唐華東 翁蘭 葉秀紅

乳腺癌作為臨床婦科常見惡性腫瘤，患者發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，遺傳、環(huán)境、飲食等都是致使其病發(fā)的影響因素，有相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指出，中國近年因乳腺癌出現(xiàn)死亡的人數(shù)超過46萬，且發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上增趨勢，威脅患者身心健康和生命安全，是當(dāng)前腫瘤防治的重點(diǎn)病癥[1]。當(dāng)前乳腺癌根治術(shù)仍是治療乳腺癌患者的首選方案，通過根除其病灶組織來抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散，延長患者生存時(shí)間。雖手術(shù)療效確切，但會對患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，并產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，致使其術(shù)后出現(xiàn)明顯急性疼痛，且不適癥狀還可能發(fā)展至慢性疼痛或頑固性疼痛，不利于術(shù)后康復(fù)[2-3]?，F(xiàn)階段，臨床以應(yīng)用超聲為切入點(diǎn)，在患者麻醉期經(jīng)超聲引導(dǎo)進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯，影像學(xué)技術(shù)為麻醉醫(yī)生提供了視野范圍，將進(jìn)針路徑和局麻藥擴(kuò)散情況可視化，既能提高穿刺安全性，又能使藥物精準(zhǔn)地達(dá)到注射的最佳部位，降低患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]?；诖?，本次研究從2019年2月-2020年2月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)治療的患者中抽出82例作為觀察對象，分析超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的應(yīng)用價(jià)值，如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2020年2月82例本院行乳腺癌根治術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查，與乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；（2）術(shù)前未進(jìn)行過放化療；（3）具備乳腺癌根治術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并明顯心血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能損害、心動過緩、病竇綜合征、凝血功能異常、精神異常等癥狀；（2）長期服用鎮(zhèn)靜類藥物；（3）對阿片類藥物存在過敏反應(yīng)或是有依賴性。采取盲選法將82例患者分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組男2例，女39例；年齡39～66歲，平均（48.69±3.75）歲；體重50～73 kg，平均（61.36±5.64）kg。對照組男3例，女38例；年齡38～66 歲，平均（48.73±4.03）歲；體重 49～75 kg，平均（59.22±7.35）kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔鶎Ρ敬窝芯勘Ｓ兄橥鈾?quán)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組采取氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，分別取0.4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20050580），0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113387），0.2 mg/kg依托咪酯脂肪乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511），0.15 mg/kg注射用苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，直至患者自主呼吸消失后行氣管插管，然后連接麻醉機(jī)，將潮氣量、呼吸頻率、I∶E分別調(diào)節(jié)并控制在 8～10 ml/kg、12 次 /min、1∶2，保證呼吸末二氧化碳分壓、呼吸末正壓通氣能分別維持在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），且注意維持肌松，每隔40 min需添加0.1 mg/kg予苯磺酸阿曲庫銨進(jìn)行輸注。

觀察組采取超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，步驟如下：協(xié)助患者取健側(cè)臥位姿勢，于患側(cè)第2～5胸椎棘突上緣處旁2.5 cm處皮膚進(jìn)行消毒、鋪設(shè)無菌洞巾后，并取1%的利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023777）對局部皮膚完成皮丘，應(yīng)用便攜式超聲儀（SonoSiter公司）進(jìn)行觀察，在儀器引導(dǎo)下完成皮下浸潤麻醉。其次，在橫突平面處放置探頭，將掃描深度參數(shù)值設(shè)置在3 cm左右，可見橫突和肋骨位置回聲較強(qiáng)，下方可見聲影。利用椎旁間隙圖像呈現(xiàn)楔形低回聲特點(diǎn)，在標(biāo)定穿刺深度時(shí)可以利用下方的胸膜與上方內(nèi)側(cè)肋間膜呈現(xiàn)的強(qiáng)回聲反射來做參考。然后在超聲探頭外緣位置進(jìn)針，并通過超聲引導(dǎo)合理調(diào)整進(jìn)針方向，回抽未見血液后，取5 ml濃度0.333%的羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，注冊證號H20140763）注入第2～5胸椎旁位置，等待15 min后對阻滯效果進(jìn)行評估，符合預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，取0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.4 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并將喉罩插入并做好固定。術(shù)中維持患者自主呼吸狀態(tài)，觀察其通氣狀態(tài)和生理反應(yīng)，若發(fā)生通氣不足問題時(shí)可配合臨時(shí)手控或機(jī)控來調(diào)整呼吸。

兩組均保持 4～6 mg/（kg·h）速率來微量泵輸注丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123137）和持續(xù)吸入1%～2% MAC濃度七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298）來維持麻醉效果，并通過監(jiān)測患者體征指標(biāo)來調(diào)整麻醉方案：如手術(shù)期間若可見患者心率、平均動脈壓異常升高，每次需追加0.15 μg/kg舒芬太尼來穩(wěn)定其指標(biāo)；若患者血壓持續(xù)降低并降低幅度超過原基礎(chǔ)血壓的30%時(shí)，需注射5～10 mg麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022412）進(jìn)行救治。肌松藥和七氟醚在患者手術(shù)結(jié)束前30 min需停止用藥，縫皮時(shí)停止丙泊酚用藥，直至其自主呼吸恢復(fù)后，再應(yīng)用拮抗肌松類藥藥物來避免藥物殘留。術(shù)畢等待患者意識恢復(fù)清醒，再將導(dǎo)管或喉罩拔出，送至恢復(fù)室作30 min觀察。

術(shù)后采取靜脈自控鎮(zhèn)痛模式（PCIA）來減輕患者其機(jī)體痛感，分別取2 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329）、20 mg鹽酸托烷司瓊（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052460）注射液配制成2 ml/h的100 ml混合液體做鎮(zhèn)痛藥物，時(shí)間限定在 15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛評分：術(shù)后2、4、8、12 h，采取視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對兩組進(jìn)行疼痛評分，分值范圍在0～10分，0分表示無痛感；≤3分表示痛感輕微，在可忍受范圍內(nèi)；4～6分表示痛感明顯，對睡眠造成一定影響，但仍在機(jī)體可接受范圍內(nèi)；7～10分，表示疼痛感劇烈。（2）不良反應(yīng)：記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、嗜睡、咽痛。（3）藥物用量及PCIA按壓情況：記錄兩組術(shù)中舒芬太尼使用總量、丙泊酚用量及術(shù)后PCIA按壓次數(shù)。（4）血流動力學(xué)：記錄兩組患者出室時(shí)的平均動脈壓、心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評分比較

觀察組術(shù)后2、4、8、12 h的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組疼痛評分比較[分，（±s）]

表1 兩組疼痛評分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h觀察組（n=41） 1.33±0.29 1.50±0.33 1.66±0.39 2.74±0.36對照組（n=41） 2.98±0.36 3.63±0.64 4.58±0.82 6.05±0.63 t值 22.855 18.941 20.591 29.209 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較

2.3 兩組藥物用量及術(shù)后PCIA按壓情況比較

觀察組術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量及術(shù)后PCIA按壓次數(shù)均少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組藥物用量及PCIA按壓情況比較（±s）

表3 兩組藥物用量及PCIA按壓情況比較（±s）

丙泊酚用量（mg）組別 舒芬太尼用量（μg）PCIA按壓次數(shù)（次）觀察組（n=41） 23.45±5.68 359.58±108.77 5.12±1.08對照組（n=41） 35.67±9.33 419.38±113.67 11.36±3.25 t值 10.033 2.434 11.667 P值 0.000 0.017 0.000

2.4 兩組血流動力學(xué)比較

觀察組平均動脈壓、心率均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血流動力學(xué)比較（±s）

表4 兩組血流動力學(xué)比較（±s）

組別 平均動脈壓（mmHg） 心率（次/min）觀察組（n=41） 96.38±6.14 69.88±4.36對照組（n=41） 114.42±6.39 78.25±3.05 t值 13.035 10.072 P值 0.000 0.000

3 討論

臨床對于乳腺癌患者手術(shù)麻醉多選擇行氣管插管全身麻醉，但麻醉時(shí)所行插管、拔管等操作會增加其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加氣道不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)會強(qiáng)化患者心血管應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后痛感明顯，不良反應(yīng)較多，預(yù)后問題較為顯著[6-7]。近年來，隨著區(qū)域阻滯麻醉在外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用[8-9]。在保證麻醉效果前提下，確?；颊甙踩痛龠M(jìn)預(yù)后改善的新型麻醉方式得到不斷推廣，如椎旁神經(jīng)阻滯在膽囊切除術(shù)、心胸外科、乳腺等手術(shù)中具有較高使用率，且療效被臨床大量研究報(bào)道所證實(shí)[10-11]。但麻醉前穿刺會受患者胸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜影響而降低成功率，增強(qiáng)高位硬膜外麻醉風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致內(nèi)臟大小神經(jīng)出現(xiàn)麻痹問題而引發(fā)血壓、心率下降，有甚者還會因肋間肌和膈肌麻痹影響而抑制呼吸，嚴(yán)重者可見呼吸困難、呼吸停止，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。為強(qiáng)化此類麻醉方式的安全性，隨著影像學(xué)技術(shù)在臨床各科室的應(yīng)用，指出可采取超聲定位來確定患者神經(jīng)位置，了解其周圍臟器組織情況，為進(jìn)針路徑及局麻藥擴(kuò)散范圍提供良好視野，整體應(yīng)用價(jià)值更優(yōu)于傳統(tǒng)的體表投影盲探和神經(jīng)刺激儀[14-15]。

本次研究針對行乳腺癌根除術(shù)治療患者，主張選擇超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，結(jié)果顯示觀察組平均動脈壓、心率均低于對照組（P＜0.05），與袁炳林等[16]研究中，觀察組平均動脈壓（96.43±6.21）mmHg、 心 率（69.95±4.43） 次 /min低于對照組（P＜0.05）相符，可見此類麻醉術(shù)式能有效穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，能有效緩解清掃腋窩淋巴結(jié)對機(jī)體造成的刺激反應(yīng)，進(jìn)而對預(yù)防其心腦血管意外事件有積極作用[17]。研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后2、4、8、12 h的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量及術(shù)后PCIA按壓次數(shù)均少于對照組（P＜0.05），分析原因，患者乳腺、胸壁及胸肌的大部分感覺在傳入神經(jīng)時(shí)受椎旁神經(jīng)阻滯顯著阻斷作用，控制住大部分刺激性疼痛，且持續(xù)性鎮(zhèn)痛效果增加了患者機(jī)體舒適度。安全性分析中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），與呂秀博等[18]一文中相關(guān)數(shù)據(jù)大致相符，研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低（7.56%＜18.32%），表明此類麻醉方法具有較高可行性。

超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉用于乳腺癌根治術(shù)，不僅能有效減輕患者術(shù)后機(jī)體疼痛，又能減少藥物用量和PCIA操作次數(shù)，穩(wěn)定其血流和心率，患者術(shù)后不良反應(yīng)少，安全性更高，值得臨床上大力推廣。