申小雄

530021 廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院病理科，廣西壯族自治區(qū)南寧

530021 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院病理科，廣西壯族自治區(qū)南寧

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率高居惡性腫瘤發(fā)病率的第二位，而死亡率則排名前三[1]。胃癌早期無(wú)明顯癥狀，確診時(shí)多數(shù)已是進(jìn)展期胃癌，導(dǎo)致術(shù)后患者恢復(fù)不良、生活質(zhì)量不高等預(yù)后差的結(jié)局，隨著胃鏡檢查的普及和衛(wèi)生飲食習(xí)慣等的改善，近年來(lái)胃癌的發(fā)生率及病死率已有所下降。胃癌的預(yù)后與組織學(xué)類型、病理分期等因素密切相關(guān)。胃癌患者臨床療效的提高，與手術(shù)治療方式息息相關(guān)，因此術(shù)前病灶方位的確定、病理分型、分期的明確尤為關(guān)鍵。胃鏡下病理活檢在胃部疾病的檢查中屬于最為常用的方法，具有患者依從性好、速度快等優(yōu)勢(shì)[2]。因此，本文就50例胃癌患者采用胃鏡下病理活檢的臨床價(jià)值進(jìn)行分析和討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年2月-2021年2月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的胃癌患者，共50 例。男31 例，女19例；年齡25～78 歲，平均(56.2±4.6)歲；病程1～4 個(gè)月，平均(2.3±0.6)個(gè)月。臨床特征：左上腹隱痛15例，腹脹17 例，反酸噯氣18 例。此次研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，且所有患者知情并自愿參與。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①未進(jìn)行過(guò)胃癌化療及放療治療；②無(wú)胃癌家族史；③均在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行胃鏡檢查與病理檢查；④臨床資料完整，無(wú)手術(shù)禁忌證；⑤胃鏡活檢前沒(méi)有進(jìn)行過(guò)其他腫瘤放、化療；⑥無(wú)胃部手術(shù)病史；⑦對(duì)胃鏡活檢以及外科手術(shù)的依從性及耐受性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多重癌患者；②妊娠及哺乳期女性；③合并重要器官重度病變；④?chē)?yán)重精神類及免疫系統(tǒng)疾??；⑤拒絕本次檢查者；⑥胃癌復(fù)發(fā)患者。

方法：醫(yī)生在為所有患者進(jìn)行胃鏡探查時(shí)，將胃鏡依次經(jīng)過(guò)口腔、食管、胃及十二指腸等，由此過(guò)程中對(duì)患者的上消化道各部位的情況進(jìn)行系統(tǒng)性探查，并認(rèn)真觀察消化道黏膜的性質(zhì)和性狀。通過(guò)對(duì)患者上消化道情況進(jìn)行充分了解的基礎(chǔ)上決定是否進(jìn)行活檢取材。如需進(jìn)行活檢，則根據(jù)病變位置的形態(tài)特征決定取材方式，如為隆起型，則將胃黏膜的頂端組織和基底部進(jìn)行活檢取材；如為凹陷型，則將潰瘍周?chē)M織進(jìn)行活檢取材；如為黏膜下發(fā)生病變，則將中間凹陷組織進(jìn)行活檢取材[3]。當(dāng)病灶組織被取出后，將其置于吸水紙上后立即置于10%濃度的甲醛溶液中進(jìn)行固定并送至病理科進(jìn)行后續(xù)的檢查及診斷。外科手術(shù)切除下的標(biāo)本也需行病理檢查，按照中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)2021 版胃癌診斷指南，對(duì)患者的樣本進(jìn)行診斷。病理科醫(yī)師根據(jù)送檢標(biāo)本病灶的分布范圍、浸潤(rùn)狀況、大小形狀進(jìn)行規(guī)范取材。對(duì)于病灶直徑＜1 cm 需全部進(jìn)行取材，針對(duì)病灶＞1 cm 需選取典型位置進(jìn)行取材。取材后組織經(jīng)乙醇梯度脫水、浸蠟等過(guò)程，進(jìn)行石蠟包埋切片后經(jīng)蘇木素-伊紅染色后，通過(guò)顯微鏡觀察樣本，并詳細(xì)記錄該樣本的組織學(xué)類型、分化程度、浸潤(rùn)狀況等情況[4-5]。

觀察指標(biāo)：以外科手術(shù)病理診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)分析胃鏡下病理活檢的各項(xiàng)指標(biāo)，包括組織學(xué)的類型、分化程度等，討論分析胃鏡下病理活檢的臨床價(jià)值[6]。比較兩種診斷方法的檢查結(jié)果的確診人數(shù)、疑似人數(shù)及排除人數(shù)。比較兩種診斷方法的病理組織學(xué)種類，包括印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌、管狀腺癌及乳頭狀腺癌。比較兩種診斷方法的組織分型，包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型。比較兩種診斷方法的分化程度，包括分化型、分化不良型。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開(kāi)數(shù)據(jù)處理；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩種診斷方法病理檢查結(jié)果比較：50 例患者均為胃癌，胃鏡下病理活檢和外科手術(shù)病理比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩種診斷方法病理檢查結(jié)果比較[n(%)]

兩種診斷方法病理組織學(xué)種類比較：外科手術(shù)病理印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌檢出率高于胃鏡下病理活檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組管狀腺癌和乳頭狀腺癌的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩種診斷方法病理組織學(xué)種類比較[n(%)]

兩種診斷方法組織分型比較：兩組診斷方法Ⅰ型診斷結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型胃鏡活檢診斷較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩種診斷方法組織分型比較[n(%)]

兩種診斷方法分化程度比較：外科手術(shù)病理分化不良型例數(shù)少于胃鏡下病理活檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；外科手術(shù)病理分化型例數(shù)高于胃鏡下病理活檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩種診斷方法分化程度比較[n(%)]

討 論

近年來(lái)，在人們生活節(jié)奏加快以及飲食不規(guī)律等原因的影響下，胃癌發(fā)病率呈逐年上漲的趨勢(shì)，已經(jīng)變成僅次于肺癌惡性腫瘤危及人體生命健康的一類疾病。胃癌具體為胃小彎、前后壁及胃竇部等部位，其次為賁門(mén)部，最后為胃體區(qū)，此病的高發(fā)階段為40～60 歲人群，而且男性患者的發(fā)病率明顯多于女性。胃癌組為消化系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，相關(guān)研究表明，通過(guò)早期治療，胃癌患者早期診斷后，生存期＞5年，甚至還會(huì)治愈，但晚期胃癌患者即便接受治療，5年內(nèi)的生存期＜5%，所以，在發(fā)病早期需早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，這對(duì)患者生存期的延長(zhǎng)、臨床治療效果的提升具有明顯價(jià)值。

近幾年，胃鏡技術(shù)得到了廣泛推廣，胃鏡下病理活檢成為術(shù)前早期診斷胃癌疾病的關(guān)鍵方法之一。但二者診斷明確率和術(shù)后病理檢查比較具有一定差異，且制約因素較多，無(wú)法全面包括其他病變組織。導(dǎo)致胃鏡下病理活檢結(jié)果的不確定原因如下：①胃鏡下病理活檢無(wú)法全面觀察病變組織，無(wú)法客觀評(píng)價(jià)病變性質(zhì)，另外，相同部位還會(huì)呈現(xiàn)出不同分化程度和病理類型，最終影響到診斷結(jié)果；建議大體分型參照日本《胃癌處理規(guī)約》第15版及胃癌Borrmann分型提升診斷效率。②組織在石蠟包埋切片制作過(guò)程中，如組織包埋方向錯(cuò)誤、組織未切到最大面亦可影響陽(yáng)性檢出率。③腫瘤處于早期，其胃鏡下的表現(xiàn)并不典型，如果操作醫(yī)生并未進(jìn)行胃鏡精查，容易導(dǎo)致胃鏡下病理活檢結(jié)果和外科手術(shù)病理結(jié)果之間的差異。

研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)病理診斷效率顯著提升，在實(shí)踐操作過(guò)程中，需重視以下問(wèn)題：①在樣本的采集過(guò)程中，需按照患者實(shí)際情況開(kāi)展。比如說(shuō)在采集潰瘍患者樣本的過(guò)程中，最佳采樣位置為潰瘍隆起的邊緣內(nèi)側(cè)樣本實(shí)施檢查。②在采樣工作開(kāi)展中，需盡量多點(diǎn)活檢，以提高診斷結(jié)果明確性與客觀性。③醫(yī)院各層領(lǐng)導(dǎo)者需要對(duì)手術(shù)治療前胃鏡下病理活檢提高重視度，嚴(yán)格落實(shí)持證上崗制，加強(qiáng)開(kāi)展相關(guān)的檢查工作，并給予多方面支撐。

此次研究中，外科手術(shù)治療后的標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，結(jié)果表明胃鏡下病理活檢確診率和手術(shù)病理檢查相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明胃鏡下病理活檢具有較高的檢查價(jià)值。兩組印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組管狀腺癌和乳頭狀腺癌的檢出率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)胃鏡下病理活檢對(duì)于印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌的檢出可能會(huì)存在一定的誤診現(xiàn)象。外科手術(shù)病理結(jié)果顯示，分化不良型例數(shù)少于胃鏡下病理活檢，分化型例數(shù)高于胃鏡下病理活檢，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型胃鏡活檢診斷率較低，比較發(fā)現(xiàn)兩組差異明顯，說(shuō)明，在胃癌患者診斷中，胃鏡下病理活檢和外科手術(shù)病理比較，外科手術(shù)病理優(yōu)勢(shì)更明顯。無(wú)論是組織分化的辨別方面，或診斷結(jié)果，都可能與胃鏡下病理活檢及取材有限相關(guān)，因胃鏡下病理活檢取材范圍及數(shù)量很小，分化較差容易遺漏位置，容易將其列入分化不良型誤區(qū)。

總之，針對(duì)胃癌患者而言，胃鏡下病理活檢和外科手術(shù)病理都各有優(yōu)勢(shì)，術(shù)前明確病變性質(zhì)首選胃鏡下病理活檢，全面了解腫瘤情況、進(jìn)行預(yù)后及靶標(biāo)檢測(cè)優(yōu)選外科手術(shù)病理，臨床上應(yīng)該按照患者實(shí)際情況選擇合適的診斷方法，必要時(shí)可將兩種方法結(jié)合使用。