阮文婷，魏希進(jìn)，管 琳

急性ST段抬高型心肌梗死（Acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）是心肌梗死的最嚴(yán)重類型，表現(xiàn)為劇烈胸痛、憋悶、心電圖ST段太高等［1-2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是疏通閉塞冠狀動脈、改善心肌血流灌注的有效方法，但部分患者術(shù)后存在心肌灌注不良、缺血再灌注損傷，主要不良心臟事件（MACE）風(fēng)險較高［3］。早期評估PCI術(shù)后MACE風(fēng)險并積極干預(yù)對改善預(yù)后和提高患者生存率具有重要意義。N末端腦鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）是腦鈉肽前體裂解的無活性產(chǎn)物，能夠反映心臟功能，是評估心力衰竭和判斷病情的敏感指標(biāo)［4］。半乳糖凝集素-3（Galectin-3，Gal-3）屬于β半乳糖苷凝集素家族成員，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)和心肌細(xì)胞纖維化過程［5］。本研究通過觀察ASTEMI患者血清NT-proBNP、Gal-3水平變化，分析其與冠狀動脈病變程度及術(shù)后MACE發(fā)生的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象選取2019年1月～2020年12月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行PCI治療的ASTEMI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ASTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；具備PCI手術(shù)指征，發(fā)病24 h內(nèi)接受手術(shù)治療；PCI手術(shù)成功，血管再通，術(shù)后血流分級達(dá)3級；臨床資料完整，自愿接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心梗病史、靜脈溶栓史或心臟手術(shù)史；合并心肌病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、主動脈夾層等心臟疾?。粣盒阅[瘤、甲狀腺疾病、急慢性感染或血液疾病患者；存在腦肝肺腎等器質(zhì)性病變；精神或認(rèn)知功能障礙；未遵循醫(yī)囑積極配合治療；臨床資料不完整，隨訪期失訪。

共收集112例ASTEMI患者歸入ASTEMI組，其中男66例，女46例；年齡50～73歲，平均（60.98±6.85）歲；入院Killip分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級31例，Ⅲ級29例，Ⅳ級26例；根據(jù)患者近期預(yù)后情況為MACE組（24例）和非MACE組（88例）。另選取56例健康體檢者為對照組，其中男30例，女26例；年齡50～75歲，平均（61.32±7.05）歲。兩組研究對象一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 Gensini積分測定所有患者術(shù)前行冠狀動脈造影，根據(jù)冠狀動脈狹窄程度、病變血管位置和數(shù)量進(jìn)行評定，冠狀動脈狹窄以最嚴(yán)重處直徑為標(biāo)準(zhǔn)：狹窄＜25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%閉塞為32分。不同病變冠狀動脈分支乘以相應(yīng)系數(shù)：左主干×5，左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段、第一對角支×1；左回旋支近段×2.5，遠(yuǎn)端、后降支×1，右冠近、中、遠(yuǎn)及后降支×1，其他小分支×0.5。所有病變血管得分總和為最終Gensini積分。

1.3 方法采集ASTEMI患者入院當(dāng)天靜脈血3 ml，對照組于體檢當(dāng)天采集空腹靜脈血3 ml，以2 500 r/min離心10 min（4℃、半徑12.5 cm），分離血清分裝于潔凈EP管，低溫保存?zhèn)溆谩２捎妹庖甙l(fā)光法測定血清NT-proBNP濃度，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Gal-3濃度，檢測試劑購于德國羅氏公司。所有ASTEMI患者確診后首先給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、肝素100μg/kg，然后由心臟科醫(yī)生經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影，明確梗死血管部位，然后行PCI介入治療。術(shù)后長期接受雙聯(lián)抗血小板方案（阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg），1次/d，維持治療6個月。另依據(jù)患者個人情況配合他汀類藥物、抗凝、β受體阻滯劑以及ACEI類藥物治療。所有患者術(shù)后跟蹤隨訪1年，以電話或門診復(fù)查形式隨訪，統(tǒng)計術(shù)后1年內(nèi)主要不良心臟事件情況，包括心源性死亡、再發(fā)心絞痛、非致死性心梗、心力衰竭、腦卒中等。術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生MACE患者為MACE組，未發(fā)生MACE患者為非MACE組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；logistic回歸模型分析ASTEMI患者發(fā)生MACE的危險因素；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清NT-proBNP、Gal-3水平比較ASTEMI組患者血清NT-proBNP、Gal-3水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ASTEMI患者血清NT-proBNP、Gal-3水平比較（±s）

表1 兩組ASTEMI患者血清NT-proBNP、Gal-3水平比較（±s）

組別 例數(shù) NT-proBNP（ng/L） Gal-3（mg/L）ASTEMI組 112 723.41±121.85 7.10±0.86對照組 56 215.68±50.73 2.47±0.45 t值 29.489 37.840 P值 0.000 0.000

2.2 不同Gensini積分患者血清NT-proBNP、Gal-3水平比較Gensini積分＞50分患者血清NTproBNP、Gal-3水平高于Gensini積分≤50分患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同病變血管支數(shù)ASTEMI患者血清NT-proBNP、Gal-3水平比較（±s）

表2 不同病變血管支數(shù)ASTEMI患者血清NT-proBNP、Gal-3水平比較（±s）

Gensini積分 例數(shù) NT-proBNP（ng/L） Gal-3（mg/L）≤50分 51 692.86±102.43 6.86±0.71＞50分 61 748.95±131.41 7.31±0.86 t值 2.481 2.816 P值 0.015 0.006

2.3 ASTEMI患者近期預(yù)后情況所有患者術(shù)后隨訪1年，112例ASTEMI患者均完成隨訪，共24例患者發(fā)生MACE事件，包括心源性死亡2例，再發(fā)心絞痛12例，非致死性心梗4例，心力衰竭3例，腦卒中3例。

2.4 不同預(yù)后患者相關(guān)資料比較與非MACE組相比，MACE組發(fā)病時間＞6 h、Gensini積分＞50分、Killip分級Ⅱ級-Ⅲ級患者比例顯著升高，MACE組支架置入數(shù)及血清NT-proBNP、Gal-3水平也明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、BMI及吸煙史、高血壓、糖尿病比例等相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同預(yù)后ASTEMI患者相關(guān)資料比較［例（%），±s］

表3 不同預(yù)后ASTEMI患者相關(guān)資料比較［例（%），±s］

項(xiàng)目 MACE組（n=24） 非MACE組（n=88） t/χ2值 P值年齡（歲） 63.00±7.26 60.43±6.78 11.638 0.104男性 15（62.50） 51（57.95） 0.161 0.688 BMI（kg/m2） 23.59±2.31 23.41±2.19 0.363 0.718吸煙史 12（50.00） 33（37.50） 1.226 0.268高血壓 15（62.50） 38（43.18） 2.823 0.093糖尿病 10（41.67） 24（27.27） 1.848 0.174發(fā)病時間 5.289 0.021≤6 h 9（37.50） 56（63.64）＞6 h 15（62.50） 32（36.36）梗死部位 1.040 0.308前壁 14（58.33） 41（46.59）下壁 10（41.67） 47（53.41）Gensini積分 13.442 0.000≤50分 3（12.50） 48（54.55）＞50分 21（87.50） 40（45.45）Killip分級 5.769 0.016Ⅰ～Ⅱ級 7（29.17） 50（56.82）Ⅲ～Ⅳ級 17（70.33） 38（43.18）支架置入數(shù)（個） 2.96±0.78 1.56±0.55 8.881 0.000 NT-proBNP（ng/L） 828.44±108.20 694.76±98.43 5.317 0.000 Gal-3（mg/L） 7.86±0.96 6.91±0.69 5.483 0.000

2.5 影響ASTEMI患者預(yù)后的多因素分析以是否發(fā)生MACE為因變量，將單因素分析具有統(tǒng)計差異的因素為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，發(fā)病時間、Gensini積分、支架置入數(shù)、Killip分級、血清NT-proBNP和Gal-3表達(dá)是ASTEMI患者發(fā)生MACE的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響ASTEMI患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

NT-proBNP是腦鈉肽前體裂解的無活性產(chǎn)物，具有半衰期長、性質(zhì)穩(wěn)定的特點(diǎn)，是反映心室功能的敏感指標(biāo)［7］。當(dāng)心肌受到牽拉或壓力負(fù)荷增加時，NT-proBNP分泌急劇增加，NT-proBNP與心腦血管疾病的發(fā)生及其死亡事件獨(dú)立相關(guān)［8-9］。Gal-3是一種炎癥信號因子，能促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞的黏附作用，放大機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥性疾病的發(fā)生［10］。研究發(fā)現(xiàn)，Gal-3能介導(dǎo)血管炎癥反應(yīng)、心肌細(xì)胞纖維化、心室重構(gòu)等病理生理過程，參與心血管疾病發(fā)生和發(fā)展，對心血管疾病預(yù)測有重要作用［11-12］。本研究結(jié)果顯示，ASTEMI組血清NT-proBNP、Gal-3水平顯著高于對照組，且隨著Gensini積分升高，血清NT-proBNP、Gal-3水平也呈升高趨勢；說明NT-proBNP、Gal-3參與ASTEMI病理進(jìn)程，且與冠狀動脈病變程度有關(guān)。冠狀動脈閉塞導(dǎo)致心肌急性缺血，心肌細(xì)胞缺氧壞死，促進(jìn)NT-proBNP的產(chǎn)生；另外，ASTEMI患者心肌受損，Gal-3作為炎性介質(zhì)，其水平迅速升高，激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而加重患者病情。

PCI術(shù)是治療ASTEMI的有效方法，隨著PCI技術(shù)的發(fā)展和普及，ASTEMI病死率得到有效控制，PCI術(shù)逐漸被廣大醫(yī)患所認(rèn)可［13］。但有研究發(fā)現(xiàn)，部分ASTEMI患者在PCI術(shù)后會出現(xiàn)冠狀動脈再狹窄、再發(fā)性心梗等不良心臟事件，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后［14-15］。掌握PCI術(shù)后MACE發(fā)生的風(fēng)險因素，篩選出高?；颊卟⒎e極干預(yù)治療，有助于提高治療效果和降低病死率。本研究通過對112例ASTEMI患者進(jìn)行跟蹤隨訪，其中24例患者發(fā)生MACE事件，MACE發(fā)生率高達(dá)21.43%，這與鐘晶等［16］研究結(jié)果接近。提示PCI術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險較高，臨床上應(yīng)給予高度重視。對比不同預(yù)后患者資料發(fā)現(xiàn)，MACE組與非MACE組患者發(fā)病時間＞6 h、Gensini積分、Killip分級、支架置入數(shù)以及血清NT-proBNP、Gal-3水平均存在明顯差異。Logistic回歸分析證實(shí)，發(fā)病時間＞6 h、Gensini積分＞50分、Killip分級Ⅲ～Ⅳ級、支架置入數(shù)多、血清NT-proBNP和Gal-3高表達(dá)是ASTEMI患者發(fā)生MACE的危險因素。心肌梗死發(fā)生6h內(nèi)是PCI手術(shù)最佳時期，盡早開通閉塞血管有助于減少心肌壞死面積，提高治療效果和降低MACE風(fēng)險。Gensini積分及支架置入數(shù)量與病變血管數(shù)量有關(guān)，多支病變、血管閉塞以及彌漫性病變等均為復(fù)雜性冠狀動脈疾病，病變血管支數(shù)及狹窄程度越重與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)雜性冠心病PCI術(shù)后MACE風(fēng)險依然較高，極大影響患者預(yù)后。Killip分級反映了心功能狀況，分級越高提示心功能越差，尤其對于Ⅲ級以上患者，應(yīng)積極改善心功能，預(yù)防術(shù)后心力衰竭的發(fā)生。

PCI術(shù)后各種不良心臟事件發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與冠狀動脈疏通后缺血再灌注損傷、炎癥反應(yīng)和心室重構(gòu)等因素有關(guān)。NT-proBNP表達(dá)冠狀動脈病變程度有關(guān)，NT-proBNP表達(dá)越高，提示心肌受損程度越重，PCI術(shù)后容易發(fā)生各種不良心血管事件。臨床上可通過監(jiān)測NT-proBNP水平，了解患者心功能狀況，以便及時采取有效的干預(yù)措施，降低MACE發(fā)生率。Gal-3能介導(dǎo)炎癥因子與血管內(nèi)皮的黏附，促進(jìn)相關(guān)炎癥介質(zhì)的釋放，形成炎癥瀑布樣效應(yīng)，破壞血管內(nèi)皮完整性，促進(jìn)動脈硬化斑塊形成。另外，Gal-3參與心室重構(gòu)及心肌纖維化進(jìn)程，誘發(fā)心肌肥厚，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性下降，最終出現(xiàn)心力衰竭。因此，Gal-3可能是一種新型心血管病變標(biāo)志物。

綜上所述，除發(fā)病時間、Gensini積分和支架置入數(shù)量外，血清NT-proBNP、Gal-3表達(dá)同樣與ASTEMI患者近期預(yù)后情況密切相關(guān)，是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素。然而，本研究納入的樣本量偏少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏差，未來需要涉及多中心、大樣本研究，進(jìn)一步分析兩項(xiàng)指標(biāo)對ASTEMI患者病情及預(yù)后的評估價值。