裴志圣，楊云波，劉桂遷，劉海超，張家興，陳博聞，唐 偉

上尿路結(jié)石是一種常見的出現(xiàn)在腎或上段輸尿管的泌尿系結(jié)石，手術(shù)是泌尿系復(fù)雜結(jié)石的首選治療方法，但結(jié)石大小不同，手術(shù)方案也不同［1-2］。直徑＜10 mm輸尿管上段結(jié)石患者多采用體外沖擊碎石術(shù)或自行排石；直徑10～20 mm腎結(jié)石患者多采用輸尿管軟鏡取石術(shù)，直徑≥20 mm腎結(jié)石患者則多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）［3-4］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（FURL）對直徑超過20 mm的上尿路結(jié)石也取得一定效果，但其治療安全性和有效性仍存在較大爭議［5］。為此，本研究通過對比FURL術(shù)和PCNL術(shù)治療直徑≥20 mm上尿路結(jié)石的療效，探討兩種術(shù)式對患者腎功能和炎癥因子的影響。

1 對象與方法

1.1 對象回顧性分析2018年1月～2020年12月期間河北燕達(dá)醫(yī)院泌尿外科上尿路結(jié)石患者129例，依據(jù)手術(shù)方式分為FURL組51例和PCNL組78例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑和位置等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)尿路平片、B超等影像學(xué)檢查確定為輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石；單側(cè)發(fā)病，結(jié)石直徑20～40 mm；依從性良好，積極配合臨床治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝肺功能不全；血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)及免疫系統(tǒng)疾??；輸尿管畸形、狹窄及感染；嚴(yán)重高血壓、馬蹄腎、惡性疾病或脊柱畸形；明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 方法FURL術(shù)：全身麻醉，截石位。經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，探查患側(cè)輸尿管情況，探查完畢后留置斑馬導(dǎo)絲，將硬鏡退出，置入輸尿管引導(dǎo)鞘，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡，顯示結(jié)石位置后置入鈥激光光纖（200μm），用鈥激光將結(jié)石擊碎后取出，緩慢退出輸尿管軟鏡和引導(dǎo)鞘。留置雙J管，留置尿管，術(shù)后2～4周拔除雙J管。PCNL術(shù)：全身麻醉，截石位。向患側(cè)逆行置入F5輸尿管。變換為俯臥位，腹部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，在超聲引導(dǎo)下，由肩胛下角線和第11肋間交匯處穿刺，穿刺成功后拔出針芯，置入安全導(dǎo)絲，采用金屬擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至F24。置入F20腎鏡至結(jié)石部位，置入激光光纖（90 W，爰科凱能科技股份有限公司）進(jìn)行碎石操作，將結(jié)石擊碎后用取石鉗取出或水流沖出。碎石取石完畢后留置雙J管引流，固定留置腎造瘺管，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后2～4周拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)結(jié)石清除：術(shù)后4周行腹部X平片或CT平掃檢查（陰性結(jié)石者需復(fù)查CT），泌尿系無高密度影或殘留結(jié)石直徑＜4 mm為結(jié)石清除。抽取術(shù)前、術(shù)后1 d和7 d時患者晨起空腹靜脈血5 ml，離心收集血清。檢測腎功能指標(biāo)包括血肌酐（Scr）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）和胱抑素C（CysC）。炎癥因子包括降鈣素原（PCT）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。術(shù)后隨訪1個月，記錄發(fā)熱、腎臟損傷、感染和遲發(fā)性出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料用（±s)表示，組間比較采用獨立樣本和配對t檢驗。計數(shù)資料用（%）表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及清石率比較FURL組較PCNL組手術(shù)時間、失血量和住院天數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者清石率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組上尿路結(jié)石患者手術(shù)指標(biāo)及清石率比較（±s）

表1 兩組上尿路結(jié)石患者手術(shù)指標(biāo)及清石率比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 失血量（ml） 住院天數(shù)（d）清石率（%）FURL組 51 54.25±9.61 10.26±2.15 6.55±1.06 45（88.24）PCNL組 78 71.67±13.68 48.72±6.19 9.12±1.42 73（93.59）t/χ2值 8.203 28.156 14.646 1.133 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.287

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較FURL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較PCNL組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組上尿路結(jié)石患者并發(fā)癥比較［例（%)］

2.3 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前血清Scr、NGAL和CysC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d和7 d時，F(xiàn)URL組患者血清Scr、NGAL、CysC水平明顯低于PCNL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組上尿路結(jié)石患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組上尿路結(jié)石患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) Scr（μmol/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d FURL組 51 64.58±8.52 71.34±8.61 66.35±8.72 PCNL組 78 61.92±8.03 79.36±9.72 75.22±8.29 t值 0.261 3.534 6.264 P值 0.795 0.001 0.000術(shù)前3.51±0.35 3.65±0.39 1.609 0.110 NGAL（μg/L)CysC（μg/L)術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 3.92±0.42 3.65±0.39 476.52±65.82 571.69±73.55 505.32±78.32 4.58±0.61 4.27±0.56 479.15±62.77 689.22±80.27 635.28±85.24 4.316 6.020 0.194 9.338 7.350＜0.001 ＜0.001 0.846 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子比較兩組患者術(shù)前血清PCT和hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、7 d時，F(xiàn)URL組患者血清PCT和hs-CRP水平均低于PCNL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組上尿路結(jié)石患者手術(shù)前后炎癥因子比較（±s）

表4 兩組上尿路結(jié)石患者手術(shù)前后炎癥因子比較（±s）

組別 例數(shù) PCT（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d FURL組 51 0.73±0.22 1.57±0.38 0.79±0.28 PCNL組 78 0.75±0.20 3.13±0.61 1.82±0.55 t值 0.719 15.715 11.693 P值 0.473 ＜0.001 ＜0.001術(shù)前8.91±2.05 9.06±1.68 0.504 0.615 hs-CRP（mg/L）術(shù)后 術(shù)后7 d 18.52±3.97 9.68±3.62 27.05±5.16 18.94±4.86 9.801 12.727＜0.001 ＜0.001

3 討論

PCNL術(shù)是治療直徑＞20 mm腎結(jié)石的首選方案，但操作難度高，容易損傷腎實質(zhì)，造成漏尿、感染和出血等并發(fā)癥［6］。FURL為一種新型腔鏡術(shù)式，采用纖細(xì)、柔軟的輸尿管軟鏡，通過靈活地轉(zhuǎn)動幾乎可到達(dá)各個腎盞或其他病變部位，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，還可降低鄰近器官損傷和感染概率［7-8］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)URL組清石率與PCNL組無明顯差異，但FURL組手術(shù)時間、失血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥均低于PCNL組，提示FURL術(shù)治療直徑20～40 mm上尿路結(jié)石具有良好療效。FURL術(shù)后4例出現(xiàn)發(fā)熱，可能與輸尿管進(jìn)鏡難度相對較大，反復(fù)進(jìn)境而造成尿道損傷有關(guān)。

腎結(jié)石患者在碎石過程中為保證術(shù)野清晰，需要維持較高灌注壓，可導(dǎo)致腎盂液體返流，造成腎臟損傷［9］。目前關(guān)于上尿路結(jié)石手術(shù)的研究多集中于臨床療效，而手術(shù)造成的機(jī)體功能改變也是評價手術(shù)效果的重要指標(biāo)［10］。Scr、NGAL和CysC是早期腎損傷的良好標(biāo)志物，腎臟功能受損后，血清Scr、NGAL和CysC水平急劇升高，可客觀反映腎功能狀態(tài)［11］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)URL組患者術(shù)后1 d時血Scr、NGAL和CysC水平均明顯升高，而術(shù)后7 d時又恢復(fù)至術(shù)前水平，原因可能是FURL術(shù)中灌注壓升高，造成腎功能損傷，術(shù)后腎臟高灌注壓消除，腎功能也逐步恢復(fù)。另外FURL組患者術(shù)后1和7 d時血清Scr、NGAL和CysC水平均低于PCNL組，提示FURL術(shù)對腎功能的影響相對較小?？紤]其原因是PCNL術(shù)需建立腎臟通道，造成了腎臟機(jī)械性損傷，而FURL術(shù)則是利用人體自然通道碎石，對腎實質(zhì)的影響小。

PCT和hs-CRP是機(jī)體損傷和炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物，其水平變化與炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)，可作為炎性疾病診斷和病情監(jiān)測的參考指標(biāo)［12］。本研究兩組患者術(shù)后血清PCT、hs-CRP水平均有所升高，提示上尿路結(jié)石手術(shù)會引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，造成血清炎癥因子水平升高；而FURL組患者術(shù)后7 d時血清PCT、hs-CRP水平與術(shù)前無明顯差異，且FURL組術(shù)后1和7 d時血清PCT、hs-CRP水平均低于PCNL組，充分說明FURL手術(shù)創(chuàng)傷小，對機(jī)體炎癥刺激輕，術(shù)后恢復(fù)快，體現(xiàn)了其微創(chuàng)優(yōu)勢。

綜上所述，F(xiàn)URL術(shù)對直徑20～40 mm上尿路結(jié)石患者的療效與PCNL術(shù)相當(dāng)，但并發(fā)癥更少，對腎功能和炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響更小，可作為直徑20～40 mm上尿路結(jié)石的推薦術(shù)式。