任曉杰（天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院,天津 300060）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，位居女性惡性腫瘤發(fā)病首位，且近年來乳腺癌發(fā)病率在年輕女性中呈線性增加趨勢，嚴重危害女性生命健康[1]。臨床主要采取手術(shù)結(jié)合術(shù)后化療對乳腺癌患者進行治療，由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛及擔(dān)心手術(shù)療效和術(shù)后復(fù)發(fā)等問題，患者常出現(xiàn)嚴重消極情緒，影響療效的同時降低生活質(zhì)量。且化療期間藥物不良反應(yīng)，如脫發(fā)、疼痛以及乳房缺失等均會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列心理、社會、精神方面不愉快心理癥狀，這些不愉快體驗會影響乳腺癌化療效果及應(yīng)對能力。希望水平是一種動態(tài)內(nèi)在力量，可促使乳腺癌患者產(chǎn)生生命持續(xù)正向促進力量。故需對乳腺癌患者化療期間進行正確的認知干預(yù)，減少心理癥狀困擾，使其以一種積極、正向希望的心態(tài)面對疾病，以提高化療效果[2]。居家認知行為療法（In Home cognitive bhavioral therapy，IH-CBT）是近幾年出現(xiàn)的一種新型護理干預(yù)模式，其主張在家中提供治療，結(jié)合患者需求，充分利用家庭訪問優(yōu)化參與及成果的過程，該模式一改傳統(tǒng)護理模式中護理服務(wù)地點、時間的局限性，通過改變患者及其家屬思維、行為的方式改變不良認知，以達到消除不良情緒及行為的目的。趙薇[3]等將居家認知行為療法應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤（Multiple myeloma；MM）化療病人當(dāng)中，可有效減輕MM化療病人的癌因性疲乏，提高其生活質(zhì)量以及護理滿意度。但目前有關(guān)居家認知行為療法在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用研究較少，本研究將居家認知行為療法應(yīng)用于乳腺癌化療期間心理干預(yù)，探討其應(yīng)用效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2016年1月-2018年1月期間收治的乳腺癌患者100例作為研究對象，根據(jù)入院號進行分組，單號納入對照組，雙號納入觀察組，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 兩組臨床一般資料比較[n(%)]

1.2 納排標準 納入標準：①手術(shù)病理組織確診乳腺癌，并行化學(xué)治療；②患者自愿參與研究，家屬知情同意，簽署相關(guān)知情同意書；③年齡18-70歲；④文化程度在小學(xué)及以上，有基礎(chǔ)的讀、寫能力；⑤病例資料完整；⑥只限于本市患者。排除標準：①非原發(fā)性乳腺癌；②惡病質(zhì)者；③合并其他惡性腫瘤者；④合并精神疾病或既往精神疾病史；⑤合并心、肺、腎及腦等重要臟器功能障礙者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 化療常規(guī)護理，包括在化療前告知化療相關(guān)注意事項、乳腺癌疾病知識宣教；化療期間密切觀察病情變化、化療毒副反應(yīng)情況、加強PICC管路護理、講解PICC維護方法；出院前囑其定期復(fù)查、發(fā)放健康知識手冊；出院后電話隨訪，了解患者病情。同時予以一般心理指導(dǎo)，幫助患者正確認識癌癥相關(guān)知識，并樂觀、積極地配合化療方案，鼓勵患者主動自我調(diào)節(jié)心態(tài)，以陽光、樂觀、積極的心態(tài)面對疾病。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上聯(lián)合居家認知行為療法干預(yù)，干預(yù)8周。具體如下。

1.3.2.1 準備階段 由3名護師、3名護士、獨立執(zhí)業(yè)5年以上的心理醫(yī)生建立居家認知行為護理小組，由5年?？平?jīng)驗的主管護師對居家小組成員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括乳腺癌化療方案、認知重建方法、并發(fā)癥處理及心理干預(yù)等，制作小冊子發(fā)放給患者及其家屬。心理醫(yī)生進行心理干預(yù)。

1.3.2.2 化療前認知行為評估 認知行為小組成員積極接觸患者，并建立良好的關(guān)系，一對一深入訪談，充分了解患者心理狀態(tài)、社會現(xiàn)狀及需求等。

1.3.2.3 化療適應(yīng)階段自我概念認知干預(yù) ①認知行為小組在患者化療期間進行自我概念認知重建。如介紹化療結(jié)束后患者脫發(fā)問題可自行解決，頭發(fā)可恢復(fù)如前；乳房可通過重建達到美觀程度；引導(dǎo)患者正確面對術(shù)后乳房問題，建立重返正常生活的信心和勇氣。②對于中青年和受教育水平較高的患者，應(yīng)重點強調(diào)自我價值除形象外的其他責(zé)任，提高患者對社會、家庭的愛心及責(zé)任意識，增強其自信心。

1.3.2.4 家庭作業(yè)階段 建立“居家護理”微信群，每天專人負責(zé)與患者、家屬進行視頻、語音交流，每日1次，了解督導(dǎo)患者家庭作業(yè)階段的依從性情況。①患者心理癥候群分析：認知行為小組人員鼓勵乳腺癌化療患者回顧情緒低潮或者是高潮所帶來的親身體驗，使其了解“我為什么會生氣、怨恨、有怨氣”、“怎么樣才能睡得更好”、“怎么控制我們的焦慮、緊張、不安的情緒”、“我有什么問題需解決”等內(nèi)容，鼓勵患者說出自身顧慮，充分挖掘乳腺癌患者產(chǎn)生心理癥候群的根本原因；并與患者、家庭共同制定具體干預(yù)措施，確保乳腺癌患者和小組認知保持一致。②家庭成員信念干預(yù)：深入探討家庭在乳腺癌化療中的功能，通過通俗易懂的方式向患者及其家庭成員講解乳腺癌預(yù)防、治療及護理等相關(guān)知識，盡可能讓家庭成員理解并配合相關(guān)護理工作，以充分了解并改善患者病情及心理變化，增強患者精神力量，樹立良好心態(tài)。③角色功能轉(zhuǎn)變：要求家庭成員，尤其是患者配偶每天盡可能陪伴患者時間在3小時以上，讓患者感受到家人，特別是配偶的重視和對自己的愛意，減輕患者失落感；家屬成員盡可能不要惹患者生氣，盡可能不要讓患者背負過于沉重的家庭負擔(dān)和壓力，讓其保持愉悅的心情；鼓勵患者出院后養(yǎng)成書寫日記的習(xí)慣，可通過這種方式訴說內(nèi)心的感受，還可通過聽音樂、運動等方式宣泄負性情緒。④居家運動照護：結(jié)合患者的個人情況，由居家護理小組制定運動方案，患者出院后根據(jù)運動方案自行運動鍛煉。運動主要以步行、爬樓梯、深呼吸、床上仰臥閉眼放松全身，或以騎自行車、簡單的瑜伽動作等居家運動形式為主；運動強度為中等強度，即運動時心率達最大心率的55%-65%，時間每次20-30min，運動頻率每周3-5次，持續(xù)8周。同時囑咐家屬陪伴患者進行鍛煉，如散步、慢走等運動，每天至少半小時。

1.4 研究工具 ①中文版簡明心境狀態(tài)量表（Profile of Mood States，POMS）：干預(yù)前、干預(yù)8周后，評估患者心理癥狀群，POMS量表是由美國心理學(xué)家McNair編制而成的一種自陳式情緒狀態(tài)問卷量表，包括兩種積極情緒（精力狀況、自尊感）和五種消極情緒（緊張情緒、壓抑情緒、憤怒情緒、勞累程度和恐慌程度），每項評分在0-4分，總分=消極情緒總評分-積極情緒總評分+100分，總分越高則代表患者心理狀況越差[4]。Cronbach'a系數(shù)為0.825，內(nèi)部一致性較高。②希望水平量表（Herth hope index，HHI）：于干預(yù)前、干預(yù)8周后展開評測，該量表由美國學(xué)者Herth于1991年編制，包括12個條目，包含T（對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度）、P（采取積極行為的態(tài)度）、I（與他人保持親密關(guān)系的態(tài)度）等三個維度，每個維度包括4個條目，從非常反對、反對、同意到非常同意分別采用1-4四級評分法，總分為12-48分，12-23分為低水平；24-35分為中等水平；36-48分為高水平，該量表的結(jié)構(gòu)效度為0.85，Cronbach's α值為0.87，重測信度較高。

1.5 評測時間 干預(yù)前、干預(yù)8周后，應(yīng)用中文版簡明POMS量表、希望水平量表等進行效果評價。

1.6 質(zhì)量控制 在患者出院1個月后，居家護理小組成員每天通過微信督促患者，每周對患者進行1次電話隨訪，每半月1次上門隨訪，了解患者出院后健康狀況、居家運動照護行為實施情況，確保院外延續(xù)性護理的實施。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，以(±s)描述計量資料，采用t檢驗；以n(%)描述計數(shù)資料，兩組間統(tǒng)計采用秩和檢驗或χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后POMS量表評分觀察 兩組患者干預(yù)前POMS量表各項目評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后壓抑、緊張、憤怒、勞累、恐慌等5項消極情緒評分明顯低于對照組，精力狀況、自尊感等兩項積極情緒評分顯著高于對照組，POMS量表總分明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后POMS量表評分觀察[(±s),分]

表2 兩組患者干預(yù)前后POMS量表評分觀察[(±s),分]

項目 時間 觀察組（n=50） 對照組（n=50） t P精力狀況 干預(yù)前 17.62±2.03 17.31±2.11 0.749 0.456干預(yù)后 19.34±2.12 17.96±2.32 3.105 0.003自尊感 干預(yù)前 14.01±1.34 14.26±1.52 0.872 0.385干預(yù)后 15.89±1.71 14.79±1.67 3.254 0.002壓抑情緒 干預(yù)前 16.05±2.16 16.18±2.24 0.295 0.768干預(yù)后 14.21±2.06 15.94±2.11 4.148 <0.01緊張情緒 干預(yù)前 18.98±2.51 19.02±2.01 0.088 0.930干預(yù)后 17.15±1.84 18.64±1.96 3.945 <0.01憤怒情緒 干預(yù)前 19.84±1.97 20.01±2.31 0.395 0.693干預(yù)后 17.12±2.04 18.91±2.13 4.292 <0.01勞累程度 干預(yù)前 14.02±2.13 13.99±2.27 0.068 0.946干預(yù)后 11.12±2.38 13.29±2.41 4.530 <0.01恐慌程度 干預(yù)前 15.29±2.64 15.84±2.49 1.072 0.286干預(yù)后 13.01±2.62 14.82±2.39 3.608 0.001總分 干預(yù)前 149.65±6.78 150.37±7.09 0.519 0.605干預(yù)后 140.05±4.09 146.24±4.16 7.503 <0.01

2.2 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較 兩組患者干預(yù)前希望水平總分及各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組干預(yù)后希望水平總分及各維度評分均明顯高于干預(yù)前及對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較[(±s),分]

表3 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較[(±s),分]

項目 時間 觀察組（n=50） 對照組（n=50） t P HHI總分 干預(yù)前 30.34±2.12 30.31±2.11 0.078 0.916干預(yù)后 30.62±2.03 29.96±2.32 3.105 0.003 T 干預(yù)前 8.02±1.13 7.99±1.27 0.068 0.946干預(yù)后 11.12±1.38 8.29±1.41 4.530 <0.01 P 干預(yù)前 8.29±1.64 8.24±1.59 1.072 0.286干預(yù)后 11.01±1.62 9.82±1.59 3.608 0.001 I 干預(yù)前 9.65±0.78 9.67±0.79 0.519 0.605干預(yù)后 11.05±0.79 9.24±0.76 7.503 <0.01

3 討論

3.1 居家認知行為干預(yù)模式對乳腺癌化療患者心理癥狀的影響乳房缺如、脫發(fā)以及手術(shù)傷疤等身體上的改變，可引起患者自我認知障礙，進而出現(xiàn)緊張、抑郁、癌性疲乏以及焦慮等同時發(fā)生又相互關(guān)聯(lián)的癥狀群，心理狀態(tài)欠佳，影響手術(shù)療效及遠期生存率[5]。居家認知行為干預(yù)模式是一種家庭訪視理論和現(xiàn)實的兼容模式，其在實施過程中明確了專業(yè)治療和家庭之間的協(xié)作關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員通過對患者及其家庭成員的深入了解，針對不同個體的心理及社會影響等因素予以個體化支持、鼓勵及改變其認知行為。付金竹[6]等對98例卵巢癌患者化療后應(yīng)用居家認知行為干預(yù)（IH-CBT），干預(yù)組患者緊張-焦慮、精力不足以及怨恨等各癥狀群均明顯緩解。本研究中觀察組采用居家認知行為模式，通過深度訪談技術(shù)為切入點，利用與患者及其家屬建立良好的關(guān)系，進一步通過理性情緒療法、放松技術(shù)以及自我積極陳述等方式幫助患者解決心理問題，促進內(nèi)心負性情緒的宣泄和不良認知行為的改變，更加注重心理自我調(diào)適。通過居家照顧，可在確?；颊呋熎陂g從醫(yī)院到家庭均得到連續(xù)性照護，通過自我概念認知干預(yù)-角色功能轉(zhuǎn)變-居家運動照護對患者進行干預(yù)，激發(fā)了患者個人力量，自我概念認知干預(yù)調(diào)整個體對乳腺癌應(yīng)激事件的認識轉(zhuǎn)化，使患者接受乳腺癌疾病的相關(guān)知識，勇敢面對疾病，以樂觀態(tài)度接受乳腺癌化療治療，降低患者對乳腺癌疾病的緊張、壓抑、憤怒和恐慌情緒。角色功能轉(zhuǎn)變鼓勵患者家屬為乳腺癌病人提供支持和幫助，以幫助其建立合理思維方式和信念。居家運動照護指導(dǎo)患者完成日常生活所需鍛煉，運動強度為中等強度，讓患者逐漸感知運動鍛煉對化療患者精力狀況、自尊感、勞累感的改善效果，樹立回歸社會及家庭的信心。結(jié)果顯示干預(yù)后，觀察組5項消極情緒評分顯著較對照組低，兩項積極情緒評分顯著較對照組高，總分明顯低于對照組，由此可見，針對乳腺癌化療患者予以居家認知行為模式能夠有效改善患者心理癥候群。

3.2 居家認知行為干預(yù)模式對乳腺癌化療患者希望水平的影響希望水平是一種積極的、現(xiàn)實的、可期待的目標信念。近年來研究表明，希望水平被認為是患者戰(zhàn)勝疾病、重建正常生活信心的內(nèi)在源泉，是影響患者治療療效以及預(yù)后的重要因素。乳腺癌疾病本身對患者是一種重大的創(chuàng)傷和應(yīng)激，再加上多數(shù)患者均經(jīng)歷過反復(fù)化療、形象改變、社交減少、角色功能下降，還有疼痛、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡的威脅，使患者對未來失去信心，生活質(zhì)量及遠期預(yù)后差。國內(nèi)外研究[7]表明，大多數(shù)乳腺癌患者希望處于中低下水平。王艷芝[8]等以醫(yī)聯(lián)體為依托的居家護理干預(yù)，顯著提高了觀察組直腸癌患者社會支持度，希望水平（41.43±3.25）分明顯高于對照組（P＜0.05）。李涵冰[9]等將家屬同步階段性認知療法應(yīng)用于乳腺癌患者中，出院時，觀察組家庭功能指標（FAD評分）均較入院時降低，希望水平（ADHS評分）、心理一致感、心理彈性、生活質(zhì)量（FACT-B評分）較入院時升高（P＜0.05），且觀察組變化幅度均大于對照組，表明家屬同步認知療法可改善乳腺癌患者家庭功能，并提升其希望水平，對患者預(yù)后有利。本研究在乳腺癌化療居家認知行為干預(yù)中，從居家運動、角色功能轉(zhuǎn)變、自我概念認知干預(yù)等領(lǐng)域全方位護理介入，并提供個性化指導(dǎo)和咨詢，既解決了化療間期患者的居家管理問題，又為患者的居家鍛煉提供了標準化、有效性、可遵循的康復(fù)方案，使患者在整個化療期間保持積極樂觀心態(tài)，有利于調(diào)整思維以及行為方式，改變錯誤認知，提升康復(fù)的希望水平。本研究顯示乳腺癌化療期間采用居家認知干預(yù)患者，干預(yù)后其T、P、I等三個維度得分逐漸增高。說明居家認知行為照護方案可以顯著提高乳腺癌患者化療期間的希望水平，尤其是在與他人親密關(guān)系方面，療效顯著。

綜上所述，居家認知行為模式干預(yù)用于乳腺癌化療患者可改善其心理癥狀群，提高希望水平，值得臨床推廣。需要指出的是，居家認知行為干預(yù)是一個系統(tǒng)化工程，如何圍繞乳腺癌化療患者實際情況整合醫(yī)生、護士、患者及家屬等眾多資源，以提高居家干預(yù)依從性，仍是一個需要繼續(xù)探討的課題。