賈琳楠

吉林省一汽總醫(yī)院超聲介入科，吉林長春 130011

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種前瞻性：“防患于未然”的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，通過討論、分析系統(tǒng)內(nèi)可能存在的失效模式，針對潛在問題預(yù)見性地提出預(yù)防措施或改進(jìn)方案，從而杜絕或減少缺陷的發(fā)生，是醫(yī)療持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程[1-4]。 成功實(shí)施FMEA 項(xiàng)目的重要因素之一是時間性。 將FMEA 應(yīng)用于一站式情境教學(xué)中，使教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化，使很多在臨床工作中可能遇到的護(hù)理問題通過情境教學(xué)得以演練與提高，啟發(fā)、創(chuàng)新和建立持續(xù)學(xué)習(xí)的能力。 而以往的情景教學(xué)模式，直接與培訓(xùn)老師素質(zhì)有關(guān)，知識面廣、認(rèn)真負(fù)責(zé)的老師會帶出認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)士，但具有局限性和片面性。 該次研究選擇2017年1月—2019年12月新入的本科護(hù)士140 名，在一站式情境教學(xué)中應(yīng)用失效模式與效應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇新入的本科護(hù)士140 名，以入職先后分為觀察組和對照組，觀察組實(shí)施運(yùn)用FMEA 的一站式情景教學(xué)方法帶教，對照組按照以往的一站式情景教學(xué)方式帶教。 兩組護(hù)士均為全國普通高等高校統(tǒng)一招生的本科畢業(yè)生，其中觀察組男11 名，女59 名；年齡20～25 歲，平均（23.18±0.26）歲。 對照組男10 名，女60 名；年齡20～24 歲，平均（23.12±0.23）歲。 兩組年齡、性別、教育程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)醫(yī)院繼續(xù)教育護(hù)理培訓(xùn)大綱，模擬急診科搶救心肺復(fù)蘇，手術(shù)室靜脈留置針輸液，婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)前導(dǎo)尿，普外科術(shù)前灌腸，骨科頭孢試敏，心內(nèi)科術(shù)后吸氧，ICU 為昏迷患者鼻飼，血液腫瘤科靜脈輸血，兒科肌肉注射，門診皮下注射疫苗這10 項(xiàng)技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)。

對照組：按照以往的一站式情景教學(xué)方式帶教，圍繞“講解-練習(xí)-反思-總結(jié)”開展，以理論結(jié)合具體病例開展情景教學(xué)，護(hù)士在真實(shí)的情境中作為責(zé)任護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理操作，培訓(xùn)老師作為護(hù)理管理者和培訓(xùn)老師以雙重身份進(jìn)行教學(xué)。具體方法如下：①理論知識講解：利用多媒體進(jìn)行教學(xué)；②典型案例分析；③角色換位：護(hù)士通過角色轉(zhuǎn)換，進(jìn)而不斷體驗(yàn)不同角色所面臨的疾病需求與服務(wù)需求，從而情景再現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)更好的人本位的護(hù)理；④實(shí)戰(zhàn)演練模擬：以此來驗(yàn)證練習(xí)的效果；⑤評價(jià)反饋：通過情景教學(xué)的實(shí)施，角色的換位，護(hù)士們親身體驗(yàn)不同角色帶來的不同需求，更深入地做好臨床服務(wù)。 同時培訓(xùn)老師評價(jià)護(hù)士在情景中所表現(xiàn)出的對基礎(chǔ)理論的掌握程度、臨床溝通能力、知識的綜合應(yīng)用能力、團(tuán)隊(duì)合作力以及解決突發(fā)問題的決策能力等。

觀察組：在采取一站式情景教學(xué)法的基礎(chǔ)上運(yùn)用FMEA 對易發(fā)生失效的環(huán)節(jié)進(jìn)行前瞻性的分析和改進(jìn)，進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)模式。 具體實(shí)施步驟如下。

1.2.1 組建團(tuán)隊(duì)成立 運(yùn)用FMEA 的一站式情景教學(xué)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)主要由醫(yī)院護(hù)理部主任以及護(hù)理骨干等10人組成，團(tuán)隊(duì)成員具備運(yùn)用FMEA 分析步驟的能力以及頭腦風(fēng)暴的能力，共同探討制訂情景教學(xué)的方案，創(chuàng)建相關(guān)情景環(huán)境、選取情景教學(xué)相關(guān)案例。 同時根據(jù)FMEA進(jìn)行失效模式與風(fēng)險(xiǎn)原因分析來總結(jié)整個教學(xué)過程中可預(yù)見的失效手段，提早整改,全面優(yōu)化教學(xué)方法。

1.2.2 繪制流程圖，確定失效模式 將一站式情景教學(xué)模式按照實(shí)施步驟將其確定為理論知識講解、標(biāo)準(zhǔn)化案例分析、角色換位、臨床實(shí)戰(zhàn)模擬效果監(jiān)測、培訓(xùn)老師總結(jié)點(diǎn)評5 個主流程，其中臨床實(shí)戰(zhàn)模擬效果監(jiān)測是考察護(hù)士是否全面掌握培訓(xùn)內(nèi)容、是否能夠勝任臨床護(hù)理工作的重要指標(biāo)，故針對臨床實(shí)戰(zhàn)模擬效果監(jiān)測這一主流程進(jìn)行失效模式原因分析。

1.2.3 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，制訂改進(jìn)方案 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值：對各個環(huán)節(jié)的失效模式進(jìn)行分析，創(chuàng)建“S、O、D”等級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?！癝”指該失效模式發(fā)生時所帶來的危害；“O”指該失效模式發(fā)生的可能性；失效偵測度“D”指該失效發(fā)生時采取現(xiàn)行控制措施能夠被偵測出來的概率[5]，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先值（RPN，RPN=S×O×D），RPN 反映失效模式改善的優(yōu)先次序；RPN 值越高代表越危險(xiǎn)，表示該失效模式急需進(jìn)行改善[5]。

經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員計(jì)算得出影響臨床實(shí)踐模擬效果的因素，見表1。

表1 影響臨床實(shí)踐模擬效果因素分析

1.2.4 實(shí)施與監(jiān)測新流程 驗(yàn)證改進(jìn)措施是否有效并及時整改根據(jù)影響臨床實(shí)踐模擬效果的因素，對目前實(shí)施的一站式情景教學(xué)法改進(jìn)如下：①培訓(xùn)老師的選擇上，選取工作5年及以上的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、操作規(guī)范、專業(yè)技術(shù)扎實(shí)的護(hù)士作為培訓(xùn)老師。②各項(xiàng)操作均進(jìn)行視頻培訓(xùn)。 ③情景演練是在設(shè)定的場景下進(jìn)行模擬實(shí)戰(zhàn)。 ④培訓(xùn)老師做到因材施教，以啟發(fā)式教學(xué)為主線，激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)動機(jī)。 ⑤著重訓(xùn)練護(hù)士的心理素質(zhì)，培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)士理論知識與技術(shù)操作成績考核3 個月后對教學(xué)涉及的理論知識進(jìn)行筆試，技術(shù)操作進(jìn)行考核，對理論知識水平掌握情況和操作水平進(jìn)行評價(jià)，滿分均為100 分[6-7]。

1.3.2 護(hù)士滿意度調(diào)查 用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對新護(hù)士情景教學(xué)效果的滿意度進(jìn)行調(diào)查，問卷主要從情景教學(xué)的內(nèi)容、教學(xué)效果、教學(xué)方式等方面進(jìn)行調(diào)查，采用當(dāng)場發(fā)放、當(dāng)場收回的方式進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士理論知識與技術(shù)操作成績比較

觀察組護(hù)士的理論知識成績和技術(shù)操作成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組護(hù)士理論知識與技術(shù)操作成績比較[（±s），分]

表2 兩組護(hù)士理論知識與技術(shù)操作成績比較[（±s），分]

組別理論知識 技術(shù)操作對照組（n=70）觀察組（n=70）t 值P 值85.5±2.794.2±3.217.385＜0.0582.4±2.295.7±2.136.587＜0.05

2.2 兩組護(hù)士對培訓(xùn)老師滿意度比較

觀察組護(hù)士對培訓(xùn)老師的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組護(hù)士對培訓(xùn)老師滿意度比較[（±s），分]

表3 兩組護(hù)士對培訓(xùn)老師滿意度比較[（±s），分]

組別帶教滿意度對照組（n=70）觀察組（n=70）t 值P 值83.7±0.597.6±0.3199.446＜0.05

3 討論

隨著多種疾病患病率的提高，無論是醫(yī)生還是患者，都對護(hù)理提出更高要求，臨床帶教作為護(hù)理實(shí)習(xí)生從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻嬲o(hù)士的有效手段，具有重要作用。為提升護(hù)理質(zhì)量，需要創(chuàng)新帶教方式，其中情境教學(xué)法指在教學(xué)過程中，帶教老師有目的引入或是創(chuàng)設(shè)具有情緒色彩和以形象為主體的生動場景，激發(fā)學(xué)生的態(tài)度體驗(yàn)。與傳統(tǒng)照本宣科的帶教方式相比，一站式情境教學(xué)有助于學(xué)生更好理解課本，訓(xùn)練實(shí)踐操作能力，保證全面發(fā)展[8-12]。 FMEA 最早應(yīng)用在航空工業(yè)中的阿波羅任務(wù)中，后被美國軍方明確為軍方規(guī)范，屬于系統(tǒng)化之工程設(shè)計(jì)輔助工具， 能夠改善產(chǎn)品與制造的可靠性，降低成本損失，提高產(chǎn)品質(zhì)量。 現(xiàn)今，F(xiàn)MEA 已經(jīng)應(yīng)用在多個領(lǐng)域，針對臨床護(hù)士，僅僅掌握課本知識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要將理論知識與技術(shù)操作結(jié)合，F(xiàn)MEA 通過組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)，繪制流程圖，明確失效模式，然后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，制訂改進(jìn)方案，可及時確定一站式情境教學(xué)存在的不足，優(yōu)化教學(xué)方法，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。

采用一站式情境教學(xué)，在運(yùn)用多學(xué)科和多領(lǐng)域的相關(guān)知識與社會信息的基礎(chǔ)上，與運(yùn)用的教學(xué)手段結(jié)合，使教學(xué)模式從非系統(tǒng)化到體系化，為帶教指明了方向，并統(tǒng)一了視角，不僅方便學(xué)習(xí)，更有益于保障情境教學(xué)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。 培養(yǎng)新入職的護(hù)士在護(hù)理工作中相互溝通、交流，共同協(xié)作，不斷地持續(xù)改進(jìn)，使其短時間內(nèi)更好地適應(yīng)臨床一線工作是該次教學(xué)方法改進(jìn)的主要原因，同時也是臨床護(hù)理教學(xué)改革的重要內(nèi)容和目標(biāo)[13-16]。運(yùn)用一站式情境教學(xué)法，制訂一套“三用”模型，即適用、實(shí)用和會用。 ①教學(xué)的內(nèi)容一定要“適用”，一定要與臨床崗位要求相結(jié)合，符合臨床的要求；②要實(shí)用，只有實(shí)用，此種教學(xué)方法才有存在的價(jià)值；③學(xué)習(xí)者還要“會用”，會用并熟練掌握才能最終成為技能，還需要在環(huán)節(jié)上進(jìn)行實(shí)踐活動的設(shè)計(jì)，以此保證新護(hù)士能夠反復(fù)練習(xí)和熟練掌握。在執(zhí)行一站式情境教學(xué)方法的同時運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）的方法來總結(jié)整個教學(xué)過程中可預(yù)見的失效手段，提早及時整改，優(yōu)化教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，制訂出系統(tǒng)的、有效的培訓(xùn)路徑，縮短培訓(xùn)時間、激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、發(fā)揮潛能、培養(yǎng)能力，為醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)人才，適應(yīng)現(xiàn)代化的護(hù)理工作，保障護(hù)理安全[17-19]。

綜上所述，將FMEA 應(yīng)用于護(hù)理臨床教學(xué)中具有現(xiàn)實(shí)意義，可以為醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)人才，從而適應(yīng)現(xiàn)代化的護(hù)理工作，保障護(hù)理安全。