蔣小芝，齊靜文，韓冰莎，陳培莉

（商丘市第一人民醫(yī)院，河南 476000）

膿毒癥是臨床常見的人體對感染反應(yīng)失調(diào)所致的器官功能障礙綜合征，可由細(xì)菌、真菌、寄生蟲等引起，多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷或肺炎、消化系統(tǒng)感染、腹膜炎等感染性疾病患者。臨床上，膿毒癥可有寒戰(zhàn)、高熱、氣促、心慌等表現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥則是指伴器官功能障礙和組織灌入不足的膿毒血癥，可伴有低血壓、意識障礙等癥狀，需長期住在急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU），導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重時可致患者死亡，其病死率已高達(dá)25%［1］。且研究指出，嚴(yán)重膿毒癥患者必要時需使用血管活性藥物如腎上腺素，會加大膿毒癥繼發(fā)感染風(fēng)險，進(jìn)一步增高病死率［2］。因此，臨床應(yīng)采取積極有效手段對嚴(yán)重膿毒血癥患者進(jìn)行干預(yù)，以減少其血管活性藥物應(yīng)用，降低其病死率，改善其預(yù)后。氫化可的松是一種腎上腺皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏、抑制免疫等作用，是膿毒癥常規(guī)治療手段，具有一定效果［3］。但研究指出，嚴(yán)重膿毒癥多伴有大量氧自由基形成，常規(guī)氫化可的松治療效果不佳，對其加以抗自由基藥物干預(yù)可提供新的治療方向［4］。維生素C是一種高效抗氧化劑，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)效果明顯，有學(xué)者將其早期應(yīng)用于氫化可的松治療的嚴(yán)重膿毒癥患者，患者預(yù)后明顯改善［5］。為進(jìn)一步證實維生素C療效，本研究將其早期補(bǔ)充在氫化可的松治療嚴(yán)重膿毒癥患者，探究其對患者療效及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核批準(zhǔn)，研究對象選取本院2019年5月—2020年5月收治的嚴(yán)重膿毒癥患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組（n=60）和觀察組（n=60），對照組男性38例，女性22例，年齡為51～84歲，平均年齡為（71.94±10.76）歲，急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）為（22.47±5.22）分，白細(xì)胞計數(shù)為（20.02±8.03）×109個；觀察組男性39例，女性21例，年齡為51～82歲，平均年齡為（71.80±10.69）歲，APACHEⅡ評分為（22.07±5.19）分，白細(xì)胞計數(shù)為（20.02±8.13）×109個。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），故具可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2016年國際膿毒癥定義會議制定嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②均為首次進(jìn)入EICU；③本次住院尚未補(bǔ)充過維生素C；④患者及其家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究使用治療藥物存在過敏反應(yīng)者；②病情無法逆轉(zhuǎn)者；③處于臨終狀態(tài)者；④精神性疾病者；⑤惡性腫瘤正在行放療、化療者。

1.3 方法 所有患者入院后均行常規(guī)集束化抗感染，液體復(fù)蘇，原發(fā)疾病處理，水電、酸堿平衡糾正，營養(yǎng)支持，機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜治療等；在此基礎(chǔ)上，對照組采用氫化可的松治療，即給予患者氫化可的松注射液靜脈滴注，1次/6 h，應(yīng)控制靜脈滴注時間超過30 min；在對照組基礎(chǔ)上，觀察組進(jìn)行早期補(bǔ)充維生素C干預(yù)，從患者進(jìn)入EICU當(dāng)天開始進(jìn)行，將3 g維生素C溶解于5%葡萄糖注射液靜脈滴注，1次/6 h。兩組均干預(yù)3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 活性藥物使用天數(shù)、住EICU時間和總住院時間 比較兩組的活性藥物使用天數(shù)、住EICU時間和總住院時間?；钚运幬锇I上腺素、去甲腎上腺素等。

1.4.2 血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）和降鈣素原（PCT）水平 于治療前（入院第0日）、后（入院第3日），患者空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取其肘靜脈血4 ml，靜置20 min，分離出2 ml血清置于試管中，采用比色法測定血清MDA和SOD水平，采用免疫層析法檢測血清PCT水平，具體方法參考相關(guān)說明書。

1.4.3 預(yù)測病死率、實際病死率和急性腎損傷（AKI）發(fā)生率 預(yù)測病死率診斷標(biāo)準(zhǔn)為第1日器官功能障礙程度（SOFA）評分≥8分［7］；實際病死率診斷標(biāo)準(zhǔn)為住院治療1周內(nèi)結(jié)局［8］；AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)為第2～3日血清肌酐（Scr）水平與基線值比較增加超過0.3 mg/L或≥基線值的1.5倍［9］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均由SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計量資料用±s表示，進(jìn)行t檢驗。而計數(shù)資料結(jié)果以%表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組活性藥物使用天數(shù)、住EICU時間和總住院時間比較 觀察組的活性藥物使用天數(shù)、住EICU時間和總住院時間均明顯少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組活性藥物使用天數(shù)、住EICU時間和總住院時間比較（±s）

表1 兩組活性藥物使用天數(shù)、住EICU時間和總住院時間比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05

組別 活性藥物使用天數(shù)（d） 住EICU時間（d） 總住院時間（d）對照組（n=60） 1.83±0.36 5.46±0.67 14.34±2.01觀察組（n=60） 1.10±0.28* 3.29±0.38* 9.02±1.03*

2.2 兩組治療前后血清MDA、SOD和PCT水平比較 治療前，兩組患者血清MDA、SOD和PCT水平比較均無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清MDA和PCT水平均明顯降低，SOD水平明顯升高，其中觀察組的上升和下降幅度均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。2.3 兩組預(yù)測病死率、實際病死率和AKI發(fā)生率比較 觀察組的預(yù)測病死率、實際病死率和AKI發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組治療前后的血清MDA、SOD和PCT水平比較（±s）

表2 兩組治療前后的血清MDA、SOD和PCT水平比較（±s）

與治療前同組比較，*P＜0.05，與治療后對照組比較，△P＜0.05

MDA（U/ml） SOD（nmol/ml）治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=60） 14.06±1.90 10.96±1.20* 90.32±7.33 108.32±8.34*觀察組（n=60） 14.11±1.91 6.08±0.71*△ 90.37±7.31 134.01±9.01*△組別PCT（ng/ml）治療前91.24±9.76 93.21±9.87治療后69.58±7.34*45.45±4.30*△

表3 兩組的預(yù)測病死率、實際病死率和AKI發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

近年來，隨著抗生素的廣泛使用及濫用，機(jī)體對抗生素耐藥性增強(qiáng)，膿毒癥發(fā)病率呈不斷增高趨勢。嚴(yán)重膿毒癥除具有高熱、寒戰(zhàn)等膿毒癥常規(guī)表現(xiàn)外，還伴有器官功能障礙如急性腎損傷、組織灌入不足等，導(dǎo)致血管活性藥物使用率高，威脅患者生命，病死率極高，其有效救治得到臨床關(guān)注［10］。據(jù)研究，嚴(yán)重膿毒癥患者入院后住EICU，除常規(guī)搶救措施外，臨床多采用氫化可的松干預(yù)，療效得到臨床廣泛肯定［11］。

氫化可的松是臨床常見的一種抗炎、抗過敏、抑制免疫藥物，其本質(zhì)是腎上腺皮質(zhì)類激素，曾有學(xué)者將其應(yīng)用于ICU膿毒癥患者，患者血流動力學(xué)一定程度恢復(fù)，器官功能損傷一定程度改善［12］。分析其機(jī)制，可能與氫化可的松能增加血管緊張性，降低血管通透性，減輕滲出有關(guān)，或與抑制炎細(xì)胞聚集及抑制其吞噬功能有關(guān)［13］。但隨著研究進(jìn)展，有學(xué)者指出，氫化可的松作用機(jī)制單一，對膿毒癥產(chǎn)生的大量氧自由基無明顯干預(yù)效果，且其也不能減少血管活性藥物使用［14］。因此，針對單用氫化可的松治療缺陷，臨床提出在其基礎(chǔ)上加用抗氧化劑，對抗氧自由基，提高療效［15］。本研究通過探究早期補(bǔ)充維生素C在氫化可的松治療嚴(yán)重膿毒癥患者療效及預(yù)后中的影響，為臨床提供指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清MDA和PCT水平均明顯低于對照組，SOD水平明顯高于對照組（P＜0.05），預(yù)測病死率、實際病死率和AKI發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。因MDA是一種脂質(zhì)過氧化反應(yīng)產(chǎn)物，其水平增高則代表氧自由基增多、組織破壞增加等；SOD是一種抗氧化金屬酶，其作用為清除自由基，保護(hù)血管內(nèi)膜；PCT是一種蛋白質(zhì)，其水平增高預(yù)示膿毒癥及多臟器衰竭。因此上述結(jié)果說明加用維生素C能明顯改善機(jī)體氧化應(yīng)激情況，減少臟器損傷尤其是急性腎損傷，降低病死率。究其原因：①早期補(bǔ)充維生素C可中和血液中氧自由基，彌補(bǔ)氧自由基對重要臟器的損傷，恢復(fù)重要細(xì)胞酶，協(xié)同氫化可的松發(fā)揮抗氧化功能；②維生素C可抑制核因子-κB激活，下調(diào)促炎介質(zhì)，保留內(nèi)皮細(xì)胞功能，糾正機(jī)體微循環(huán)障礙，改善組織灌注水平，以防組織器官因灌注不足而損傷，也降低病死率［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的活性藥物使用天數(shù)明顯少于對照組，說明加用維生素C能明顯減少重癥膿毒癥患者活性藥物使用，降低膿毒癥繼發(fā)感染風(fēng)險。究其原因如下：維生素C所具備的良好抗氧化功能和改善微循環(huán)功能，促進(jìn)了以L-酪氨酸為前體的兒茶酚胺的合成，極其利于提升腎上腺素、去甲腎上腺素等血管活性藥物升壓敏感性。本研究結(jié)果顯示，觀察組住EICU時間和總住院時間均明顯少于對照組，說明維生素C能減少患者住EICU時間及住院時間，減少醫(yī)院資源浪費及家庭醫(yī)藥費用，易于患者及其家庭接受。

綜上所述，早期補(bǔ)充維生素C能明顯提高氫化可的松治療嚴(yán)重膿毒癥患者療效，改善其預(yù)后，降低病死率，值得在臨床推廣。