李 苓，毋 濤，張永華，高瑞芳，周亞琴，姜 蕓

肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，通常肺癌患者被確診時多已處于中晚期，失去手術(shù)切除病灶的機(jī)會，只能選擇化學(xué)治療［1］。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）建立靜脈通道可有效減輕肺癌患者化療時反復(fù)穿刺的痛苦，避免藥物外滲［2］。但PICC為侵入性操作，不可避免對血管內(nèi)皮造成損傷，誘發(fā)深靜脈血栓（DVT），增加患者死亡風(fēng)險［3］。間歇性充氣加壓裝置（IPC）可通過對肌肉和血管等的壓力作用促進(jìn)下肢血液回流，其對PICC后DVT的預(yù)防作用值得探討［4］。本研究對96例行PICC置管的肺癌患者進(jìn)行研究，探討IPC聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練的干預(yù)效果及對患者DVT發(fā)生的預(yù)防作用。

1 對象與方法

1.1 對象選取東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院2019年6月～2021年6月96例行PICC置管的肺癌患者，按照隨機(jī)抽簽法分為觀察組與對照組，各48例。其中觀察組男26例，女22例；年齡45～69歲，平均年齡（56.41±8.42）歲；其中合并高血壓12例，糖尿病6例，冠心病8例；對照組男24例，女24例；年齡44～69歲，平均年齡（56.59±8.53）歲；合并高血壓11例，糖尿病7例，冠心病9例。兩組基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)［5］；（2）可耐受化療治療；（3）符合PICC置管指征；（4）生存期≥6個月；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙；（2）置管周圍皮膚感染者；（3）插管部位有血管外科手術(shù)史、外傷史、靜脈血栓形成史；（4）胸部或上肢有放射治療史；（5）嚴(yán)重出血性疾病者、上腔靜脈障礙；（6）置管后無法進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練者。

1.2 方法（1）兩組均行PICC置管，置管嚴(yán)格按照美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）操作規(guī)則施行［6］，并于置管后24 h皮下注射低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝治療，低分子肝素鈣2 500 U/次，1次/d，患者確診為下肢DVT后劑量改為5 000 U/次。（2）對照組實(shí)施下肢為主的運(yùn)動訓(xùn)練，包括外翻運(yùn)動、足跖屈、背屈運(yùn)動、環(huán)轉(zhuǎn)與內(nèi)外翻、足踝屈伸、橋式運(yùn)動等，10～15 min/次，2次/d。（3）觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施IPC干預(yù)，患者取平臥位，檢查確保IPC泵（美國Tyco International Ltd）上能量開關(guān)為閉合狀態(tài)，將IPC泵連接腿套和腳套，將腳套固定于足部，設(shè)置IPC泵固定壓力為130 mmHg；展開腿套，將患肢置于腿套中包裹起來，使連接管路向下指向足部，以彈簧鎖將管線裝置與外衣的連接器鎖住。將壓力設(shè)置為階梯狀，腳踝處壓力最高（45 mmHg），小腿處、大腿處壓力分別為40和30 mmHg，打開氣泵開關(guān)，依次從腳踝、小腿、大腿進(jìn)行充氣加壓，迅速加壓11 s使下肢靜脈排空，后減壓60 s使靜脈完全重新充盈。

1.3 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計兩組DVT、下肢腫脹發(fā)生率［7-8］。（2）測定兩組置管前、置管30 d后股靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)，患者取仰臥位，靜息狀態(tài)下采用彩色多普勒超聲診斷儀（意大利百盛公司，MyLab30 CV，探頭頻率5 MHz）測定大隱靜脈匯入股靜脈處近心端1.0 cm處股靜脈平均血流速度、最大血流速度，計算血流量。（3）測定兩組置管前后血液流變學(xué)，取患者血清5 ml，采用SysmexCA7000血凝儀（日本Sysmex公司）檢測血漿纖維蛋白原（FIB）水平、紅細(xì)胞壓積情況，采用R80型血流變測定儀（北京中勤世帝公司生產(chǎn)）測定高切還原黏度（HSRV）、低切還原黏度（LSRV）。（4）統(tǒng)計兩組置管30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理選用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采取配對樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT、下肢腫脹發(fā)生率比較觀察組DVT 1例（2.08%）、下肢腫脹3例（6.25%）發(fā)生率顯著低于對照組9例（18.75%）、12例（25.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.144、6.400，P＜0.05）。

2.2 兩組置管前、置管30 d股靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較置管前兩組平均血流速度、最大血流速度、血流量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），置管30 d觀察組平均血流速度、最大血流速度、血流量顯著低于本組置管前但高于對照組置管30 d后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肺癌患者置管前、后股靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組肺癌患者置管前、后股靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組置管前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 平均血流速度（cm/s）置管前 置管30 d觀察組 48 10.95±2.12 8.52±1.14a對照組 48 10.94±2.21 6.15±0.95a t值 0.023 11.065 P值 0.982 0.000最大血流速度（cm/s）置管前17.14±3.12 17.28±3.42 0.210 0.835血流量（L/min）置管30 d 置管前 置管30 d 15.91±3.08a 2.81±0.52 2.02±0.33a 14.51±3.14a 2.94±0.61 1.72±0.36a 2.205 1.124 4.256 0.030 0.264 0.000

2.3 兩組置管前、置管30 d血液流變學(xué)比較置管前兩組FIB、HSRV、LSRV、紅細(xì)胞壓積對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），置管30 d觀察組FIB、HSRV、LSRV、紅細(xì)胞壓積顯著高于本組置管前但低于對照組置管30 d后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肺癌患者置管前、置管30 d血液流變學(xué)比較（±s）

表2 兩組肺癌患者置管前、置管30 d血液流變學(xué)比較（±s）

注：與本組置管前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) FIB（g/L）置管前 置管30 d觀察組 48 4.58±1.12 5.42±0.98a對照組 48 4.61±1.09 6.67±1.22a t值 0.133 5.534 P值 0.895 0.000 HSRV（mPa/s）置管前4.85±1.04 4.82±1.14 0.135 0.893 LSRV（mPa/s） 紅細(xì)胞壓積（%）置管30 d 置管前 置管30 d 置管前 置管30 d 6.15±1.18a 7.82±1.11 8.73±1.34a 34.72±12.31 42.61±11.24a 7.56±1.32a 7.69±1.15 9.45±1.38a 35.68±12.46 50.78±11.54a 5.517 0.564 2.593 0.380 3.514 0.000 0.574 0.011 0.705 0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組穿刺口感染、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、非計劃性拔管、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

PICC置管雖可為肺癌患者化療提供較好的藥物輸注條件，但導(dǎo)管置入后作為一種異物長期存在于血管中會在一定程度上引起血液流變學(xué)改變，促使血栓形成，引發(fā)DVT［9］。本研究中，觀察組DVT、下肢腫脹發(fā)生率顯著低于對照組。置管30 d觀察組平均血流速度、最大血流速度、血流量顯著低于本組置管前但高于對照組置管30 d后。提示IPC聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練用于肺癌PICC后可有效預(yù)防DVT、下肢腫脹發(fā)生，改善患者血流動力學(xué)。其原因?yàn)镮PC以不同壓力從遠(yuǎn)側(cè)氣囊向近側(cè)氣囊進(jìn)行順序性充氣加壓和放氣減壓，會產(chǎn)生肌肉收縮、放松作用，壓力作用于整個下肢，一方面可有效模擬行走時小腿肌群形成的心臟擠壓泵效應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，提高股靜脈血流速度和血流量，另一方面可促進(jìn)靜脈排空并防止血液淤滯，有效降低DVT發(fā)生風(fēng)險［10-11］。

本研究中，置管30 d觀察組FIB、HSRV、LSRV、紅細(xì)胞壓積顯著高于本組置管前，但低于對照組置管30 d后。提示IPC聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練用于肺癌PICC后可有效改善患者血液流變學(xué)，原因是由于IPC作用于下肢時，產(chǎn)生的壓力可增加血液對血管內(nèi)皮細(xì)胞的剪切應(yīng)力，還會使靜脈壓力下降而動脈壓力升高，引起較大的動靜脈壓力差，使得動靜脈間血液流動速度加快，這種剪切應(yīng)力和牽拉還會作用于內(nèi)皮細(xì)胞，使機(jī)體纖溶系統(tǒng)活性激發(fā)，并出現(xiàn)抗凝和舒血管效應(yīng)［12］；IPC作用于患肢后可加快血流速度，避免紅細(xì)胞互相疊連、聚集，而組織液的重吸收可一定程度上稀釋血液，有效降低了紅細(xì)胞壓積［13］。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比無顯著差異，表明IPC干預(yù)用于肺癌PICC后安全性較好。

綜上，IPC聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練用于肺癌PICC后可顯著降低DVT、下肢腫脹發(fā)生率，改善患者血流動力學(xué)和血液流變學(xué)，且安全性較高。