李雪花

(成都西區(qū)醫(yī)院 心內(nèi)科， 四川 成都 610036)

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是指在各種致病因素的影響下，心臟的結(jié)構(gòu)和/或功能受損，導(dǎo)致心室充盈或收縮障礙的綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計，成年人CHF的患病率約占2%，70歲以上患者高達10%[2]。慢性心力衰竭患病率高、預(yù)后差，嚴重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，已成為威脅人類健康的全球公共衛(wèi)生問題。心房顫動(atrial fibrillation, AF)是最常見的心律失常類型。AF會增加血栓栓塞(尤其是中風(fēng))的風(fēng)險，并可能損害心臟功能，最終導(dǎo)致癥狀惡化[3]。弗雷明漢心臟研究表明，CHF合并AF與患者死亡率密切相關(guān)[4]。對此，本研究擬探討CHF合并AF患者的死亡因素，以期為臨床上CHF合并AF患者采取針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2015年1月～2018年12月于我院心內(nèi)科住院并被診斷為CHF合并AF的患者。納入標準：①年齡≥18歲；②符合2018版《中國心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于CHF的診斷標準[5]，并經(jīng)紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association, NYHA)分級為Ⅱ～Ⅳ級[6]；③經(jīng)臨床檢查、標準心電圖和單導(dǎo)聯(lián)便攜式心電圖監(jiān)測診斷為AF[7]；④知情同意，自愿參與本次研究。排除標準：①2個月內(nèi)發(fā)生過各種病因?qū)е碌募毙孕乃?；②既往精神類病史，或合并嚴重慢性??；③語言或智力障礙無法理解或完成問卷。本研究經(jīng)我院倫理審查委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 樣本量計算

本研究中的樣本量計算公式如下[8]：

式中，α表示檢驗水準，取0.05；p為整體的CHF合并AF的發(fā)病率[9]，取0.4；d為置信區(qū)間寬度，取0.1，則最小樣本量為200例。本研究中考慮10%的研究對象脫落率，最終確定本研究中的樣本量為222例。

1.2.2 資料收集

采用自行設(shè)計的一般資料調(diào)查問卷，收集患者的年齡、性別、身高、體重、血壓、NYHA分級、基礎(chǔ)病史(高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等)、吸煙史、CHF類型、AF類型、白細胞計數(shù)(white blood cell, WBC)、血紅蛋白(hemoglobin, HGB)、紅細胞分布寬度(red cell volume distribution width, RDW)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)等資料，并計算患者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。

1.2.3 質(zhì)量控制

對調(diào)查人員統(tǒng)一培訓(xùn)后，向患者或家屬發(fā)放匿名調(diào)查問卷，采用標準、統(tǒng)一的語句詢問患者或家屬，調(diào)查完成后對問卷編號。在3年的隨訪周期中，體重、血壓、WBC、HGB、RDW、NT-proBNP的測量頻率為每月4次，然后取測量指標平均值進行數(shù)據(jù)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CHF合并AF患者死亡的單因素分析

本研究中，發(fā)放問卷222份，收回有效問卷208份。其中，存活組有161例，死亡組有47例。兩組在年齡、BMI、NYHA分級、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、CHF類型、AF類型、WBC、HGB、RDW、NT-proBNP的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2 CHF合并AF患者死亡的多因素Logistic分析

本研究中，將CHF合并AF患者預(yù)后作為因變量(0=存活，1=死亡)，將表1中P<0.05的因素作為自變量納入多因素Logistic分析(基于最大似然估計的向前逐步回歸法)，見表2。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著年齡、WBC、RDW、NT-proBNP的增加，CHF合并AF患者死亡風(fēng)險將增加(均P<0.05)；相對于NYHA Ⅱ級患者，Ⅲ或Ⅳ級患者的死亡風(fēng)險為11.660倍；相對于無慢性阻塞性肺疾病患者，慢性阻塞性肺疾病患者的死亡風(fēng)險為6.473倍；相對于HFpEF患者，HFrEF、HFmrEF的死亡風(fēng)險分別為2.505倍、7.890倍；相對于陣發(fā)性房顫患者，持續(xù)性房顫、永久性房顫患者的死亡風(fēng)險分別為3.777倍、6.198倍。

表1 CHF合并AF患者死亡的單因素分析

表2 CHF合并AF患者死亡的多因素Logistic分析

3 討論

大量研究表明，CHF和AF互為因果，相互依存[10]。CHF患者隨著病情的進展，心臟功能受損，出現(xiàn)神經(jīng)體液機制異常激活、離子通道重構(gòu)等，導(dǎo)致心肌重構(gòu)、心房擴大、心房肌細胞電活動特性改變，促使AF的發(fā)生和發(fā)展。同樣，AF患者的不規(guī)則心房收縮和不規(guī)則心電傳導(dǎo)可損害左心室舒張和收縮功能，促進CHF的發(fā)生和發(fā)展。CHF合并AF患者預(yù)后差，能夠進一步增加患者死亡風(fēng)險[11]。因此，對CHF合并AF患者而言，早期識別預(yù)后的危險因素，采取有效的控制和治療措施，對降低死亡風(fēng)險具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、NYHA分級、慢性阻塞性肺疾病、CHF類型、AF類型、WBC、RDW、NT-proBNP是CHF合并AF患者死亡的影響因素。隨著年齡的增長，患者病程反復(fù)遷延，心肌細胞丟失和心肌細胞反應(yīng)性肥大情況更加突出，心臟的儲備功能逐漸下降，使得心臟損傷、破壞愈加嚴重，導(dǎo)致患者的預(yù)后更差。NYHA分級、CHF類型、AF類型三者關(guān)系密切，均反映了患者心臟重構(gòu)程度。分級越高、類型越嚴重，表明了患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能越差，患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀更為頻繁，又進一步導(dǎo)致了更為嚴重的心房重構(gòu)和心房肌纖維化，使得患者預(yù)后更差。慢性阻塞性肺疾病極大地限制了患者的生存質(zhì)量。Kunutsor等[12]研究指出，慢性阻塞性肺疾病患者存在全身炎癥反應(yīng)，這將在一定程度上導(dǎo)致心外膜脂肪組織擴張和促炎轉(zhuǎn)化，進一步加劇AF癥狀。此外，慢性阻塞性肺疾病患者肺氣腫或肺過度充氣將引起心臟收縮和舒張功能不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致心臟容積改變，進一步降低心臟功能。WBC作為常見的炎癥標志物，其值越高，表明患者體內(nèi)存在持續(xù)的全身性炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，可能會加劇心房組織纖維化重塑，誘發(fā)心臟異常傳導(dǎo)，增加AF風(fēng)險。RDW是紅細胞體積的變異系數(shù)，體現(xiàn)了紅細胞體積異質(zhì)性，反映了體內(nèi)的炎癥狀態(tài)。隨著病情的進展，體內(nèi)的炎癥反應(yīng)和神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，將促使AF逐步演變?yōu)槌掷m(xù)性，并最終導(dǎo)致慢性AF。在這過程中，內(nèi)分泌系統(tǒng)將抑制骨髓造血，使得大量幼稚紅細胞進入血液循環(huán)，導(dǎo)致RDW升高。CHF患者由于血容量超負荷導(dǎo)致心室壓力增高，BNP分泌增加，而BNP在受到心肌細胞刺激后，在蛋白酶的作用下，裂解為NT-proBNP并釋放入血液。心臟結(jié)構(gòu)改變和功能惡化會進一步增加AF發(fā)生率，而AF期間心室收縮功能降低和心律不規(guī)則可能會降低心輸出量，又進一步提高NT-proBNP在血液中的水平，故NT-proBNP對CHF合并AF患者預(yù)后具有重要的預(yù)測價值。

綜上所述，年齡、NYHA分級、慢性阻塞性肺疾病、CHF類型、AF類型、WBC、RDW、NT-proBNP是CHF合并AF患者死亡的影響因素。因此，臨床上對CHF合并AF患者應(yīng)積極采取改善神經(jīng)內(nèi)分泌、心室結(jié)構(gòu)、控制心率、恢復(fù)節(jié)律及強心等針對性措施。當然，由于條件所限，本研究的樣本量偏小，結(jié)論可能存在一定的偏倚，這將在后續(xù)的大樣本、多中心研究中進行證實。