張錫蘭

（廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361004）

無(wú)癥狀心肌缺血冠心病是臨床常見(jiàn)病，臨床癥狀不明顯，對(duì)患者生命健康有重要影響，有必要對(duì)患者進(jìn)行有效的臨床檢驗(yàn)[1]。目前，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是臨床評(píng)估冠心病患者病情的重要方式，可有效鑒別冠脈病變，動(dòng)態(tài)心電圖也是臨床診斷冠心病的常用手段，能長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄心電圖變化，有效提高臨床診斷準(zhǔn)確率[2]。從臨床實(shí)踐來(lái)看，無(wú)癥狀心肌缺血冠心病患者易因癥狀隱匿而延誤就診，進(jìn)而影響預(yù)后，因此加強(qiáng)對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血冠心病患者的檢查非常必要[3]。本文選取94例疑似無(wú)癥狀心肌缺血患者為研究對(duì)象，旨在探討運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖診斷無(wú)癥狀心肌缺血的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-11月的94例疑似無(wú)癥狀心肌缺血患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肌缺血客觀證據(jù)，如心肌血流灌注異常、心肌代謝異常、左室功能異常等，但缺乏胸痛癥狀或心肌缺血相關(guān)癥狀；（2）入院前三個(gè)月內(nèi)未服用影響ST段的藥物；（3）均接受研究涉及的相關(guān)檢查，且資料完整。排除以下情況：（1）合并其他心臟疾病者；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（3）精神疾病者；（4）藥物過(guò)敏者。

1.2 方法

給予運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，操作方法如下：

1.2.1 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（1）檢查前先測(cè)量患者血壓，做靜息心電圖檢查以便于和運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后對(duì)照。（2）使用CASE V 6.61運(yùn)動(dòng)平板（美國(guó)GE公司的GE case V）進(jìn)行極量、次極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，滿足以下任意條件時(shí)即運(yùn)動(dòng)終止：①典型心絞痛發(fā)作；②血壓下降10mmHg以上；③心率達(dá)到預(yù)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)；④心律失常；⑤患者步態(tài)失調(diào)、不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)；⑥心電圖ST段壓低陽(yáng)性：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后，ST段較運(yùn)動(dòng)前水平型或下斜型壓低大于或等于0.1mV，持續(xù)時(shí)間大于或等于2min。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心律失常；②ST段壓低陽(yáng)性；③后血壓下降＞10mmHg；④心絞痛發(fā)作[4]。

1.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 使用DMS動(dòng)態(tài)心電圖儀（美國(guó)DM公司生產(chǎn)），患者取平臥位，解開(kāi)上衣，暴露胸部，用75%酒精棉球擦拭需安裝電極的皮膚，將電極片連接導(dǎo)聯(lián)裝置，放置好電極片。開(kāi)啟記錄，查看記錄有無(wú)漂移、偽差等問(wèn)題。心電圖質(zhì)量滿意后，開(kāi)啟同步連續(xù)記錄，24h記錄完成，至少記錄22h有效數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)回錄計(jì)算機(jī)內(nèi)進(jìn)行分析。動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：DECG以R波為主的導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后80ms處ST段抬高0.1mV以上，或ST段水平、下斜型壓低0.1mV以上，持續(xù)1min[5]。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查 使用Innova2100全數(shù)字平板血管造影儀（美國(guó)GE公司生產(chǎn)），檢查冠脈血管及分支狹窄。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：任意血管狹窄度≥50%[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)以上三種檢查方式的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。各指標(biāo)計(jì)算公式為：敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）；特異度=真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（假陰性+真陰性）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

所有患者中，男51例，女43例，年齡55-69歲，平均年齡（61.7±3.2）歲，病程3-8年，平均病程（4.9±1.2）年，合并高血壓71例，糖尿病54例，高血脂14例，有冠心病家族史33例。

2.2 三種方法的觀察指標(biāo)結(jié)果

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷無(wú)癥狀心肌缺血的敏感度為84.62%，特異度為56.25%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.41%，陰性預(yù)測(cè)值為42.86%。

動(dòng)態(tài)心電圖診斷無(wú)癥狀心肌缺血的敏感度為83.95%，特異度為61.54%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.15%，陰性預(yù)測(cè)值為29.76%。

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖的敏感度為95.45%，特異度為83.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.83%，陰性預(yù)測(cè)值55.56%，顯著高于單一檢查方式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1-表4。

表1 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比（n=94）

表4 不同檢查方法的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值對(duì)比

3 討論

無(wú)癥狀心肌缺血是一種特殊類(lèi)型的冠心病，其機(jī)制為冠狀動(dòng)脈血管狹窄，心肌供氧量下降，當(dāng)心肌耗氧量劇增時(shí)，供氧不濟(jì)，心肌缺氧、缺血[7]。無(wú)癥狀心肌缺血高發(fā)于中老年群體，冠心病、川崎病、血管閉塞、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等都有可能引起本病。一般情況下患者自身難以察覺(jué)到不適，但可經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)，若治療不及時(shí)，有可能出現(xiàn)急性心肌梗死甚至猝死[8]。及早明確診斷，給予及時(shí)治療，是改善患者預(yù)后、拯救患者生命的關(guān)鍵措施。

表2 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比（n=94）

表3 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比（n=94）

冠脈造影是目前診斷心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查方式是有創(chuàng)的，不適合作為初診檢查手段，也有部分患者不愿意接受有床檢查，影響了該檢查方式的普及。因此有必要尋找一種安全、易行且準(zhǔn)確的檢查方法[9]。

在本次研究中，我們探討了運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖診斷無(wú)癥狀心肌缺血的效果。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是臨床診斷冠心病的常用手段，能收集患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)的心電信號(hào)，從而評(píng)估無(wú)癥狀心肌缺血患者的缺血程度，做出初步診斷[10]。在本次研究中，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷無(wú)癥狀心肌缺血的敏感度為84.62%，特異度為56.25%。動(dòng)態(tài)心電圖可持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀心肌缺血患者在運(yùn)動(dòng)和靜息狀態(tài)下的心電圖變化，從而分析心律失常、心肌缺血情況，具有采樣頻率高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，且費(fèi)用也低廉[11]。從本次研究的結(jié)果來(lái)看，動(dòng)態(tài)心電圖診斷無(wú)癥狀心肌缺血的敏感度為83.95%，特異度為61.54%。從研究結(jié)果可以看出，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)無(wú)癥狀心肌缺血的敏感度和特異度相近，但二者的涵蓋人群有細(xì)微差別：部分患者尤其是高齡患者不能耐受高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)檢測(cè)，只能進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。本次研究結(jié)果還表明，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖的敏感度為95.45%，特異度為83.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.83%，陰性預(yù)測(cè)值55.56%，顯著高于單一檢查方式，我們認(rèn)為，將運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合應(yīng)用可以在一定程度上彌補(bǔ)單一動(dòng)態(tài)心電圖檢查或單一運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查的不足，可以取得更為理想的診斷結(jié)果。

綜上所述，結(jié)合本次研究的結(jié)果可以認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖診斷無(wú)癥狀心肌缺血效果較好，敏感度和特異性均較高，可以作為臨床診斷無(wú)癥狀心肌缺血的有效方法，值得推廣應(yīng)用。需要注意的是，本次研究所納入的樣本數(shù)量有限，時(shí)間跨度較短，下一步還有必要繼續(xù)開(kāi)展更大樣本數(shù)量、更長(zhǎng)時(shí)間跨度的研究。