胡思宇，金鎮(zhèn)

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

有5%～10%的先天性心臟病患者將會(huì)發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓，尤其是艾森曼格綜合征，或者是未經(jīng)藥物和手術(shù)治療過的患者［1］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于妊娠合并先天性心臟的指南提示輕-重度肺動(dòng)脈高壓分別對應(yīng)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級的Ⅲ～Ⅳ級，母嬰并發(fā)癥及死亡率將大幅增加，建議多學(xué)科治療與管理［2］。有研究［3］表明B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、血氧飽和度、存在心包積液與圍產(chǎn)期心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓危象及死亡等事件的發(fā)生相關(guān)。目前，關(guān)于妊娠合并先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension-cardiac heart disease，PAH-CHD）的研究尚不全面，本研究擬探討該疾病的發(fā)展、管理，母嬰結(jié)局及分析發(fā)生危重不良心血管事件的獨(dú)立影響因素，旨在早期對疾病進(jìn)行監(jiān)督及管理。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2015年1月至2021年2月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院就診的妊娠合并PAH-CHD孕婦共 55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在妊娠前或妊娠過程中經(jīng)超聲或者心電圖等檢查確診為先天性心臟病，并且在妊娠前或妊娠過程中發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓的定義為水平面，靜息狀態(tài)下，經(jīng)右心導(dǎo)管監(jiān)測的平均肺動(dòng)脈壓力≥25 mmHg，或經(jīng)心臟彩超間接估計(jì)肺動(dòng)脈壓力≥30 mmHg［1］；（2）臨床資料完整；（3）終止妊娠孕周≥26周（在我院26周的新生兒已具有搶救意義）；（4）依從性良好；（5）孕婦和（或）家屬簽署知情同意書。根據(jù)歐洲呼吸學(xué)會(huì)［4］對PAH-CHO的臨床亞型分組將患者分為左向右分流型先天性心臟病組（21例）、艾森曼格綜合征組（20例）和先天性心臟病術(shù)后組（14例）。

1.2 臨床指標(biāo)

（1）基本資料：年齡、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)檢情況等。（2）孕產(chǎn)婦臨床資料：入院時(shí)肺動(dòng)脈壓力分級，心功能分級，入院方式，分娩及麻醉方式，發(fā)生心血管不良事件情況。（3）新生兒臨床資料：Apgar評分，出生體質(zhì)量，是否發(fā)生窒息等新生兒并發(fā)癥。（4）輔助檢查資料：BNP，心肌酶譜，肌鈣蛋白等，心臟彩超指標(biāo)（如心臟收縮及舒張功能，射血分?jǐn)?shù)等）。

主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）：妊娠期至產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)生死亡、心力衰竭、惡性心律失常、血管栓塞（肺栓塞，腦栓塞，動(dòng)脈栓塞等）、肺動(dòng)脈高壓危象等綜合不良事件。其中的死亡、心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓危象定義為危重MACE。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）描述；采用t檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，分析計(jì)數(shù)指標(biāo)在多組間的差異；采用方差分析方法，分析正態(tài)分布計(jì)量資料在多組間的差異；采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，分析非正態(tài)計(jì)量資料在多組間的差異；采用logistic回歸分析進(jìn)行單因素和多因素分析，兩兩比較均采用Bonferroni法對α進(jìn)行校正。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并PAH-CHD患者的入院基本信息比較

3組患者年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），而在農(nóng)村人口，定期產(chǎn)檢情況，孕期首次確診為肺動(dòng)脈高壓，是否為急診入院，既往生育史，是否為雙胎妊娠分析比較中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 3組患者入院基本信息比較Tab.1 Comparison of basic information on admission among the three groups

2.2 3組患者的肺動(dòng)脈高壓分級及心功能分級情況比較

3組患者肺動(dòng)脈高壓的分級情況存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.001），進(jìn)一步兩兩比較，艾森曼格綜合征組的肺動(dòng)脈壓力值顯著高于先天性心臟病術(shù)后組（P＜ 0.001）。心功能分級在各組中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），見表2。

表2 3組患者肺動(dòng)脈高壓分級及心功能分級情況比較［n（%）］Tab.2 Comparison of grading of PAH and function capacity as per the NYHA among the three groups ［n（%）］

2.3 妊娠合并PAH-CHD患者肺動(dòng)脈壓力分級情況與心功能分級的關(guān)系分析

輕度PAH患者心功能分級以Ⅰ～Ⅲ級為主（17例，94.4%），中度PAH患者心功能分級以Ⅱ～Ⅲ級為主（16例，88.9%），重度PAH患者心功能分級以Ⅱ～Ⅳ級為主（18例，94.7%），Spearman秩相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，PAH升高程度與心功能分級呈正相關(guān)（r=0.500，P＜ 0.001），見表3。

表3 肺動(dòng)脈高壓分級及心功能分級情況的關(guān)系［n（%）］Tab.3 Relationship between grading of PAH and function capacity as per the NYHA ［n %］

2.4 3組患者終止妊娠時(shí)的情況比較

3組患者終止妊娠的平均孕周為36.3周，森曼格綜合征組終止妊娠孕周顯著小于先天性心臟病術(shù)后組患者（P＜ 0.05）。分娩方式及早產(chǎn)率在各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。各組間的麻醉方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），進(jìn)一步分析比較，艾森曼格綜合征組的患者的全麻率顯著高于先天性心臟病術(shù)后組患者（P＜ 0.05），見表4。

表4 3組患者終止妊娠時(shí)的管理情況分析比較Tab.4 Comparison of management for termination of pregnancy among the three groups

2.5 3組患者的母嬰結(jié)局比較

3組患者總體心血管不良事件發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），進(jìn)一步分析比較，艾森曼格綜合征組顯著高于左向右分流組（P＜ 0.05）。心力衰竭在各組間發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），艾森曼格綜合征組顯著高于左向右分流組及先天性心臟病術(shù)后組。肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生率在各組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），其中艾森曼格綜合征組顯著高于先天性心臟病術(shù)后組（P＜ 0.014）。3組患者在死亡、心功能惡化、心律失常及血栓栓塞事件方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。

新生兒結(jié)局中54例產(chǎn)婦為單胎，1例為雙胎；新生兒總體并發(fā)癥組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），進(jìn)一步分析比較，艾森曼格綜合征組顯著高于另外2組。低出生體質(zhì)量兒、胎兒生長受限及新生兒呼吸窘迫綜合征在各組的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），進(jìn)一步分析比較，艾森曼格綜合征組均顯著高于其他2組。在新生兒死亡、窒息、新生兒先天性心臟病等方面，3組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表5。

表5 3組患者母嬰結(jié)局分析比較 ［n %］Tab.5 Comparison of maternal and neonatal outcomes among the three groups ［n %］

2.6 危重MACE的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈壓力值、BNP、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、尿素值、總膽紅素值為危險(xiǎn)因素（P＜ 0.1），將其列入多因素logistic回歸分析中，結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈壓力值、BNP、CK-MB是發(fā)生危重MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表6。

表6 危重MACE的風(fēng)險(xiǎn)因素分析Tab.6 Analysis of risk factors for critical major adverse cardiac event

3 討論

妊娠合并先天性心臟病是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局［5］。本研究中，陰式分娩死亡率高于剖宮產(chǎn)。分娩方式的選擇尚無統(tǒng)一結(jié)論，根據(jù)2016中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南，心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級Ⅰ～Ⅱ級且心功能Ⅰ級者?？山?jīng)陰道分娩，妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級≥Ⅲ級且心功能≥Ⅱ級，或有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠［2］。

本研究中艾森曼格綜合征組孕婦多選擇全麻，先天性心臟病術(shù)后組及左向右分流組孕婦主要選擇腰硬聯(lián)合麻醉。有研究［7］將椎管內(nèi)麻醉及全麻進(jìn)行比較，證明椎管內(nèi)麻醉在孕產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間等方面均優(yōu)于全身麻醉。另有研究［6］將妊娠期肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦行腰硬聯(lián)合麻醉及硬膜外麻醉方式進(jìn)行比較，腰硬聯(lián)合麻醉可改善血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)還可降低產(chǎn)婦心動(dòng)過緩和胎兒窒息的發(fā)生率。韓飚等［8］研究表明，除非凝血功能異常、心功能不穩(wěn)定或血氧飽和度難以維持的情況下采用全身麻醉，其余均應(yīng)采用椎管內(nèi)麻醉。

本研究中，MACE的發(fā)生率為50.9%，新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率為50.9%，低于國外報(bào)道的31.3%和27.7%［3］，這有可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。研究［9］表明，當(dāng)母體血循環(huán)處于低氧狀態(tài)，圍生期并發(fā)癥發(fā)生率將會(huì)升高，與本研究結(jié)果一致。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈壓力值、BNP和CK-MB是發(fā)生危重MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳吉等［10］研究表明，心功能分級、肺動(dòng)脈高壓、糖尿病史及妊娠期高血壓疾病等是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本研究是針對先天性心臟病，研究對象一般無高血壓及糖尿病史。LI等［3］研究結(jié)果顯示，BNP、血氧飽和度和心包積液是發(fā)生死亡、心力衰竭和肺動(dòng)脈危象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。XU等［11］驗(yàn)證了BNP在預(yù)測發(fā)生心臟不良事件的重要價(jià)值。研究［12］提示肌鈣蛋白、CK-MB、BNP 水平與急性心力衰竭患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，也有研究［13］表明不同程度的慢性心力衰竭患者，CK-MB值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CK-MB是診斷心肌損傷的指標(biāo)。在本研究中，不除外發(fā)生危重MACE的孕婦同時(shí)發(fā)生了一定程度的心肌損傷，CK-MB對預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，妊娠合并PAH-CHD患者的發(fā)病率及死亡率仍很高，多學(xué)科治療及管理尤為重要，肺動(dòng)脈壓力值、BNP和CK-MB可能對指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后預(yù)測有一定的作用。