吳 偉 葉 雙 劉 筱 姚愛明 燕憲亮 劉 林 花 嶸

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)形成是創(chuàng)傷性骨折患者，尤其是下肢和骨盆骨折患者最常見的并發(fā)癥，其形成的主要原因包括：創(chuàng)傷后靜脈血液淤滯、靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液高凝狀態(tài)等。若DVT不能及時(shí)早期診斷和處理，可能會(huì)造成血栓脫落引起肺、腦等重要臟器的栓塞而導(dǎo)致死亡[1]。有研究表明，創(chuàng)傷后DVT的發(fā)生率為9.1%～11.1%，病死率可高達(dá)14.3%[2～4]。早期診斷DVT并采取有效的治療措施，可以有效改善患者的預(yù)后。由于下肢DVT早期癥狀主要為靜脈回流不暢導(dǎo)致的肢體腫脹、疼痛，往往與創(chuàng)傷骨折導(dǎo)致的肢體腫痛癥狀無(wú)法有效辨別，這為DVT的早期診斷增加了難度，極易造成漏診[5，6]。

目前，臨床上常采用D-二聚體指標(biāo)早期預(yù)測(cè)DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體雖然具有敏感度高的優(yōu)點(diǎn)，但特異性較低，對(duì)DVT的診斷具有一定的排除作用，不能作為DVT的獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。因此，尋找簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)預(yù)測(cè)DVT發(fā)生非常必要。本研究通過創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)前血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)及平均血小板體積/淋巴細(xì)胞比值(mean platelet volume to lymphocyte ratio，MPVLR)與DVT的關(guān)系，評(píng)估PLR、MPVLR對(duì)于創(chuàng)傷性骨折患者下肢DVT形成的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床早期識(shí)別DVT并及早采取預(yù)防策略提供科學(xué)的依據(jù)。

資料與方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確定為下肢或者骨盆骨折;②性別不限，年齡>18歲;③既往無(wú)血栓性疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患惡性腫瘤；②嚴(yán)重肝臟、腎臟、肺功能不全者；③患嚴(yán)重冠心病、心力衰竭；④患血液系統(tǒng)性疾??；⑤孕婦及哺乳期女性;⑥受傷前1個(gè)月內(nèi)服用影響凝血功能藥物;⑦既往有血栓病史。

2.一般資料：回顧性分析2019年1月～2021年8月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的下肢或骨盆骨折患者臨床資料。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集到194例患者，所有患者入院后均嚴(yán)格按照創(chuàng)傷患者診療流程，在常規(guī)行外科手術(shù)治療的前提下，患者入院時(shí)及手術(shù)后均行雙下肢動(dòng)靜脈彩超學(xué)檢查，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)下肢腫痛癥狀明顯的患者，及時(shí)復(fù)查雙下肢血管彩超。根據(jù)血管彩超結(jié)果分為DVT組(n=49)及非DVT組(n=145)。每組根據(jù)損傷情況又分為單純性骨折和多發(fā)傷。而多發(fā)傷患者的診斷均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)制定的《多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識(shí)意見》。本研究多發(fā)傷患者被指定為下肢或者骨盆骨折，同時(shí)合并頭部、頸部、面部、胸部以及腹部至少1處損傷。記錄每組患者的一般資料、術(shù)前淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體、住院期間下肢血管彩超以及每組單純創(chuàng)傷性骨折和多發(fā)傷患者的構(gòu)成等相關(guān)資料。本研究獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：XYFY2021-KL153)。

結(jié) 果

1.兩組患者一般情況：入組的194例患者創(chuàng)傷性骨折患者中，經(jīng)深靜脈血管彩超并結(jié)合臨床癥狀，有49例發(fā)生DVT(DVT組)，145例未發(fā)生DVT(非DVT組)，其中DVT組有兩例患者發(fā)生肺栓塞，經(jīng)積極治療均好轉(zhuǎn)出院；1例患者因心臟病突發(fā)死亡。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、BMI、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、骨折類型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，損傷情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，詳見表1。

表1 患者基線資料比較

2.兩組患者PLR、MPVLR、PT及D-二聚體的比較：DVT組患者術(shù)前PLR、MPVLR、PT及D-二聚體分別為260.37±148.23、14.87±8.26、11.62±0.86s、7.05±3.41mg/L，非DVT組患者各指標(biāo)值分別為175.47±67.47、9.23±3.49、11.23±0.78s、4.85±3.59mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者PLR、MPVLR、PT及D-二聚體比較

3.創(chuàng)傷性骨折患者DVT 形成的相關(guān)因素：將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素PLR、MPVLR、PT、D-二聚體納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示PLR(OR=1.005，P<0.05)、MPVLR(OR=1.120，P<0.05)、PT(OR=1.653，P<0.05)與創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)生DVT密切相關(guān)，詳見表3。

表3 影響患者發(fā)生DVT的多因素分析

4. PLR、MPVLR、D-二聚體對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者DVT的診斷價(jià)值：根據(jù)兩組術(shù)前PLR、MPVLR、D-二聚體等數(shù)值結(jié)果，繪制ROC曲線，診斷DVT根據(jù)ROC確定，PLR的AUC為0.684，約登指數(shù)為0.386，最佳截?cái)嘀禐?51.11，敏感度為51.0%，特異性為87.6%；MPVLR的AUC為0.711，約登指數(shù)為0.405，最佳截?cái)嘀禐?0.95，敏感度為67.3%，特異性為73.1%；D-二聚體的AUC為0.674，約登指數(shù)為0.309，最佳截?cái)嘀禐?.65，敏感度為63.3%，特異性為67.6%，詳見表4、圖1。

表4 預(yù)測(cè)DVT的ROC曲線

圖1 PLR、MPVLR、D-二聚體預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性骨折患者DVT發(fā)生的ROC曲線

5. 根據(jù)損傷情況將患者分為單純骨折及多發(fā)傷：?jiǎn)渭児钦刍颊哂?9例發(fā)生DVT,100例未發(fā)生DVT,單純骨折患者DVT組與非DVT組PLR、MPVLR、PT、D-二聚體等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多發(fā)傷患者有30例發(fā)生DVT,45例未發(fā)生DVT,多發(fā)傷DVT組患者在PLR、MPVLR、D-二聚體高于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將多發(fā)傷患者統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義指標(biāo)納入Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者PLR(OR=1.009，P<0.05)、MPVLR(OR=1.141，P<0.05)、D-二聚體(OR=1.243，P<0.05)與發(fā)生深靜脈血栓密切相關(guān)，同時(shí)利用ROC曲線分析上述指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)DVT的預(yù)測(cè)與診斷，發(fā)現(xiàn)PLR聯(lián)合MPVLR(z=2.473,P=0.013)與D-二聚體診斷DVT的AUC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表5～表8、圖2。

表5 單純骨折患者血常規(guī)及凝血功能比較

表6 多發(fā)傷患者血常規(guī)及凝血功能比較

表7 影響多發(fā)傷患者發(fā)生DVT的多因素分析

表8 預(yù)測(cè)多發(fā)傷DVT的ROC曲線

圖2 PLR、MPVLR、D-二聚體預(yù)測(cè)多發(fā)傷患者DVT發(fā)生的ROC曲線

討 論

下肢DVT最主要的危害是血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心力衰竭竭、呼吸衰竭，嚴(yán)重者發(fā)生心源性休克甚至猝死；遠(yuǎn)期危害可導(dǎo)致血栓后綜合征影響生活質(zhì)量[1]。因此，早期識(shí)別DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素并盡早診斷DVT具有重要的臨床意義。

目前，靜脈造影是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查，花費(fèi)高，且存在造影劑過敏風(fēng)險(xiǎn)，故不適用DVT早期篩查。血管超聲雖具有方便、快捷、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，但由于創(chuàng)傷性骨折患者尤其是同側(cè)肢體的腫脹，臨床醫(yī)生早期誤以為腫脹為骨折引起，而未能及時(shí)行彩超檢查造成漏診情況的發(fā)生[5，6]。目前，臨床上常用D-二聚體作為評(píng)估DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。D-二聚體雖然對(duì)DVT的診斷具有排除作用，敏感度高，但容易收到高血壓、飲酒、創(chuàng)傷、手術(shù)等因素的影響，特異性較低，不能作為DVT的獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。因此，尋找其他快速簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)預(yù)測(cè)DVT發(fā)生具有至關(guān)重要的作用。

目前，越來(lái)越多的證據(jù)表明，炎癥和深靜脈血栓形成有關(guān)[8，9]。炎性細(xì)胞因子可通過促進(jìn)凝血或抑制纖溶，產(chǎn)生高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓性疾病[10，11]。PLR及MPVLR等是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的具有重要臨床意義的炎性指標(biāo)，并作為危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)多種臨床疾病發(fā)生、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸[12，13]。PLR最先作為炎癥標(biāo)志物預(yù)測(cè)腫瘤性疾病[14]。有研究表明，血小板計(jì)數(shù)增加和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病有關(guān)，這表明PLR是一項(xiàng)可以預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的炎癥標(biāo)志物[15，16]。張方等[17]研究發(fā)現(xiàn)，PLR能反映急性肺栓塞的病情嚴(yán)重程度，預(yù)后評(píng)估價(jià)值較高。一項(xiàng)回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，MPVLR是急性心肌梗死后早期和晚期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。陳鑫森等[19]研究表明，高M(jìn)PVLR是急性ST段抬高型心肌梗死患者急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后導(dǎo)致短期心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果表明，DVT組患者PLR、MPVLR、D-二聚體均高于非DVT組，提示上述指標(biāo)可作為預(yù)測(cè)DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，PLR、MPVLR、D-二聚體診斷DVT的AUC分別為0.684、0.711、0.674，PLR、MPVLR與D-二聚體診斷的AUC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；多發(fā)傷DVT組患者在PLR、MPVLR、D-二聚體均高于非DVT組，這提示三者亦可作為診斷DVT的依據(jù)；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在ROC曲線中，PLR、MPVLR、D-二聚體診斷DVT的AUC分別為0.770、0.786、0.652，與D-二聚體比較，PLR、MPVLR診斷更有效。PLR與MPVLR聯(lián)合檢測(cè)診斷DVT的AUC為0.840，與D-二聚體診斷DVT的AUC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)于單純骨折患者，DVT組與非DVT組患者在PLR、MPVLR、D-二聚體等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與單純骨折患者受到的應(yīng)激反應(yīng)較小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，PLR、MPVLR可以用于創(chuàng)傷性骨折患者下肢DVT發(fā)生的早期診斷，診斷效果優(yōu)于D-二聚體；在多發(fā)傷患者中PLR、MPVLR較D-二聚體診斷價(jià)值更高，聯(lián)合預(yù)測(cè)更有意義。由于PLR、MPVLR兩項(xiàng)指標(biāo)通過血常規(guī)即可獲得，價(jià)格便宜，可以有效節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者的負(fù)擔(dān)。由于本研究為回顧性研究，且樣本量偏少，具有一定的局限性。今后，課題組將在此基礎(chǔ)上，通過設(shè)計(jì)前瞻性隊(duì)列研究，進(jìn)一步明確PLR、MPVLR在DVT發(fā)生的早期預(yù)測(cè)及診斷價(jià)值，以期為臨床上早期識(shí)別DVT提供簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確的指標(biāo)。