加孜熱亞·再依拿提，張凱迪，馬?；?，杜丹陽，董玲玲，衡燕，馬曉媛，郭艷英

抗苗勒管激素（AMH）可以用以評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能［1-2］，還與多囊卵巢綜合征、自身免疫性甲狀腺疾病、性發(fā)育障礙等多種疾病相關(guān)［3-5］。檢測方法多樣、缺乏參考范圍國際標(biāo)準(zhǔn)及國內(nèi)尚無針對(duì)健康女性AMH參考范圍的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是AMH目前在臨床應(yīng)用中面對(duì)的挑戰(zhàn)。美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）指出，在臨床應(yīng)用中，對(duì)于不同檢測方法及不同人群，需建立相應(yīng)的AMH參考范圍。目前，一些國家［6-7］及國內(nèi)部分省份［8-10］的AMH參考范圍已經(jīng)建立，新疆維吾爾自治區(qū)AMH參考范圍尚未建立。研究表明，卵巢儲(chǔ)備狀態(tài)和絕經(jīng)年齡是心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素之一［11］。40歲之前自然發(fā)生早發(fā)性卵巢功能不全的女性或低AMH水平的女性早期發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于同年齡的個(gè)體更高［12-13］，提示在絕經(jīng)前確定卵巢儲(chǔ)備狀態(tài)將有助于發(fā)現(xiàn)早期心血管疾病。研究顯示，絕經(jīng)前女性的低AMH與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)［14］。肥胖育齡期女性AMH水平低于非肥胖育齡期女性，AMH水平與體質(zhì)指數(shù)（BMI）呈負(fù)相關(guān)［15］。基于此，本研究擬建立烏魯木齊不同年齡段的健康育齡女性血清AMH的參考范圍，并系統(tǒng)探討AMH與育齡期女性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的關(guān)系，為不同年齡段女性的卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估提供依據(jù)，為診斷、預(yù)防、治療相關(guān)疾病提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2018年5—7月，采用目的抽樣方法從烏魯木齊市選擇所住居民為常住居民的4個(gè)社區(qū)，篩選年齡19～50歲自然人群女性，共篩選1 022例，然后選取符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的自然人群健康女性進(jìn)行本地區(qū)育齡期女性AMH參考范圍的調(diào)查，共855例。按照每5歲為一個(gè)年齡段分為6組（19～24、25～29、30～34、35～39、40～44、45～50歲），每組樣本量≥120。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本地區(qū)居?。?年；（2）無吸煙史；（3）近6個(gè)月無激素治療史，如雌激素、孕激素。排除存在下列因素任意一項(xiàng)者：處于妊娠狀態(tài)者，惡性腫瘤患者，自身免疫性疾病患者，月經(jīng)不調(diào)者，多囊卵巢綜合征患者，有卵巢早衰癥狀者，服用避孕藥者，有卵巢切除手術(shù)史、器官移植手術(shù)史者，肝腎肺功能不全者，高脂血癥〔三酰甘油（TG）＞20 mmol/L〕、黃疸（膽紅素＞0.15 μmol/L）、溶血（血紅蛋白＞10 g/L）者。本研究通過新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：KY2017120808），所有研究對(duì)象均簽署臨床研究知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的人員采集研究對(duì)象的姓名、出生日期、吸煙史、用藥史、月經(jīng)史、既往疾病史等信息，并由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的人員進(jìn)行身高、體質(zhì)量、腹圍、臀圍、血壓等的測量，計(jì)算BMI。血壓測量：測量血壓前，研究對(duì)象靜坐休息5～10 min；采用水銀血壓計(jì)連續(xù)測量2次坐位右臂血壓，測量時(shí)右手臂位置與心臟呈同一水平，間隔時(shí)間為10 min，取2次讀數(shù)的平均值作為血壓測量值。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測 以不含抗凝劑的真空管采集納入者晨起空腹靜脈血4 ml，室溫靜置15 min，3 000 r/min離心5 min，離心半徑15 cm，分離血清標(biāo)本，4 h內(nèi)完成AMH檢測。AMH的檢測方法：采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測，檢測儀器采用德國羅氏公司Cobas E602全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑盒采用Elecsys AMH檢測試劑盒。采用美國雅培Cil6200生化免疫一體機(jī)檢測空腹血糖、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、TG、血尿酸水平。采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫檢測儀Cobas E601（德國Roche公司產(chǎn)品）測定血清促甲狀腺激素（TSH）水平，配套檢測試劑盒由德國Roche公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件建立本地區(qū)育齡期女性AMH數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（第1四分位數(shù)，第3四分位數(shù)）〔M（Q1，Q3）〕表示。健康育齡期女性AMH值的頻數(shù)分布為非正態(tài)分布，按P2.5～P97.5計(jì)算參考范圍。利用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)受試者AMH及與各心血管危險(xiǎn)因素指標(biāo)之間的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況 855例育齡期健康女性，平均年齡（35.3±8.6）歲，平均BMI（25.1±4.4）kg/m2，平均腹圍（81.4±11.0）cm，平均臀圍（96.0±8.2）cm，中 位 收 縮 壓 為 114（106，123）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），中位舒張壓為73（67，83）mm Hg，平均空腹血糖（5.4±2.3）mmol/L，中位TSH為2.4（1.6，3.7）mIU/L，中位TC為4.3（3.8，4.9）mmol/L，中位TG為1.4（1.2，1.6）mmol/L，中位HDL為1.0（0.7，1.4）mmol/L，中位 LDL為 2.4（1.9，2.8）mmol/L，平均尿酸為（247.8±58.6）μmol/L。

2.2 AMH參考范圍建立 855例育齡期健康女性中位AMH為1.58（0.01，8.78） μg/L。將本研究對(duì)象以每5歲為一個(gè)年齡段分6個(gè)年齡段，建立本地區(qū)育齡期健康女性在不同年齡階段的AMH參考范圍，結(jié)果顯示19～24、25～29、30～34、35～39、40～44、45～50 歲 AMH的參考范圍分別為0.89～10.94、0.66～11.77、0.27～8.25、0.01～6.87、0.01～3.98、＜0.01～1.87 μg/L，見表 1。

表1 不同年齡段育齡期健康女性AMH水平（μg/L）Table 1 AMH levels in healthy women of reproductive age in different age groups

2.3 AMH與心血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析 將AMH水平根據(jù)百分位點(diǎn)分為＜2.5、2.5～＜5.0、5.0～＜25.0、25.0～＜50.0、50.0～＜75.0、75.0～＜95.0、95.0～＜97.5、＞97.5共8個(gè)等級(jí)，與心血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，AMH與年齡、BMI、腹圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、TSH、TC、LDL-C呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；與空腹血糖、TG、HDL-C、尿酸不相關(guān)（P＞0.05），見表2。

表2 AMH與心血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis between AMH and cardiovascular factors

2.4 將本研究建立的AMH參考范圍與試劑盒及國內(nèi)一項(xiàng)多中心研究進(jìn)行比較 結(jié)果顯示，與試劑盒中AMH參考范圍比較，本地區(qū)不同年齡段健康女性AMH中位數(shù)和參考范圍（P2.5～P97.5）偏低。與國內(nèi)一項(xiàng)多中心研究采用自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（Beckman Coulter UniCel DxI 800）和相應(yīng)的試劑所建立的AMH參考范圍［22］相比較，本地區(qū)不同年齡段的AMH中位數(shù)偏低，但所建立參考區(qū)間相接近（表3）。

3 討論

AMH在男性與女性生長發(fā)育的不同階段表達(dá)不同，AMH在女性中的最主要臨床應(yīng)用為預(yù)測生殖壽命，此外其還可作為生殖系統(tǒng)相關(guān)疾病的輔助診斷指標(biāo)及疾病治療過程中女性生育能力的評(píng)估指標(biāo)［16］。中國相關(guān)共識(shí)及指南均將AMH納入為主要參考指標(biāo)［17-18］。目前，全球范圍AMH檢測方法多樣，缺乏AMH參考范圍國際與國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，且AMH水平在不同人群、不同地區(qū)間差異較大［19］。大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用的是AMH試劑盒所提供的參考范圍，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科實(shí)驗(yàn)室采用Elecsys AMH檢測試劑盒檢測AMH，此試劑盒提供的AMH參考范圍是以白種人為研究對(duì)象測定建立，可能與本地區(qū)實(shí)際情況存在差異?；诖耍狙芯拷⑦m合本地區(qū)健康育齡期女性的AMH參考范圍，結(jié)果顯示19～24、25～29、30～34、35～39、40～44、45～50歲 AMH的 參 考 范 圍 分 別 為0.89～10.94、0.66～11.77、0.27～8.25、0.01～6.87、0.01～3.98、＜0.01～1.87 μg/L。研究結(jié)果顯示與其他研究所得出的參考范圍和試劑盒所提供的參考范圍不同，提示建立適合本地區(qū)健康育齡期女性的AMH參考范圍非常必要。

KELSEY等［20］研究結(jié)果顯示，女性血清AMH水平在25歲左右達(dá)到峰值，之后逐漸下降。國內(nèi)相關(guān)研究同樣支持女性血清AMH在25歲前達(dá)到峰值，之后隨著年齡的增長而下降的趨勢［9，21］。但也有研究結(jié)果顯示，女性血清AMH的高峰在30歲前，而非25歲［10，22］。本研究結(jié)果顯示，19～24歲年齡組女性AMH水平最高，之后隨著年齡的增長而逐漸下降。這可能與各地區(qū)人群種族差異及飲食結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，生殖衰老和更年期與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［23-24］。AMH是卵巢儲(chǔ)備的重要標(biāo)志物之一，與卵巢衰老有關(guān)，有研究認(rèn)為其可以被用作心血管的標(biāo)志物［12，25］。較低的AMH水平提示育齡期女性心血管潛在高風(fēng)險(xiǎn)［24］。前期已有AMH與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)相關(guān)性的研究，但研究指標(biāo)較少，且結(jié)論不一致。有研究報(bào)道AMH水平與BMI呈負(fù)相關(guān)［15，26］，但也有研究報(bào)道AMH水平與BMI不相關(guān)［27］。BLEIL等［28］研究表明，低AMH三分位數(shù)與代謝綜合征參數(shù)（如腹型肥胖、血糖升高和高血壓）相關(guān)，與AMH水平高的女性相比，AMH水平低的女性心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)高52.1%，AMH水平中等的女性心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)高46.0%，同時(shí)，低AMH可能導(dǎo)致脂質(zhì)紊亂，如TC、LDL和HDL水平升高［14］。中國一項(xiàng)針對(duì)21～64歲女性的橫斷面人群研究結(jié)果顯示，AMH水平與BMI和空腹血糖呈負(fù)相關(guān)，但與其他心血管疾病危險(xiǎn)因素?zé)o相關(guān)性［29］。本研究系統(tǒng)梳理心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括年齡、BMI、腹圍、臀圍、血糖、血壓、血脂等［30-32］，并進(jìn)行AMH與心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示AMH與年齡、BMI、腹圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、TSH、TC、LDL-C呈負(fù)相關(guān)。提示育齡期女性低AMH水平與年齡增長、肥胖、腹型肥胖、高血壓、高血脂等心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)，檢測育齡期女性AMH值，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)心血管疾病有一定參考意義。當(dāng)育齡期女性AMH低、肥胖、腹型肥胖、血壓高、TSH高、TC高、LDL-C高時(shí)應(yīng)警惕心血管疾病。本研究與以往研究結(jié)果的差異可能與被研究人群的種族和遺傳背景、生活方式、研究方法和統(tǒng)計(jì)方法的差異有關(guān)。未來仍需要更多的研究來闡明AMH與心血管疾病及心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)之間的關(guān)系。

本研究存在一些局限性：（1）本研究為絕經(jīng)前女性AMH和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的以自然人群為基礎(chǔ)的橫斷面研究，因此，無法得出任何因果關(guān)系的結(jié)論。（2）本研究樣本量較小，需要進(jìn)行更大規(guī)模的進(jìn)一步研究。本研究的初衷為建立育齡期健康女性AMH本地區(qū)的參考范圍，故未按照民族進(jìn)行細(xì)化分析，進(jìn)一步擴(kuò)大各民族樣本量是本研究下一步的研究計(jì)劃。（3）本研究缺乏明確的動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)志物，如內(nèi)皮功能障礙和頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度等也是本研究的局限性。

總之，本研究建立了烏魯木齊自然人群中育齡期健康女性AMH的參考范圍，一方面解決了臨床醫(yī)師在臨床中應(yīng)用AMH評(píng)估相關(guān)疾病時(shí)缺乏標(biāo)準(zhǔn)的困境，另一方面建立特異參考范圍以防止過度診斷及治療，以此減少臨床中的錯(cuò)誤判斷，也減輕了臨床醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)AMH與年齡、BMI、腹圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、TSH、TC、LDL-C均呈負(fù)相關(guān)，育齡期女性低AMH、肥胖、腹型肥胖、血壓高、高TSH、血脂高人群需警惕心血管疾病，應(yīng)該為這些患者提供生活方式改變和心血管疾病方面的咨詢。未來有必要對(duì)更大的自然人群群體進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以評(píng)估這種聯(lián)系的性質(zhì)。

作者貢獻(xiàn)：加孜熱亞·再依拿提、郭艷英負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思設(shè)計(jì)及可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。馬福慧、杜丹陽、董玲玲、衡燕、馬曉媛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；加孜熱亞·再依拿提、張凱迪負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋；加孜熱亞·再依拿提負(fù)責(zé)文章的撰寫；郭艷英負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。