吳長軍 唐祖林 黎佰勝 潘煥生 魏思奇

近年來,許多學(xué)者熱衷研究下腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角(facet joint angle,FJA)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱程度(facet tropism,FT)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎弓根角(pedicle facet angle,P-F)等小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)指標(biāo)在腰椎退變性腰椎滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)等疾病發(fā)生發(fā)展中的臨床意義,這些研究雖取得了一定共識(shí),但相關(guān)結(jié)論存在較大分歧。年齡與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的關(guān)系一直是脊柱外科研究的熱點(diǎn),然而,健康成人FJA 及FT 與年齡之間的關(guān)系還有待臨床深入研究,本研究調(diào)查了下腰椎關(guān)節(jié)突FJA、FT 與年齡之間的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇400例2020年10月～2021年3月來本院體檢且沒有腰椎疾病的受試者為研究對(duì)象,按年齡段分為20～29 歲組、30～39 歲組、40～49 歲組、50～59 歲組,每組100 例。各組性別對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受試者知情且簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：無腰椎骨折、感染、手術(shù)病史,無腰椎骨質(zhì)疏松、無腰椎先天畸形、無腰椎椎體滑脫、無腰椎峽部裂等；排除標(biāo)準(zhǔn)：不能接受CT 掃描；有明顯腰椎退行性疾病影像學(xué)表現(xiàn)。

表1 各組性別對(duì)比［n(%)］

1.2 方法 對(duì)各組均進(jìn)行腰椎CT 掃描病獲取三維重建圖像,應(yīng)用ADW 4.4 圖像處理工作站軟件對(duì)所得影像學(xué)資料進(jìn)行測量分析,采集L4～5、L5～S1兩節(jié)段的FJA、FT 數(shù)據(jù)。所有測量均由兩名醫(yī)生分別獨(dú)立完成,實(shí)際所得結(jié)果取其平均值。

測量方法：①FJA：參考Grobler 等［1］推薦的測量平面,CT 掃描時(shí)選擇通過下位椎體后上緣且平行于上位椎體下終板的平面作為測量平面,該平面通過關(guān)節(jié)突中心,對(duì)研究關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)最具代表性,也是目前多數(shù)學(xué)者研究FJA 時(shí)所采用的平面。在此平面上按照Noren 等［2］推薦的方法測量FJA,即經(jīng)過椎體正中矢狀面的直線與雙側(cè)關(guān)節(jié)面前內(nèi)側(cè)點(diǎn)與后外側(cè)點(diǎn)連線相交所得的角度(左右兩側(cè)FJA分別記為α和β),所得結(jié)果取其平均值。②FT：左右兩側(cè)FJA 之差的絕對(duì)值|α-β|>5°記為FT。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組下腰椎FJA及FT情況,FJA包括L4～5FJA 及L5～S1FJA。分析FAJ 及FT 與年齡的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組比較采用t 檢驗(yàn),多組比較采用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性研究采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組下腰椎FJA 比較 各組下腰椎L4～5FJA 及L5～S1FJA比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組下腰椎FJA 比較(,°)

表2 各組下腰椎FJA 比較(,°)

注：各組比較,P<0.05

2.2 下腰椎FJA 與年齡的相關(guān)性分析 健康人群L4～5、L5～S1節(jié)段的FJA 均隨著年齡增長而逐漸降低,均與年齡呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 下腰椎FJA 與年齡的相關(guān)性分析

2.3 各組下腰椎FT 比較 各組在L4～5、L5～S1兩節(jié)段的FT 情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FT 與年齡變化無相關(guān)性。見表4。

表4 各組下腰椎FT 比較(n)

3 討論

DLS 的發(fā)生發(fā)展與很多因素有關(guān),如遺傳、年齡、體重、終板形態(tài)、日常活動(dòng)等,FJA 與DLS 的關(guān)系一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

Samartzis 等［3］的一篇中心研究指出DLS 患者具有更加矢狀化的FJA,并認(rèn)為當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向相對(duì)于冠狀面的角度>58°時(shí)患者更易發(fā)生 DLS。DeVine等［4］的一篇文獻(xiàn)回顧指出DLS 患者滑脫節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)具有更小的FJA 及水平化的P-F 角等形態(tài)學(xué)特征。Liu 等［5］通過文獻(xiàn)回顧及meta 分析指出,DLS患者較正常人具有更加矢狀化的FJA 及顯著的FT。Sato 等［6］、Grobler 等［1］的研究均認(rèn)為矢狀化的FJA是DLS 發(fā)生預(yù)先存在的危險(xiǎn)因素。

Berlemann 等［7］的研究發(fā)現(xiàn)顯著矢狀化的FJA只在DLS 組出現(xiàn),認(rèn)為顯著矢狀化的FJA 是DLS 發(fā)生過程中應(yīng)力作用下二次重塑的結(jié)果。Love 等［8］與Berlemann 等［7］持相同觀點(diǎn),同時(shí)指出阻止脊柱屈曲最大的受力點(diǎn)在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè),認(rèn)為矢狀化的FJA 是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面前磨損效應(yīng)的結(jié)果。Wang 等［9］曾對(duì)300 名體檢人群L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向與年齡之間的關(guān)系進(jìn)行研究,結(jié)果顯示該組人群L4～5的FJA 與年齡呈負(fù)相關(guān),說明關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)存在退變及二次重塑。

Cinotti 等［10］認(rèn)為矢狀化的FJA 是預(yù)先存在及應(yīng)力作用下二次重塑雙重因素下的結(jié)果,他們發(fā)現(xiàn)滑脫組患者的滑脫節(jié)段及上下相鄰節(jié)段的FJA 較對(duì)照組偏矢狀位,滑脫節(jié)段的FJA 較上位相鄰節(jié)段相似或更偏矢狀位。

矢狀化的FJA 是DLS 的病因還是結(jié)果又或互為因果目前存在較大的分歧。目前有關(guān)健康成人下腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)較少,且不夠系統(tǒng)及全面。Wang等［9］研究結(jié)果顯示健康人群L4～5的FJA 與年齡呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)L4～5、L5～S1的FJA 均與年齡呈負(fù)相關(guān),但臨床中發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫更多的發(fā)生于中老年女性患者的L4～5節(jié)段［11,12］,雖然L5～S1的FJA 與年齡亦呈負(fù)相關(guān),但其退變性滑脫率顯著低于L4～5節(jié)段,因此認(rèn)為FJA 對(duì)L4～5節(jié)段DLS 的發(fā)生具有一定的病因?qū)W意義。L4～5節(jié)段的較高滑脫率是多因素共同作用的結(jié)果,可能包括預(yù)先存在的更水平化的P-F 及更加矢狀化的FJA等［4］。

FT 是指同一節(jié)段兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度的不一致性,即一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向較另一側(cè)更偏向矢狀面。腰椎小關(guān)節(jié)不對(duì)稱導(dǎo)致脊柱單元間應(yīng)力分散的不均勻,偏矢狀面的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)易承受更大的應(yīng)力而導(dǎo)致退變,而且小關(guān)節(jié)不對(duì)稱增加了脊柱旋轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生腰椎不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中發(fā)現(xiàn)L4～5、L5～S1的FT 情況在四個(gè)年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明FT 的發(fā)生率并不會(huì)隨著年齡的增長而明顯變化,認(rèn)為下腰椎FT 是人群中先天存在的正常關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)變化。

有研究認(rèn)為矢狀面的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向不能作為引起DLS 的孤立因素,只有當(dāng)超重、更大的骨盆投射角和骶骨傾斜角等引起腰椎的前向剪切力增大時(shí),矢狀面的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不足以抵抗椎體的前向移動(dòng),從而導(dǎo)致滑脫的發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為DLS 是一個(gè)長期慢性進(jìn)展的過程,是多種因素共同作用的結(jié)果,局部因素包括椎間盤、周圍肌肉、韌帶、腰椎前凸角、骨盆投射角、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)異常等；全身因素有女性妊娠、雌激素水平降低、骨質(zhì)疏松等。因此,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角形態(tài)學(xué)變化在DLS 發(fā)生中所起的作用不應(yīng)被夸大。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)L4～5、L5～S1兩節(jié)段的FJA和年齡之間呈負(fù)相關(guān),表明隨著年齡增長,FJA矢狀化會(huì)逐漸加重,這可能是導(dǎo)致下腰椎退行性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。本研究為橫斷面研究,缺乏縱向動(dòng)態(tài)對(duì)比,不能很好的闡明DLS 等下腰椎退行性疾病的發(fā)病機(jī)制,因此有必要設(shè)計(jì)一項(xiàng)縱向研究來進(jìn)一步觀察同一組人群的關(guān)節(jié)突形態(tài)學(xué)變化及其與腰椎退行性疾病的關(guān)系。