李 希 陳競(jìng)建 陳向堅(jiān)

（寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100）

病毒性心肌炎（VMC）作為臨床兒科常見疾病，主要是由于病毒侵犯心肌，引起心肌細(xì)胞變形、壞死以及間質(zhì)性炎癥，近年來隨著臨床小兒VMC的發(fā)病率不斷升高，且在各個(gè)年齡段均可發(fā)生，但學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童更為常見，大多患兒在疾病初期階段呈現(xiàn)上呼吸道感染或消化道感染癥狀。目前，認(rèn)為與VMC有關(guān)的病原體包含腺病毒、流感病毒等，在入侵心臟后誘發(fā)心肌損傷，或由免疫應(yīng)答、炎性反應(yīng)等引發(fā)心肌細(xì)胞損傷[1-2]。研究顯示，在小兒VMC中多種免疫球蛋白（IVIG）分泌量過少是主要疾病特征，對(duì)機(jī)體清除病原體具有嚴(yán)重影響，進(jìn)而加重病情進(jìn)展[3]。因此臨床針對(duì)小兒VMC的治療以調(diào)節(jié)患兒免疫應(yīng)答、降低炎性因子水平、強(qiáng)化機(jī)體抗氧化能力為主。維生素C（VitC）具有較強(qiáng)的抗氧化能力，而IVIG能夠提高免疫應(yīng)答水平，將二者進(jìn)行聯(lián)合是近年來臨床針對(duì)小兒VMC治療的熱點(diǎn)方案，但大多數(shù)研究中對(duì)VitC的用量均為常規(guī)劑量，缺少對(duì)大劑量藥物的應(yīng)用研究[4]。本研究為進(jìn)一步分析聯(lián)合用藥對(duì)小兒VMC的應(yīng)用效果，對(duì)我院收治的70例VMC患兒進(jìn)行分組治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年1月至2020年12月收治的70例VMC患兒，以擲硬幣法分為研究組與對(duì)照組，各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2021年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)《兒童心肌炎的診斷和治療科學(xué)聲明》解讀中對(duì)病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且存在乏力、精神較差、皮膚濕冷、心肌、心律失常、肢體末梢發(fā)紺等癥狀；（2）臨床資料完整；（3）合并精神狀態(tài)差、乏力、肢體末梢發(fā)紺等癥狀；（4）已獲取患兒家長(zhǎng)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能障礙；（2）合并其他先天性心臟病或其他原因?qū)е碌男募p傷；（3）對(duì)本研究所用的藥物存在過敏跡象。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未遵循本研究要求實(shí)施的患兒；（2）主動(dòng)要求退出研究或不能參與研究全過程的患兒；（3）在本研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

1.2 方法

對(duì)照組：常規(guī)治療。包含：給予患兒抗病毒藥物治療，并叮囑家屬在治療期間內(nèi)需要臥床休息、嚴(yán)禁下床活動(dòng)，給予患兒常規(guī)對(duì)癥藥物質(zhì)量，以控制并緩解疾病癥狀，給予其生理鹽水或葡萄糖以糾正其出現(xiàn)的水電解質(zhì)紊亂，維持機(jī)體酸堿平衡，在必要時(shí)給予患兒吸氧治療。

研究組：大劑量VitC（遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046552，規(guī)格2mL:0.5g）+IVIG（貴陽黔峰生物有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20023034，規(guī)格2.5g/50mL）治療。步驟：以200mg/kg的VitC加入10%的葡萄糖溶液中混合，以靜滴的方式給藥，1次/d，以1mg/kg的IVIG進(jìn)行肌肉注射給藥，每?jī)芍苓M(jìn)行1次。

兩組患兒均進(jìn)行為期4周的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比組間一般資料。

（2）對(duì)比組間治療有效率。根據(jù)《小兒病毒性心肌炎中醫(yī)診療指南研究》中的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]；顯效：治療后患兒臨床癥狀顯著減輕，心電圖結(jié)果基本恢復(fù)正常，心肌指標(biāo)趨向正常；有效：治療后，患兒臨床癥狀有所改善，心電圖結(jié)果與心肌指標(biāo)的均有所恢復(fù)；無效：治療后，患兒臨床癥狀、體征均未好轉(zhuǎn)或加重。

（3）對(duì)比組間心肌損傷指標(biāo)。治療前、治療后4周分別取患兒肘靜脈血3mL，離心后，取上層清液，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白1（cTn I）、肌酸激酶（CK）、腦鈉肽（NT-proBNP）表達(dá)水平。

（4）對(duì)比組間免疫學(xué)指標(biāo)。治療前、治療后4周分別取患兒肘靜脈血3mL，離心后以堿性磷酸酶抗堿性磷酸酶法（APAAP）對(duì)外周血淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組一般資料

兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 對(duì)比兩組一般資料

2.2 對(duì)比兩組治療有效率

研究組治療有效率高于對(duì)照組，但組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩組治療有效率[n(%)]

2.3 對(duì)比兩組心肌損傷指標(biāo)

治療前，組間CK-MB、NT-proBNP、cTnl、CK對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，研究組CK-MB、NT-proBNP、cTnl、CK表達(dá)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)比兩組心肌損傷指標(biāo)（±s）

表3 對(duì)比兩組心肌損傷指標(biāo)（±s）

組別CK-MB（U/L） NT-proBNP（pg/mL）cTnl（μg/L） CK（U/L）例數(shù)（n）35 35研究組對(duì)照組t值P值治療前617.55±97.44 617.48±97.32 0.003 0.998治療后164.87±64.55 205.64±72.38 2.487 0.015治療前285.78±32.44 285.64±32.45 0.018 0.986治療后112.66±24.12 154.88±26.72 6.939 0.000治療前0.65±0.08 0.64±0.07 0.557 0.580治療后0.22±0.03 0.34±0.04 14.199 0.000治療前60.33±6.32 60.34±6.33 0.007 0.995治療后21.11±3.12 23.44±4.21 2.631 0.011

2.4 對(duì)比兩組免疫學(xué)指標(biāo)

治療前，組間CD4+、CD3+、CD8+對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，研究組CD4+表達(dá)水平均低于對(duì)照組，CD3+、CD8+高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 對(duì)比兩組免疫學(xué)指標(biāo)（±s，%）

表4 對(duì)比兩組免疫學(xué)指標(biāo)（±s，%）

組別例數(shù)（n）CD3+CD4+ CD8+研究組對(duì)照組t值P值35 35治療前56.22±11.38 56.27±11.32 0.018 0.985治療后69.85±10.22 64.32±11.78 2.098 0.040治療前51.21±8.75 51.28±8.76 0.033 0.973治療后30.55±5.14 35.78±6.25 3.824 0.000治療前13.22±2.10 13.18±1.98 0.082 0.935治療后20.44±3.54 15.42±2.11 7.206 0.000

3 討 論

研究顯示，小兒VMC屬于心肌間質(zhì)性、非特異性疾病，患兒機(jī)體在受到病毒感染后，逐漸侵犯心肌，造成心肌細(xì)胞損傷，并引發(fā)一系列免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)等。由于該病大多發(fā)生在學(xué)齡期以及學(xué)齡前期兒童，受小兒疾病進(jìn)展速度快、病情變化不定等特點(diǎn)的影響，小兒VMC的病情狀況具有顯著差異。且患兒的年齡層次較小，機(jī)體的各項(xiàng)功能尚在發(fā)育過程，因此抵抗能力相對(duì)較弱，一旦發(fā)生嚴(yán)重情況，可造成心源性休克，甚至發(fā)生心律失常性死亡，對(duì)患兒的身體健康、生命安全均產(chǎn)生較大威脅[7]。因此，積極對(duì)治療小兒VMC的用藥方案進(jìn)行優(yōu)化是目前臨床兒科研究的重點(diǎn)。既往針對(duì)該病臨床以給予對(duì)癥治療或VitC聯(lián)合IVIG進(jìn)行輔助治療，原因在于：VitC的抗氧化能力較強(qiáng)，IVIG是參與機(jī)體病毒清除過程的重要免疫活性物質(zhì)，研究證實(shí)體液免疫應(yīng)答能夠直接影響多種IVIG的合成、分泌，細(xì)胞免疫應(yīng)答異常大多通過影響B(tài)細(xì)胞的分化，以達(dá)到減少IVIGB的分泌，因此通過外源性給予IVIG能夠有效補(bǔ)充機(jī)體免疫高活性物質(zhì)，提高對(duì)病毒的清除能力[8]。但既往對(duì)VitC聯(lián)合IVIG的應(yīng)用中，VitC均為常規(guī)劑量，因此臨床實(shí)踐效果并不理想，本研究基于此提高了VitC的使用劑量，并觀察研究效果。

本研究結(jié)果顯示，治療前，組間CK-MB、NTproBNP、cTnl、CK對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，研究組CK-MB、NT-proBNP、cTnl、CK表達(dá)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明大劑量VitC聯(lián)合IVIG應(yīng)用，對(duì)緩解病毒對(duì)心肌細(xì)胞的損傷效果確切。VitC不僅是具有強(qiáng)抗氧化能力的藥物，同時(shí)能夠抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)過程中自由基的生成，在提高機(jī)體氧化酶活性方面作用顯著，降低對(duì)患兒心肌細(xì)胞的損傷[9]。本研究結(jié)果顯示，數(shù)據(jù)顯示，研究組治療有效率高于對(duì)照組，但組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且治療前，組間CD4+、CD3+、CD8+對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，研究組CD4+表達(dá)水平均低于對(duì)照組，CD3+、CD8+高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示，針對(duì)小兒VMC給予大劑量VitC聯(lián)合IVIG治療方案，在提高機(jī)體免疫功能方面的效果尚佳。原因在于：大劑量VitC能夠通過抗氧化作用調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞，并增強(qiáng)體液免疫，在抑制病毒、細(xì)菌侵犯機(jī)體方面的作用確切，IVIG通過幫助機(jī)體補(bǔ)充免疫活性物質(zhì)，在消除病毒作用的基礎(chǔ)上增強(qiáng)機(jī)體免疫能力[10-11]。高瑞波等[12]人針對(duì)大劑量VitC聯(lián)合IVIG治療小兒病毒性心肌炎的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療能夠減輕心肌細(xì)胞損傷程度，抑制炎性反應(yīng)，與本研究結(jié)論具有相似性。

綜上所述，大劑量VitC聯(lián)合IVIG治療方案在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，顯著增強(qiáng)患兒免疫能力，并降低對(duì)心肌細(xì)胞的損傷情況，療效顯著，對(duì)臨床優(yōu)化小兒VMC治療方案具有積極的推動(dòng)作用。