邱良生

（江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院，江西 341400）

慢性肝硬化為多種因素所致慢性彌漫性結締組織增生、肝細胞損害及壞死的慢性疾病，隨病情發(fā)展，難以供應肝功能代償，進而形成慢性肝硬化失代償期，破壞機體免疫系統(tǒng)，損害肝臟功能［1-2］。慢性肝硬化失代償期會導致機體抵抗力下降，易引發(fā)呼吸道感染、腹腔感染等院內(nèi)感染，加重病情，影響患者預后和生活質(zhì)量［3-4］。對患者血液、痰液、咽拭子等標本采集并進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗可對臨床控制病原菌感染、科學合理使用抗菌藥物提供依據(jù)?；诖?，本研究選取本院70例慢性肝硬化失代償期患者，分析慢性肝硬化失代償期患者感染病原菌分布特點及其耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究取2019年1月—2020年12月本院慢性肝硬化失代償期患者70例。男53例，女17例；年齡26～79歲，平均年齡（50.31±5.42）歲；住院天數(shù)22～67 d，平均住院天數(shù)（45.68±2.47）d；體溫＞39℃為41例，體溫38～39℃之間為19例，體溫37～38℃為3例，體溫36～37℃為7例；44例伴隨畏寒，16例伴隨發(fā)熱，10例無畏寒、發(fā)熱表現(xiàn)；其中慢性重癥肝炎肝硬化20例，乙型肝炎肝硬化22例，丙型肝炎肝硬化7例，酒精性肝炎肝硬化14例，膽汁淤積性肝硬化2例，血吸蟲性肝硬化4例，其他原因肝硬化1例。

1.2 選取標準 納入標準：①經(jīng)影像學及醫(yī)學檢查確診為慢性肝硬化失代償期；②伴隨器官功能受損；③無免疫缺陷性疾病者。排除標準：①合并肝癌等惡性腫瘤；②既往有斷流手術、門體分流史者；③嚴重肝腎器官病變者。1.3 方法

1.3.1 細菌培養(yǎng)方法 采集患者血液、痰液及咽拭子標本，接種后維持35℃溫度，培養(yǎng)24 h，對可能存在的菌株進行革蘭染色（南京森貝伽生物科技有限公司）和鏡檢，并將可疑菌株采用劃線分離法進行分離，使用VITEK-2 Compact全自動分析儀（法國生物梅里埃有限公司）對病原菌進行檢測鑒定。

1.3.2 藥敏試驗 采用K-B法對培養(yǎng)菌株行藥敏檢測，將濾紙片貼在瓊脂表面進行擴散，并在紙片周圍產(chǎn)生濃度梯度，測量紙片周圍形成的抑菌圈直徑，抑菌圈越大說明對該藥物敏感性越強。嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》規(guī)范進行操作。

1.4 觀察指標 ①病原菌分布。根據(jù)細菌培養(yǎng)方法及藥敏試驗結果統(tǒng)計病原菌分布特點。②革蘭陰性菌耐藥性。③革蘭陽性菌耐藥性。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病原菌分布 70份血液標本、痰液標本、咽拭子標本中，共分離出94株病原菌；革蘭陰性菌64株，占比68.08%，以大腸埃希菌（25.53%）、銅綠假單胞菌（15.96%）為主；革蘭陽性菌19株，占比20.22%，以金黃色葡萄球菌（13.83%）、腸球菌屬（4.26%）為主；真菌11株，占比11.70%，以白色假絲酵母菌（9.57%）為主。見表1。

表1 病原菌分布

2.2 革蘭陰性菌耐藥性 大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、甲氧芐啶耐藥率較高；銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星、頭孢他啶耐藥率較高；二者對亞胺培南、美羅培南均無耐藥性。見表2。

表2 革蘭陰性菌耐藥性

2.3 革蘭陽性菌耐藥性 金黃色葡萄球菌對青霉素G、氨芐西林耐藥率較高；腸球菌屬對青霉素G、環(huán)丙沙星耐藥率較高；二者對萬古霉素、替考拉寧無耐藥性。見表3。

表3 革蘭陽性菌耐藥性

3 討論

慢性肝硬化失代償期為肝病發(fā)展晚期病理階段，此階段患者肝細胞大量壞死導致肝臟合成轉(zhuǎn)化功能異常、抵抗力降低、門脈高壓等后果，若不及時治療，易誘發(fā)腸黏膜損傷，迫使內(nèi)源性細菌轉(zhuǎn)移，進一步引發(fā)多種合并癥，降低患者生存質(zhì)量［5-7］?？咕幬锟捎行У挚共≡肭?，但近年來誤用、濫用抗生素現(xiàn)象時有發(fā)生，增加患者感染病菌風險。因此，及時掌握病原菌分布特點及耐藥性可為科學、合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，為臨床診斷和治療提供思路，降低慢性肝硬化失代償期患者院內(nèi)感染率［8-9］。

本研究結果顯示，70份血液標本、痰液標本、咽拭子標本中，共分離出94株病原菌；革蘭陰性菌64株，占比68.08%，以大腸埃希菌（25.53%）、銅綠假單胞菌（15.96%）為主；革蘭陽性菌19株，占比20.22%，以金黃色葡萄球菌（13.83%）、腸球菌屬（4.26%）為主；真菌11株，占比11.70%，以白色假絲酵母菌（9.57%）為主?？梢姼锾m陰性菌為主要致病菌種，致病菌株主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，其次為革蘭陽性菌，致病菌株主要為金黃色葡萄球菌、腸球菌屬。金黃色葡萄球菌在自然界中無處不在，空氣、水、灰塵及人和動物的排泄物中都可找到，因此，食品受到污染的機會很多。由金黃色葡萄球菌引起的感染占第二位，僅次于大腸桿菌，可以引起感染性腹瀉，也是人類化膿感染中最常見的病原菌，可引起局部化膿感染，也可引起肺炎、肝硬化等，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染，其致病力強弱主要取決于其產(chǎn)生的毒素和侵襲性酶。腸球菌屬是革蘭陽性菌中僅次于葡萄球菌屬的重要醫(yī)院感染病原菌，其感染常見為尿路感染，其次為腹部和盆腔等部位創(chuàng)傷和術后感染、敗血癥、心骨膜炎和腦膜炎，由于其固有耐藥性，所致感染治療困難。醫(yī)院感染病原菌幾率較大，住院時間越長，病人發(fā)生院內(nèi)感染的風險越大，而慢性肝硬化患者往往需長期住院治療，部分患者甚至需要反復住院，醫(yī)院環(huán)境中存在著不同種類的病原菌，會導致患者易感因素暴露增加，此外，各類有創(chuàng)操作也會增加病人交叉感染幾率。在臨床治療中應加強對慢性肝硬化失代償期患者的監(jiān)控，及時進行病原菌檢測和藥敏試驗，警惕革蘭陰性菌入侵，減少院內(nèi)感染幾率［10-12］。

經(jīng)進一步研究顯示，大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、甲氧芐啶耐藥率較高；銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星、頭孢他啶耐藥率較高；二者對亞胺培南、美羅培南均無耐藥性。提示在治療大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌時，首選藥敏試驗結果顯示無耐藥性的亞胺培南、美羅培南，同時規(guī)避對其耐藥性高的環(huán)丙沙星、甲氧芐啶等藥物，提高抗菌藥物療效。慢性肝硬化失代償期患者常伴隨多種并發(fā)癥，消化系統(tǒng)癥狀嚴重，且肝細胞功能受到損傷，腸道防御功能下降，造血功能低下，常表現(xiàn)為貧血和白細胞變化，需進行抗感染治療［13-14］。亞胺培南、美羅培南等可用于革蘭陽性菌、陰性菌所導致的感染，抗菌作用明顯。亞胺培南化學穩(wěn)定性高，抗菌活性強，可以與多種青霉素結合蛋白的特異性受體相結合，進而對細菌細胞壁合成起到抑制作用，促使細胞溶解和死亡，具有高效、超廣譜抗菌特性，且不與相關抗生素交叉耐藥，抗菌效果明顯。美羅培南作用機制主要是通過抑制細菌細胞壁合成來發(fā)揮其抗菌作用，抗菌譜較廣，對于大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等都有一定的抗菌活性，在使用中需按照醫(yī)生指導用藥。環(huán)丙沙星雖然能殺滅多種革蘭陽性和陰性菌，但這種藥物半衰期較長，若控制不好使用劑量，很容易讓患者產(chǎn)生耐藥性，還有可能出現(xiàn)過敏、惡心嘔吐、食欲不振等不良反應。甲氧芐啶抗菌譜與磺胺藥物相似，但藥效比磺胺強，對多種革蘭陽性和陰性細菌有效，但多數(shù)細菌對甲氧芐啶易產(chǎn)生耐藥性，不宜單獨作為抗菌藥使用，需與其他藥物聯(lián)合使用，以提高藥物治療效果。

研究結果還顯示，金黃色葡萄球菌對青霉素G、氨芐西林耐藥率較高；腸球菌屬對青霉素G、環(huán)丙沙星耐藥率較高；二者對萬古霉素、替考拉寧無耐藥性。可見針對金黃色葡萄球菌、腸球菌屬等革蘭陽性菌應首選對其無耐藥性的萬古霉素、替考拉寧，規(guī)避青霉素G、氨芐西林、環(huán)丙沙星等藥物，提高抗菌藥物治療準確性，防止藥物濫用。慢性肝硬化患者常伴有腹部、下呼吸道、胃腸道系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等感染，在臨床治療和護理過程中應時刻注意相關感染和并發(fā)癥的監(jiān)測和預防工作，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，需盡快采取干預治療方法。萬古霉素是一種糖肽類抗生素，可有效治療細菌感染，可通過阻止細菌生長及繁殖殺死細菌，對金黃色葡萄球菌、腸球菌屬等革蘭陽性菌無耐藥性［15］。替考拉寧可以用于治療各種嚴重革蘭陽性菌感染，還可以治療皮膚和軟組織感染、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染、骨和關節(jié)感染等患者，其作用機理與萬古霉素相同，能夠?qū)毦毎陔木厶侵行碌牟糠值暮铣蛇^程進行干擾，導致細胞生長停止及死亡。醫(yī)院感染病原菌及抗菌藥物耐藥性呈現(xiàn)逐年升高趨勢，這與臨床不規(guī)范使用抗菌藥物存在一定關系，抗菌藥物濫用會進一步加大術后感染及醫(yī)院感染發(fā)生率，導致控制感染難度大大增強，在臨床用藥中應減少這種情況的發(fā)生。此外，鑒于不同病原菌對抗菌藥物耐藥性不同，醫(yī)院在具備病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗情況下，應及時進行檢測，依據(jù)檢測結果科學應用抗生素。

綜上所述，慢性肝硬化失代償期患者致病菌多為革蘭陰性菌感染，其次為革蘭陽性菌，臨床應根據(jù)耐藥性檢測結果，科學使用抗菌藥物，提高抗菌效果。