白樺林

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 兒科， 湖北 宜昌 443003)

尿道下裂是小兒常見的泌尿生殖先天畸形，在男嬰中的發(fā)病率約為1/300，且有逐年增加趨勢(shì)[1]。目前手術(shù)是治療尿道下裂唯一的方法，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一直較高，除了與病情復(fù)雜程度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)外，術(shù)后傷口的包扎亦有重要影響[2]。傷口包扎方法及敷料選擇一直存在爭(zhēng)議。壓力適中、固定牢靠的包扎能減輕術(shù)后水腫，有效降低尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究在傳統(tǒng)包扎方法基礎(chǔ)上，對(duì)尿道下裂術(shù)后包扎方法進(jìn)行改良，并對(duì)患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患兒家屬情緒進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月～2019年11月，在我院泌尿外科住院的138例尿道下裂患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2～7歲男性患兒；②輕度(陰莖頭型、冠狀溝型)、中度(陰莖型)、重度(陰囊型、會(huì)陰型)尿道下裂患兒；③手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有尿道手術(shù)史；②既往有外傷或手術(shù)等遺留有較明顯的瘢痕者；③合并生殖系統(tǒng)其他發(fā)育畸形患兒，如隱睪、陰莖體及陰莖頭發(fā)育異常等。通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)進(jìn)行隨機(jī)化分組，分為試驗(yàn)組72例和對(duì)照組66例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)(No：2015043)。

1.2 研究方法

對(duì)照組：尿道成形術(shù)后采用傳統(tǒng)包扎法，用生理鹽水先將陰莖表面血塊清洗干凈，碘伏消毒后將凡士林紗布剪裁至適當(dāng)大小環(huán)繞覆蓋陰莖體，再將剪裁好的無(wú)菌紗布覆蓋在在凡士林紗布上，最外層再用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，最后再將導(dǎo)尿管妥善固定(如圖1A)。術(shù)后給予抗感染治療1周，患兒一般臥床3天后可下床活動(dòng)，每日行尿道外口護(hù)理及陰莖周邊皮膚清洗。術(shù)后第3天拆除彈力繃帶及無(wú)菌紗布，內(nèi)層凡士林紗布保留并用碘伏消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，外層繼續(xù)用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后第7天將所有敷料拆除，暴露創(chuàng)面并每日用碘伏消毒，術(shù)后10～14天拔除尿管。

注：A：傳統(tǒng)包扎法； B：改良包扎法圖1 尿道下裂術(shù)后包扎方法

試驗(yàn)組：采用改良包扎法，內(nèi)層敷料采用優(yōu)妥銀(UrgoTul Ag/Silver，優(yōu)格公司，法國(guó))，一種含有銀離子抗菌作用及預(yù)防傷口粘連的聚合材料，同時(shí)具有很強(qiáng)吸水性，對(duì)傷口刺激小又能將傷口分泌物有效吸收，傷口換藥時(shí)可有效避免傷口疼痛。將優(yōu)妥銀環(huán)繞陰莖體一周包裹于陰莖背側(cè)重疊約1cm。陰莖背側(cè)墊一紗布?jí)K，將陰莖平放于紗布上，再將另一塊紗布展開揉成團(tuán)狀后壓在陰莖腹側(cè)并覆蓋陰囊部，其作用是可使陰莖體均勻受壓，避免受力不均。再用無(wú)菌透明薄膜將敷料及陰莖直接固定在腹壁上，最后用優(yōu)力抒彈力繃帶將傷口交叉包扎好(如圖1B)，將陰莖體、陰囊全部包裹于繃帶內(nèi)，外型形似“紙尿褲”。優(yōu)力抒彈力繃帶(優(yōu)格公司，法國(guó))是一種帶有粘性的彈力繃帶，具有刺激性小、透氣性好等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后給予抗感染治療5天，第2天可囑患兒下床活動(dòng)。術(shù)后第3天換藥拆除所有敷料，暴露創(chuàng)面并每日用百多邦(史克制藥有限公司，中國(guó)天津)噴劑。術(shù)后7天拔除尿管。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后并發(fā)癥分為近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥包括術(shù)后兩周內(nèi)是否出現(xiàn)傷口裂開、傷口感染、尿瘺及導(dǎo)尿管脫落。遠(yuǎn)期并發(fā)癥是通過術(shù)后1年隨訪，觀察患兒有無(wú)尿道狹窄等情況。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況

比較兩組患兒下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、留置尿管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。通過兒童疼痛行為量表(the face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool, FLACC)對(duì)兩組患兒術(shù)后疼痛進(jìn)行對(duì)比，該量表分為面部表情、肢體運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)、哭泣、可安慰性5個(gè)部分，每個(gè)部分0～2分，總分10分。1～3分：輕度疼痛(睡眠不受影響)；4～6分：中度疼痛(睡眠可受影響)；7～10分：重度疼痛(嚴(yán)重影響睡眠)。

1.3.3 父母焦慮程度

采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory, STAI)評(píng)估術(shù)后兩組患兒家屬的緊張焦慮情緒。該量表共40題，第1～20題為狀態(tài)焦慮量表，主要用于反映即刻的或最近某一特定時(shí)間的恐懼、緊張、憂慮體驗(yàn)或感受，可用于評(píng)價(jià)應(yīng)激情況下的焦慮水平。第21～40題為特質(zhì)焦慮量表，用于評(píng)定經(jīng)常的情緒體驗(yàn)。全量表有4級(jí)評(píng)分：1級(jí)，完全沒有；2級(jí)，有些；3級(jí)，中等程度；4級(jí)，非常明顯。該量表內(nèi)部一致性信度為0.95[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示。單因素分析中，比較兩組在分類變量上的差異采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；服從正態(tài)分布的連續(xù)變量組間比較采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的連續(xù)變量或有序分類變量采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

試驗(yàn)組72例，平均年齡4.23±2.50歲；對(duì)照組66例，平均年齡4.52±3.80歲。兩組患兒行尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(Snodgrass術(shù))116例，包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術(shù)(Duckett術(shù))14例，尿道口前移陰莖頭成形術(shù)(MAPGI術(shù))8例。所有患兒術(shù)后均隨訪1年。兩組患兒在年齡、疾病分類、手術(shù)方式上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患兒家屬在性別和文化程度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 患兒及家屬一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組術(shù)后近期并發(fā)癥，如傷口感染、傷口裂開和尿瘺發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如尿道狹窄，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在導(dǎo)管脫落方面，試驗(yàn)組0例，對(duì)照組2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組包扎法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組在下床時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.001)，兩組在術(shù)后進(jìn)食時(shí)間上無(wú)明顯差異(P>0.05)。試驗(yàn)組在術(shù)后疼痛方面較對(duì)照組明顯減輕(P<0.001)，見表3。

表3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.4 兩組家長(zhǎng)焦慮程度比較

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患兒家屬無(wú)焦慮和輕度焦慮的比例增加，中度焦慮和重度焦慮的比例減少，試驗(yàn)組總體焦慮程度明顯降低(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患兒家長(zhǎng)焦慮程度比較[n(%)]

3 討論

盡管尿道下裂修復(fù)的術(shù)式有很多，而且改良術(shù)式層出不窮，但仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，如尿瘺、尿道狹窄、陰莖彎曲等[5]。手術(shù)的成功除了與尿道下裂的分型、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、術(shù)式的選擇相關(guān)外，傷口的敷料選擇及合適的包扎技巧也有一定的影響[6]。傳統(tǒng)包扎法一直以來(lái)沿用的是“纏繞式”包扎，即用內(nèi)外層敷料將陰莖包裹起來(lái)固定，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，缺點(diǎn)是當(dāng)陰莖勃起時(shí)候傷口容易壓力過高導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，如此反復(fù)有可能導(dǎo)致皮瓣和新尿道的缺血性損傷，從而引起術(shù)后并發(fā)癥[7]。盡管近年來(lái)出現(xiàn)一些改良包扎方法，如Hsieh等[8]使用一種可調(diào)節(jié)“夾板”來(lái)固定陰莖，外層是一層堅(jiān)固鋁制材料，中間是泡沫層，內(nèi)層是抗菌敷料。其最大好處是可根據(jù)陰莖周徑來(lái)制定，很好地適應(yīng)陰莖勃起狀態(tài)，對(duì)傷口影響小。其不足之處在于難以妥善固定好陰莖，患兒活動(dòng)時(shí)容易導(dǎo)致陰莖擺動(dòng)從而引起傷口疼痛。

本研究發(fā)現(xiàn)，改良包扎法不僅操作更簡(jiǎn)便，而且并發(fā)癥更少，其主要優(yōu)勢(shì)有如下幾點(diǎn)。①術(shù)后疼痛感輕。此方法是將陰莖體及尿管以適當(dāng)?shù)膲毫χ苯淤N在下腹部進(jìn)行固定而非將陰莖行“環(huán)繞式”包扎，大大減輕了由于陰莖或尿管擺動(dòng)引起的疼痛，尿管固定牢靠不易脫出，更不用擔(dān)心尿管打折及牽拉引起疼痛不適。本研究對(duì)比了兩種方法在術(shù)后疼痛上的差異，結(jié)果證實(shí)改良法術(shù)后疼痛評(píng)分顯著低于傳統(tǒng)法。②早期下床活動(dòng)，促進(jìn)肛門排氣?；純嚎稍缙谙麓不顒?dòng)玩耍，因?yàn)殛幥o及傷口均包扎在里面，外層敷料及固定繃帶形狀類似“紙尿褲”，患兒看不見傷口及尿管，因此沒有過多的恐懼感。而傳統(tǒng)法因?yàn)殛幥o及尿管暴露在外面容易受到觸碰而引起疼痛，因此患兒下床時(shí)間一般較晚，肛門恢復(fù)排氣時(shí)間較長(zhǎng)。本研究也證實(shí)改良法在早期下床活動(dòng)及肛門排氣方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)法。③早期去除敷料。盡管尿道下裂術(shù)后敷料包扎時(shí)間一直存在爭(zhēng)議，甚至有學(xué)者認(rèn)為不包扎其效果更好[9-10]。目前對(duì)敷料拆除時(shí)間尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包扎時(shí)間一般在7～14天，主要是擔(dān)心過早拆除敷料會(huì)出現(xiàn)傷口水腫及血腫形成，從而影響傷口愈合甚至尿瘺發(fā)生。本研究采用改良法后患兒能夠早期下床活動(dòng)，盡早恢復(fù)飲食，這也促進(jìn)了傷口早期愈合。一般術(shù)后第3天即拆除敷料不再包扎，每天局部?jī)H噴灑皮膚消毒液，更利于觀察傷口愈合情況，減少傷口感染機(jī)會(huì)。④早期拔除尿管，住院時(shí)間短。為了預(yù)防尿道狹窄，尿道下裂術(shù)后尿管一般留置10天左右，甚至1月[11]。對(duì)于術(shù)后尿管留置時(shí)間一直存在爭(zhēng)議。Scarpa等[12]認(rèn)為，對(duì)于遠(yuǎn)端型尿道下裂，術(shù)后立即拔除導(dǎo)尿管并不增加急性尿潴留及尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，改良法尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)法，這可能與改良法術(shù)后能早期下床活動(dòng)，更快恢復(fù)腸道功能從而加快傷口的愈合有關(guān)。⑤術(shù)后傷口感染、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究顯示，改良法在傷口感染、傷口裂開、尿瘺的發(fā)生率方面要低于傳統(tǒng)法。這可能和改良包扎法能提供穩(wěn)定、適中的局部壓迫有關(guān)，也得益于新型抗菌敷料的使用。其不但具有良好抗菌性能，同時(shí)具有防粘連、透氣性好及止血止痛功能，作為尿道下裂的包扎敷料取得了不錯(cuò)的效果，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[13-14]。本研究選用的優(yōu)妥銀敷料(脂質(zhì)水膠體硫酸銀)兼具以上優(yōu)點(diǎn)，在臨床使用中簡(jiǎn)單易行，極大地減少了患兒的痛苦。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，由于擔(dān)心手術(shù)失敗影響患兒成年后的性生活及生育能力，尿道下裂患兒家長(zhǎng)普遍存在焦慮情緒[15-16]。因此，一旦術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥如尿瘺、尿道狹窄，則很可能意味著患兒需要再次手術(shù)，這勢(shì)必會(huì)加重家長(zhǎng)的焦慮情緒。本研究結(jié)果表明改良法的患兒家屬中重度焦慮情緒比例顯著低于傳統(tǒng)法，主要以輕度焦慮為主。這可能與改良法的患兒術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少有關(guān)。本研究雖然比較了兩種方法在尿瘺、傷口感染、尿道狹窄等并發(fā)癥上的差異，但是隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥如陰莖彎曲、性功能障礙等是否存在差異還需要長(zhǎng)期的隨訪證實(shí)。影響尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的眾多因素中傷口包扎是重要環(huán)節(jié)之一。改良包扎法能有效減輕傷口疼痛、盡早恢復(fù)飲食及下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患兒家屬的焦慮情緒。隨著材料學(xué)的迅速發(fā)展，更優(yōu)質(zhì)的敷料、更簡(jiǎn)便有效的包扎會(huì)使得尿道下裂患兒術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，值得臨床期待。