張微，郭燕，周小琦，劉新會，嚴亞瓊

本研究結果及意義：

本研究結果顯示，休閑身體活動對老年高血壓患者認知功能起積極作用，其中每日參與寫作、每日參與棋牌游戲是認知功能的保護性因素，可以作為我國老年高血壓患者防治認知功能障礙的身體活動方式。但本研究為橫斷面研究，無法確定休閑身體活動類型與認知功能的因果關系，故該結果尚有待大規(guī)模、前瞻性隊列研究的進一步證實，而本研究結果為下一步開展前瞻性隊列研究提供了思路與方向。同時，本研究結果也為社區(qū)工作人員開展老年高血壓相關科普教育提供了理論支持。

認知功能障礙泛指各種原因導致的各種程度的認知功能損害，嚴重程度從輕度認知功能損害到癡呆。有研究顯示，我國≥60歲老年人的輕度認知障礙患病率為15.54%，癡呆患病率為6.04%［1］；我國≥65歲老年人的癡呆患病率為5.6%［2］?？梢?，我國老年群體的認知功能障礙防控形勢嚴峻。2015年中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況調查顯示，我國≥60歲居民的高血壓患病率為58.9%［3］。高血壓是認知障礙的危險因素［4-6］，與未患高血壓的人群相比，高血壓患者的癡呆風險增加1.4倍［7］。因此，探討防治老年高血壓患者認知功能障礙的方法具有重大意義。本團隊的前期研究結果顯示，休閑身體活動能對老年高血壓患者認知功能起到保護作用［8］，但具體是何種形式的休閑身體活動、對認知功能的哪些維度有影響尚未深入研究。本研究旨在探討不同形式的休閑身體活動對認知功能的影響，進而探討老年高血壓患者的身體活動干預模式，從而為改善老年高血壓患者認知功能、預防或延緩老年高血壓患者認知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年8—12月，在武漢市13個行政區(qū)隨機抽取2個區(qū)，再從每個區(qū)隨機抽取2家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，然后在4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心隨機抽取正在管理的≥65歲老年高血壓患者為研究對象。納入標準：（1）經二級及以上醫(yī)院確診為原發(fā)性高血壓病患者；（2）年齡≥65歲；（3）已被納入國家基本公共衛(wèi)生服務中的高血壓健康管理服務。排除標準：（1）患有神經、精神類疾??；（2）有糖尿病、急性腦血管意外病史；（3）患有由中毒、內分泌疾病、腦疾病等其他疾病引起的認知功能障礙；（4）長期服用可能影響認知功能的藥物；（5）無法/不愿意配合問卷調查。本研究經武漢市疾病預防控制中心審核批準（倫理編號為WHCDCIRB-K-2018028），所有調查對象調查前簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 （1）通過查閱患者檔案，結合患者自評，采集患者的性別、年齡、受教育程度、獨居情況、高血壓病程、高血壓分級、規(guī)律服藥情況、兩周患病情況等信息。其中，高血壓分級采用《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》建議的標準：1級高血壓（輕度）為收縮壓140～159 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓90～99 mm Hg，2級高血壓（中度）為收縮壓160～179 mm Hg和/或舒張壓100～109 mm Hg，3級高血壓（重度）為收縮壓≥180 mm Hg和/或舒張壓≥110 mm Hg［9］。規(guī)律用藥定義為患者自評遵醫(yī)囑定時、定量服用降壓藥物。（2）現(xiàn)場測量患者的身高、體質量、腰圍、血壓，并計算體質指數(shù)（BMI）。根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》：以BMI＜18.5 kg/m2為消瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖；將男性腰圍＞85 cm、女性腰圍＞80 cm定義為中心性肥胖［10］。根據(jù)測量的血壓水平，評估患者的血壓控制情況，以收縮壓＜140 mm Hg且舒張壓＜90 mm Hg為血壓控制達標［9］。

1.2.2 休閑身體活動調查 設置的休閑身體活動包含閱讀、寫作、填字游戲、棋牌游戲、有組織的小組討論、演奏樂器6項認知活動，以及網球、高爾夫球、游泳、騎自行車、跳舞、團體運動、團隊游戲、散步、做家務、爬兩層以上樓梯、照看小孩11項體育活動。對每項運動的運動頻率進行調查，運動頻率以每周活動天數(shù)為計量單位，分為每日參與（計7分）、2～6 d/周（計4分）、1 d/周（計1分）、偶爾/從不參與（計0分）［11］。

1.2.3 認知功能評價 采用簡易精神狀態(tài)評價量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評估受試者的認知功能，量表包含定向力、記憶力、注意力與計算力、回憶能力、語言能力5個維度，總分0～30分，得分越高表明受試者認知功能越好［12］。參考GUO等［13］的研究，將初中以下文化程度受試者MMSE得分＜24分、初中及以上文化程度受試者MMSE得分＜26分定義為認知功能障礙。

1.2.4 調查與質控方法 采用紙質版問卷對患者開展現(xiàn)場調查，由調查員對患者進行提問，患者回答后，由調查員填寫問卷。開展調查前，針對問卷內容、調查方法對調查員進行規(guī)范、統(tǒng)一的培訓，考核合格后方可開展調查。項目組成員對每個調查點開展督導檢查，每個調查點至少督導3次。督導內容包括現(xiàn)場調查方法是否正確、調查表填寫是否完整/準確、相關指標測量方法是否準確等。本研究共發(fā)放800份問卷，剔除MMSE和休閑身體活動信息有缺失或全卷缺失項≥3處的問卷，回收有效問卷770份，問卷有效回收率為96.3%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData軟件進行數(shù)據(jù)錄入，采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較方差不齊時采用t'檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；老年高血壓患者發(fā)生認知功能障礙的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，休閑身體活動得分對MMSE各維度得分的影響采用多元線性回歸分析，17項休閑身體活動每周參與頻率對老年高血壓患者發(fā)生認知功能障礙的影響采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年高血壓患者的一般資料、MMSE得分及休閑身體活動得分 770例老年高血壓患者中，男361例（46.9%）、女409例（53.1%），年齡為65～91歲，平均年齡為（71.6±5.3）歲。MMSE得分為0～30分，平均得分為（25.3±5.2）分，定向力、記憶力、注意力與計算力、回憶能力、語言能力5個維度的平均得分分別為（9.3±1.9）、（2.2±1.0）、（3.8±1.7）、（2.1±1.0）、（7.8±1.6）分。休閑身體活動得分為0～70分，平均得分為（26.2±8.8）分，認知活動、體育活動的平均得分分別為（7.5±4.6）、（17.1±6.5）分。老年高血壓患者17項休閑身體活動的每周參與頻率見表1。

表1 770例老年高血壓患者休閑身體活動的每周參與頻率〔n（%）〕Table 1 Weekly participation frequency of leisure physical activities in 770 elderly patients with hypertension

2.2 是否發(fā)生認知功能障礙老年高血壓患者的一般資料和休閑身體活動得分比較 根據(jù)MMSE得分，770例老年高血壓患者中，303例（39.4%）存在認知功能障礙，467例（60.6%）不存在認知功能障礙。是否發(fā)生認知功能障礙老年高血壓患者的性別、年齡、受教育程度、高血壓病程、休閑身體活動得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；獨居情況、高血壓分級、規(guī)律服藥情況、血壓控制情況、兩周患病情況、BMI分級、中心性肥胖情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 老年高血壓患者發(fā)生認知功能障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生認知功能障礙為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別、年齡、受教育程度、獨居情況、高血壓病程、高血壓分級、規(guī)律服藥情況、血壓控制情況、兩周患病情況、BMI分級、中心性肥胖情況、休閑身體活動得分為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，高血壓病程、休閑身體活動得分是老年高血壓患者發(fā)生認知功能障礙的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 老年高血壓患者發(fā)生認知功能障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of cognitive dysfunction in elderly patients with hypertension

進一步以MMSE的5個維度得分為因變量（賦值：以實際值納入），納入上述自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，休閑身體活動得分是老年高血壓患者MMSE中注意力與計算力維度得分〔b（95%CI）=0.02（0.01，0.03），SE=0.01，t=3.22，P＜0.01〕、語言能力維度得分〔b（95%CI）=0.02（0.01，0.03），SE=0.01，t=1.97，P=0.04〕的影響因素。

2.4 17項休閑身體活動每周參與頻率對老年高血壓患者發(fā)生認知功能障礙影響的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生認知功能障礙為因變量（賦值：否=0，是=1），以17項休閑身體活動的每周參與頻率為自變量，同時校正性別、年齡、受教育程度、獨居情況、高血壓病程、高血壓分級、規(guī)律服藥情況、血壓控制情況、兩周患病情況、BMI分級、中心性肥胖情況，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，寫作、棋牌游戲的每周參與頻率是老年高血壓患者發(fā)生認知功能障礙的影響因素（P＜0.05）。其中，每日參與寫作〔OR（95%CI）=0.34（0.12，0.95）〕、每日參與棋牌游戲〔OR（95%CI）=0.21（0.06，0.72）〕的老年高血壓患者認知功能障礙發(fā)生率低于偶爾/從不參與相應活動者，見表4。

3 討論

3.1 高血壓增加認知功能障礙發(fā)生風險 高血壓會增加認知功能障礙的發(fā)生風險，VINYOLES等［14］對＞60歲高血壓患者的認知功能研究表明，超過12%的老年高血壓患者會發(fā)生認知功能障礙。本研究結果顯示，≥65歲高血壓患者的認知功能障礙發(fā)生率達到了39.4%，明顯高于VINYOLES等［14］的研究結果，可能與本研究納入對象年齡偏大有關。高血壓導致認知功能障礙的機制錯綜復雜，尚不明確。DEVISSER等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓可導致腦內神經元、膠質細胞損傷和血管神經偶聯(lián)受損，血管儲備能力下降，而持續(xù)存在的高血壓則可引起血管重塑、管腔狹窄及毛細血管疏松。高血壓患病之初可能對患者認知功能沒有影響，持續(xù)的高血壓狀態(tài)對腦組織的損害是一個緩慢而持續(xù)的過程，伴隨著內皮功能紊亂、動脈粥樣硬化等，最終導致腦組織損傷的發(fā)生，造成短暫性或永久性神經功能損害，影響認知功能［16-17］。

3.2 身體活動可延緩認知功能障礙 身體活動是一種經濟且有效的預防慢性病的方法，WHO指出，身體活動不足已經成為全球范圍內死亡的第4位主要危險因素（占全球死亡歸因的6%），僅次于高血壓（占全球死亡歸因的13%）、煙草使用（占全球死亡歸因的9%）和高血糖（占全球死亡歸因的6%），超重和肥胖占全球死因的5%［18］。隨著人們生活方式的改變，身體活動不足發(fā)生率逐年升高，每4個人中就有1個人身體活動不足［19］。劉江美等［20］研究發(fā)現(xiàn)，我國≥25歲人群的身體活動不足發(fā)生率為16.3%，僅有少量身體活動者的占比為40.5%。WHO指出，有規(guī)律的身體活動是預防和幫助管理心臟病、2型糖尿病及癌癥的關鍵，同時也可以減少認知功能下降的發(fā)生，并有助于改善記憶力和 促 進 大 腦 健 康［21］。LAUTENSCHLAGER等［22］的 研究也表明，身體活動是一種低花費且能被廣泛接受的生活方式，可以減緩認知功能下降。以往有研究表明，年齡、性別對認知功能產生影響［23-24］。相對于年齡、性別等這種不可改變的認知功能影響因素，身體活動是一種可改變、經濟、有效的防治認知功能障礙的方式。MIDDLETON等［25］對9 344例老年人開展的調查研究顯示，自我報告在任何一個年齡階段參加身體活動，特別是在10歲左右就參加身體鍛煉的老年女性，出現(xiàn)認知功能損傷的風險更小。LARSON等［26］對1 740例≥65歲老年人的每周鍛煉（如步行、騎自行車、游泳等）情況進行了追蹤調查，隨訪6.2年后發(fā)現(xiàn)，每周鍛煉＞3次的老年人罹患阿爾茨海默病的風險更低。身體活動減緩認知功能下降的機制可能有以下幾個方面：身體活動明顯增加海馬體積，而海馬體積的減少與記憶力降低有關［27］；身體活動對大腦結構或神經的可塑性具有積極影響［28］。

3.3 不同休閑身體活動方式對認知功能產生的影響分析 本團隊前期研究表明，身體活動中的休閑身體活動對老年高血壓患者認知功能的影響較為明顯［8］。休閑身體活動主要指個體在休閑時間出于個人興趣或是為了滿足自身需要進行的活動，既包括正式的體育鍛煉，也包括非正式的身體活動。本研究針對17項休閑身體活動對認知功能的影響進行了研究，根據(jù)每周鍛煉頻次賦予不同的分值［11］。多因素Logistic回歸分析結果顯示，休閑身體活動對認知功能起保護作用，進一步分析發(fā)現(xiàn)，休閑身體活動主要影響其注意力與計算力、語言能力，其中注意力與計算力在MMSE中的分值為5分，而語言能力所占分值為9分。語言能力涵蓋內容廣泛，包含命名能力、復述能力、閱讀能力、書寫能力、結構能力等，因此休閑身體活動對認知功能的影響是多方面的。同時，本研究發(fā)現(xiàn)高血壓病程長是認知功能的危險因素，早期防治高血壓對防治認知功能障礙尤為重要，在針對高血壓高危人群進行健康教育時可強調高血壓對人體認知功能的危害。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者的總體休閑身體活動水平較低，且活動方式多以散步、爬樓、家務等為主，而認知活動（如寫作、棋牌游戲、小組討論、演奏樂器等）較少，每日參與寫作、棋牌游戲對認知功能起積極作用。寫作過程中需要思考，因此寫作會對認知功能起到促進作用。在參與棋牌游戲的過程中，老年人會有交流和溝通，同時也會調動大腦的記憶、推理等多項功能。VERGHESE等［11］的研究也表明，在休閑身體活動中，棋牌游戲可以降低認知功能障礙的發(fā)生風險。因此，老年高血壓患者應在日常生活中注重多參與認知活動，特別是每日可進行寫作、棋牌游戲等活動，進而對認知功能起到保護作用，延緩認知功能障礙的發(fā)生。

作者貢獻：張微負責文章的設計、現(xiàn)場調查、論文撰寫；周小琦參與現(xiàn)場調查；郭燕負責問卷質控，參與資料收集；劉新會參與資料收集；嚴亞瓊負責文章整體構思、論文修訂，對文章整體負責。

本文無利益沖突。