盧明芹 陳云志

專家介紹

盧明芹? 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染內(nèi)科主任，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)感染病分會(huì)副主任委員，浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)自身免疫性肝病協(xié)作組委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)熱帶病與寄生蟲(chóng)病分會(huì)常委，溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)副主任委員，第三屆“溫州名醫(yī)”。擅長(zhǎng)乙肝、脂肪肝、自身免疫性肝炎及各類感染病診治。

陳云志? 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，中國(guó)普通外科攀登計(jì)劃青年學(xué)者，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)普通外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)溫醫(yī)大附一院基地秘書(shū)，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)組織修復(fù)和再生委員會(huì)委員。長(zhǎng)期專注于肝膽胰脾方面的臨床工作，尤其注重對(duì)乙肝患者的規(guī)范隨訪及早期肝癌的精準(zhǔn)篩查，擅長(zhǎng)肝癌、膽囊癌、胰腺癌等消化道惡性腫瘤的根治手術(shù)和綜合治療，以及膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、消化道穿孔、急性闌尾炎等常見(jiàn)疾病的微創(chuàng)手術(shù)。

病毒性肝炎是全球共同面臨的衛(wèi)生挑戰(zhàn)，其中乙肝和丙肝影響到全球近3.25億人，每年導(dǎo)致140萬(wàn)人死亡。我國(guó)目前有約7000萬(wàn)乙肝病毒感染者。國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《2019年全國(guó)法定傳染病疫情概況》顯示，病毒性肝炎依然是我國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静≈袌?bào)告病例數(shù)第一的乙類傳染病。由于乙肝病毒目前無(wú)法徹底清除，患者如果早期不接受治療或得不到規(guī)范的診治，隨著時(shí)間的推移，病程可能會(huì)逐步往肝硬化的方向發(fā)展，進(jìn)而由肝硬化發(fā)展為肝癌，這就是俗稱的“乙肝—肝硬化—肝癌”三部曲。

據(jù)國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新發(fā)的肝癌人數(shù)高達(dá)37萬(wàn)，其中90%患有乙肝，每年死亡人數(shù)約為32.6萬(wàn)，居惡性腫瘤第二位，并呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，肝癌的診治工作形勢(shì)非常嚴(yán)峻。遺憾的是，據(jù)2020年的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)乙肝的診斷率為22%，抗病毒治療率為24.6%，與世界衛(wèi)生組織提出的目標(biāo)，仍然有較大差距。

乙肝為什么會(huì)發(fā)展成肝癌

乙肝病毒分為多種基因型，其中，B型和C型主要分布于東亞地區(qū)，C型的致癌能力更強(qiáng)。需注意的是，乙肝病毒變異是導(dǎo)致肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

乙肝直接“演變”成肝癌的原因是病毒導(dǎo)致的基因變化。在乙肝病毒的持續(xù)慢性炎癥刺激下，肝細(xì)胞內(nèi)的部分基因發(fā)生了突變或缺失，導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生癌變。

這也就解釋了為何少數(shù)肝癌患者未經(jīng)過(guò)肝硬化的過(guò)程，直接由乙肝發(fā)展為肝癌。此外，具有肝癌家族遺傳史的乙肝病毒感染者更容易發(fā)生肝癌，這會(huì)促進(jìn)乙肝病毒感染慢性化并產(chǎn)生變異，同時(shí)產(chǎn)生協(xié)同促癌作用。因此，乙肝導(dǎo)致的肝癌有一定的家族聚集性。

所有感染者都需要抗乙肝病毒嗎

乙肝病毒感染的主要傳播途徑為母嬰傳播、血液（包括皮膚和黏膜微小創(chuàng)傷）和性接觸傳播。其中感染時(shí)的年齡為影響是否會(huì)轉(zhuǎn)成慢性乙肝的主要因素之一。90%的新生兒及1歲以下嬰幼兒乙肝患者可能會(huì)發(fā)展成慢性感染。

未經(jīng)抗病毒治療慢性乙肝患者的肝硬化年發(fā)生率為2%～10%。代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期的年發(fā)生率為3%～5%，失代償期肝硬化5年生存率為14%～35%。所以一旦發(fā)現(xiàn)患有乙肝，一定要及時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行定期檢查，評(píng)估是否需要抗病毒治療，以免出現(xiàn)病情進(jìn)展。對(duì)部分慢性乙肝患者而言，是有機(jī)會(huì)達(dá)到臨床治愈的。

目前，乙肝患者的抗病毒方案安全有效，不良反應(yīng)發(fā)生率低，但貿(mào)然停藥后有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)常用的抗病毒藥主要是干擾素和核苷（酸）類似物兩大類。每種藥物都有各自的特點(diǎn)，不同患者應(yīng)根據(jù)自身情況在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎選擇。抗病毒治療可有效緩解病情，服藥期間應(yīng)注意藥物劑量、使用方法，如腎功能不全患者需調(diào)整劑量，恩替卡韋須空腹服藥等，不要漏服或隨意停藥。需要注意的是，無(wú)論干擾素或口服核苷（酸）類似物治療均應(yīng)定期復(fù)診，并復(fù)查相關(guān)指標(biāo)以評(píng)估治療效果和監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)情況。如果發(fā)生耐藥，須及時(shí)調(diào)整治療方案。隨著治療后指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，不但有助于醫(yī)生判斷治療應(yīng)答情況，更有助于患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

治療過(guò)程中的定期監(jiān)測(cè)非常重要，建議患者每3～6個(gè)月復(fù)查1次血常規(guī)、乙肝兩對(duì)半、 乙肝病毒脫氧核糖核酸（DNA）、甲胎蛋白、異常凝血酶原、肝功能、肝臟超聲、肝臟硬度檢測(cè)等。此外，抗病毒治療不能盲目停藥，病情控制后，須經(jīng)過(guò)醫(yī)生綜合評(píng)估才能考慮停藥，盲目停藥可能會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)和加重。

乙肝患者日常要做這些檢查

乙肝患者經(jīng)常在某次檢查后，被發(fā)現(xiàn)已患有中晚期肝癌，這是因?yàn)楹芏嗷颊卟](méi)有明顯的癥狀，便忽視了及時(shí)的檢查及隨訪。肝癌早期篩查手段實(shí)際上已經(jīng)較為成熟，但即使是有醫(yī)學(xué)背景的人也可能會(huì)疏于對(duì)乙肝患者的正確規(guī)范的隨訪體檢，更何況是普通的老百姓。因此，患者須對(duì)自己的病情足夠重視，嚴(yán)格按照醫(yī)囑隨訪復(fù)查。乙肝其實(shí)并不可怕，即使不幸進(jìn)展為肝癌，也可因早期發(fā)現(xiàn)而獲得非常好的治療效果。

在日常體檢中，若發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白高于400微克/升或甲胎蛋白高于200微克/升且持續(xù)2個(gè)月以上，均可以高度懷疑肝癌。

除此之外，超聲造影、增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）與磁共振成像（MRI）是最重要的影像檢查方法，可用于肝癌的常規(guī)診斷。若肝臟腫塊大于2厘米，只要影像學(xué)檢查呈現(xiàn)典型的“快進(jìn)快出”特征，或脾臟腫塊大于1厘米，有兩個(gè)以上影像學(xué)檢查呈現(xiàn)典型的肝癌特征，則高度懷疑是肝癌。954C5CC5-D736-41D1-B0D6-667E2E2DF32D

需要指出的是，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）不一定能診斷出早期肝癌，其更大的作用在于發(fā)現(xiàn)是否有轉(zhuǎn)移病灶。因此，肝癌的早期診斷不能依賴PET-CT。

除了常規(guī)的?？企w格檢查以外，乙肝確診患者還須定期復(fù)查乙肝病毒DNA及肝功能、血常規(guī)、肝纖維化指標(biāo)等。乙肝病毒DNA檢查可以檢測(cè)出患者身體中乙肝病毒的含量以及病毒復(fù)制的活躍程度，以判斷發(fā)展成肝癌的風(fēng)險(xiǎn);肝功能、血常規(guī)、肝纖維化指標(biāo)等檢查可以協(xié)助綜合評(píng)估病毒對(duì)肝臟造成損傷的程度，指導(dǎo)抗病毒治療。

讀懂檢驗(yàn)單上的“乙肝兩對(duì)半”

乙肝五項(xiàng)，也就是人們常說(shuō)的“乙肝兩對(duì)半”，即“乙肝抗原抗體系統(tǒng)檢測(cè)”是醫(yī)院最常用的乙肝病毒感染檢測(cè)血清標(biāo)志物之一，共有5項(xiàng)指標(biāo)。

乙肝表面抗原（HBsAg）：感染乙肝后出現(xiàn)的標(biāo)志，在感染后的 2～6 個(gè)月在血清中表達(dá)出來(lái)。

乙肝表面抗體（HBsAb）：機(jī)體對(duì)乙肝病毒產(chǎn)生了抵抗力，屬于保護(hù)性抗體。一般表示既往感染過(guò)乙肝病毒，或者接種過(guò)乙肝疫苗且已產(chǎn)生了抗體。

乙肝e抗原（HBeAg）：是病毒復(fù)制的標(biāo)志。它的存在說(shuō)明乙型肝炎病毒在體內(nèi)復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)。一般來(lái)說(shuō)，如果HBeAg 持續(xù)呈陽(yáng)性 3 個(gè)月以上，表示疾病有慢性化傾向。

乙肝e抗體（HBeAb）：表示病毒的復(fù)制已經(jīng)從活躍轉(zhuǎn)為相對(duì)靜止，血液中病毒毒量減少，傳染性相對(duì)降低。

乙肝核心抗體（HBcAb）：曾經(jīng)感染或正在感染的標(biāo)志。需要注意的是，核心抗體免疫球蛋白M（IgM）是乙肝病毒新近感染或病毒復(fù)制的標(biāo)志;核心抗體免疫球蛋白G（IgG）則表明感染過(guò)乙型肝炎病毒，無(wú)論病毒是否被清除，此抗體多為陽(yáng)性。

很多人拿到“乙肝兩對(duì)半”的報(bào)告單時(shí)，看到報(bào)告單上的加號(hào)后會(huì)非?？只拧Ｆ鋵?shí)，報(bào)告單上并不是所有的加號(hào)都是危險(xiǎn)信號(hào)，不同的組合代表不同的情況。

當(dāng)然，乙肝兩對(duì)半檢查只是乙肝評(píng)估的一部分，是否需要治療、如何治療，還是要進(jìn)一步完善肝功能、乙肝病毒DNA之后再制訂治療方案。

日常接觸會(huì)感染乙肝嗎

有不少人擔(dān)心獻(xiàn)血或是醫(yī)療狀態(tài)下需要用血，會(huì)感染乙肝。其實(shí)這個(gè)擔(dān)心是多余的，由于對(duì)獻(xiàn)血員實(shí)施了嚴(yán)格的HBsAg和乙肝病毒DNA篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的乙肝病毒感染已較少發(fā)生。經(jīng)破損的皮膚或黏膜傳播則主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作、不安全注射特別是注射毒品等導(dǎo)致的感染;其他如修足、文身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播乙肝病毒。

母嬰傳播主要發(fā)生在圍生期，大多是因分娩時(shí)接觸乙肝病毒陽(yáng)性母親的血液和體液而引發(fā)的。隨著乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的應(yīng)用，母嬰傳播已明顯減少。與乙肝病毒陽(yáng)性者發(fā)生無(wú)防護(hù)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染乙肝病毒的危險(xiǎn)性會(huì)增高。

乙肝病毒不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此，日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿合、同一餐廳用餐和共用衛(wèi)生間等無(wú)血液暴露的接觸不會(huì)傳染乙肝病毒。因此，我們不應(yīng)對(duì)乙肝病毒感染者抱有歧視的態(tài)度。

乙肝患者生活中的“四忌”

忌飲酒。長(zhǎng)期喝酒會(huì)誘發(fā)酒精性脂肪肝，甚至酒精性肝硬化，再加上乙肝病毒的持續(xù)損害，兩種傷肝因素疊加在一起，肝臟更容易出現(xiàn)問(wèn)題。

忌熬夜。乙肝患者作息一定要規(guī)律，養(yǎng)成早睡早起的好習(xí)慣，只有這樣才能避免給肝臟增加太多的負(fù)擔(dān)。

忌過(guò)多食用蛋白飲食。乙肝患者由于胃黏膜水腫、膽汁分泌失調(diào)等原因，消化吸收功能降低，食用過(guò)多蛋白質(zhì)會(huì)引起消化不良。

忌濫用藥物?！笆撬幦侄尽保芏嗨幬飳?duì)肝有損害。乙肝患者一定要在醫(yī)生的正確指導(dǎo)下，合理用藥，謹(jǐn)慎用藥。

乙肝防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要及時(shí)向社會(huì)公眾和肝炎患者普及防治知識(shí)，重視基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范肝病診療行為，加強(qiáng)患者隨訪管理等多舉措同時(shí)進(jìn)行。經(jīng)過(guò)近20年的努力，采取乙肝疫苗注射等防治措施，我國(guó)乙肝防治取得了巨大的進(jìn)步。乙肝的流行率已從高位流行水平降到了中度流行水平。5歲以下兒童乙肝表面抗原流行率下降更明顯，從1992年的10.72%下降到2016年的0.2%。2020年，我國(guó)乙肝新發(fā)人數(shù)出現(xiàn)較大幅度下降，降至90萬(wàn)。由此看來(lái)，近兩年我國(guó)乙肝的防控工作取得了較好的成效，但由于我國(guó)乙肝感染者“存量”較大，增強(qiáng)肝癌高危人群的定期隨訪意識(shí)，提高肝癌的早診率，還需社會(huì)各界持續(xù)共同努力，加強(qiáng)科普宣傳。

（編輯? ? 周逸寧）954C5CC5-D736-41D1-B0D6-667E2E2DF32D