式是否比立即支架植入術式在高血栓負荷STEMI患者中更具優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2020年6月潮州市中心醫(yī)院收治的515例高血栓負荷STEMI患者，最終入選427例患者。STEMI診斷標準：典型的缺血性胸痛＞30 min；心電圖有2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高（肢導聯≥0.1 mV，胸導聯≥0.2 mV）或心左束支傳導阻滯；伴有或不伴有肌鈣蛋白水平升高[1]。納入標準：符合上述診斷標準；血栓評分＞2分，且支架植入前TIMI血流分級＞2級。排除標準：18歲以下、合并心源性休克、嚴重肝腎損害、支架內急性閉塞、冠狀動脈旁路移植手術史及消化道出血患者。依據支架植入時間，將其分為DS組（n=101）和IS組（n=326）。

1.2 方法

所有患者首次造影前均給予300 mg阿司匹林，300 mg氯吡格雷/180 mg替格瑞洛。術中應用普通肝素維持ACT超過300 s。手術策略由經驗豐富的介入醫(yī)生依據指南決定。

所有符合入選條件的患者行冠狀動脈造影確定罪犯血管，使用工作導絲通過病變血管，后送入血栓抽吸裝置行血栓抽吸術，術后送入球囊進行擴張，對于IS組，按照血管病變情況，即刻植入支架。對DS組，PTCA術后結束本次手術，通過5～7 d冠心病二級預防，包括抗血小板、抗凝及改善心肌重構治療后，進行第二次介入手術干預。

收集兩組基本資料及病變情況、實驗室指標，基本資料包括年齡、性別、BMI、心率、合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、既往心肌梗死、既往PCI、入院LVEF，以及有無使用阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀、ACEI/ARB藥物。病變情況包括靶血管（前降支、回旋支、右冠狀動脈）、多支血管病變、造影劑劑量、門-球時間，實驗室指標包括肌酐、尿酸、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇，所有空腹血樣檢測均在初次入院時進行。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組基本資料及病變情況、實驗室指標。（2）主要終點事件：比較兩組1年主要終點事件，主要終點為無復流/慢血流事件發(fā)生率。TIMI 0/1級為無復流事件，TIMI 2級為慢血流事件。（3）次要終點事件：包括住院期間的總費用，住院期間主要不良心血管事件（MACEs）和1年隨訪MACEs。MACEs定義為包括死亡、再梗死、再發(fā)心絞痛和血管重建、心力衰竭、心律失常。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，正態(tài)分布的連續(xù)數據以（±s）表示，采用Student’t檢驗，分類數據以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較

兩組年齡、性別、BMI、心率、合并糖尿病、高血壓、高脂血癥，吸煙占比、既往心肌梗死、既往PCI占比、LVEF，既往使用阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀、ACEI/ARB占比比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本資料比較

表1（續(xù)）

2.2 兩組病變情況及實驗室指標比較

兩組靶血管（前降支、回旋支、右冠狀動脈）、多支血管病變占比、造影劑劑量、門-球時間，肌酐、尿酸、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2，在血管病變方面，兩組均以RCA病變?yōu)橹鳌?/p>

表2 兩組病變情況及實驗室指標比較

表2（續(xù)）

2.3 兩組主要終點事件比較

DS組沒有發(fā)生無復流事件，其中12例（11.9%）復查造影殘余狹窄小于30.0%，未行支架植入術。最終，DS組無復流/慢血流事件的發(fā)生率顯著低于IS 組（7.9% vs 16.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.035）（Fisher檢驗），見表3。

表3 兩組主要終點事件（TIMI分級）比較[例（%）]

2.4 兩組次要終點事件比較

住院期間，兩組心力衰竭、心律失常、再梗死發(fā)生率、住院總費用比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1年的隨訪中，DS組的MACEs發(fā)生率顯著低于IS組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組次要終點事件比較

3 討論

本研究主要發(fā)現，對于高血栓負荷的STEMI患者，延遲5～7 d支架植入能在不增加住院期間MACEs基礎上，減少無復流/慢血流現象的發(fā)生，并可能會帶來遠期臨床效益。對于高血栓負荷患者，IS策略支架植入術后無復流/慢血流發(fā)生風險較高。IS由于機械壓縮作用，可能加劇血栓的不穩(wěn)定性及易損斑塊的破裂，加重遠端血管微血栓碎片栓塞。根據既往的研究和指南，當面臨高血栓負荷時，通過冠狀動脈內或靜脈內途徑重復血栓抽吸或血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑有望改善最終血流情況[1，7]。而另外一個可行和有效的解決方案是在解除梗阻后，采用充分的抗血栓治療后延期植入支架。在Defer-stemi研究顯示，IS策略比DS策略更多TIMI 0～2血流分級現象[8]。在本研究中同樣發(fā)現，DS組沒有發(fā)生無復流事件，其中12例（11.9%）復查造影殘余狹窄小于30.0%，未行支架植入術。最終，DS組無復流/慢血流事件的發(fā)生率顯著低于IS 組（7.9% vs 16.0%）（P＜0.05），進一步驗證 DS策略對高血栓負荷STEMI患者的有效性。既往在非高血栓負荷患者人群中亦有類似結果[5]。盡管有研究顯示兩種策略之間最終血流并無差異[9]。這與本研究結果相矛盾。其中可能原因為該研究采用2～3 d DS策略，而本研究為5～7 d更有利于斑塊穩(wěn)定性及血栓清除，因此獲得更好的血流情況。

對于高血栓負荷STEMI患者，采用DS策略是安全的。DS是否增加血管再閉塞時風險是DS策略的另一關鍵點。臨床由于使用更強有效的抗血小板、抗凝劑或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，對減少心外膜血管和微血管中分布的動脈內血栓起著重要的作用[10-11]。本研究結果顯示住院期間，兩組心力衰竭、心律失常、再梗死發(fā)生率、住院總費用比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1年的隨訪中，DS組的MACEs發(fā)生率顯著低于IS組（P＜0.05），進一步驗證DS策略的安全性。此外，12例在接受延遲支架植入治療的患者中，IRA中的血栓減少甚至完全消失，殘余狹窄小于30%，避免植入支架的必要。通過延長抗血小板治療和抗凝使血栓消退，降低遠端栓塞的發(fā)生及支架置入必要性，這與既往研究類似。

對于高血栓負荷STEMI患者，DS策略有望改善臨床預后。支架植入術后血流情況是影響臨床預后的關鍵因素。更好的TIMI血流分級理論上可以轉換為更佳的臨床獲益。盡管DS具有很好的理論背景，但一些研究得出了不一致的結論。有研究顯示常規(guī)延遲支架植入術并不能減輕或預防STEMI患者的心肌無復流及改善臨床預后[12-13]。這些研究的差異，可能原因是入選人群差異、采用不同的延遲時間、藥物治療或血栓負荷所致。本研究中，所有STEMI患者均為高血栓負荷患者，直接支架植入慢血流風險高。經過較長時間（5 d以上）充分抗凝，減少了支架植入過程中炎癥及血栓的影響。因此，對于特定人群，DS策略有望作為更有有效策略。

本研究也存在一定不足，首先，本研究為非隨機單中心研究，因此研究結果存在一定的人群選擇偏倚。其次，本研究入選樣本量相對較小，仍需增加樣本量研究驗證結果。最后，盡管本研究中未出現，DS組仍然存在急性罪犯血管再閉塞風險，因此，術者在DS策略人群的初始手術中應仔細評估病變，而且保證術后充分的抗栓治療。

綜上所述，對于高血栓負荷的STEMI患者，延遲支架植入術有可能減少無復流現象的風險并提高最終TIMI分級。這種方法相對安全，與更好的臨床結果相關。