沈琴，任萍

江蘇省南通市第三人民醫(yī)院財務(wù)科，江蘇南通 226000

隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、考核三級公立醫(yī)院績效、取消藥品耗材加成構(gòu)建新的運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制等，都對公立醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化管理提出了更高要求，公立醫(yī)院需要通過制訂制度、實施措施、優(yōu)化執(zhí)行程序，進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部控制，有效防范風(fēng)險，保證醫(yī)院資產(chǎn)、資金安全，提高資源配置和使用效益，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)運(yùn)行性新機(jī)制，因此，加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)行管理，提高運(yùn)行管理效率和質(zhì)量成為必然之舉[1]，該文擬以南通市第三人民醫(yī)院為例，借助COSO 五要素理論，從控制環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督5 個方面展開闡述，說明建立和完善現(xiàn)代公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系是實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量的有效途徑。

1 營造控制環(huán)境

1.1 健全議事決策制度

醫(yī)院決策層構(gòu)建框架，內(nèi)部控制的核心在于制衡[2]，醫(yī)院從管理構(gòu)架設(shè)置、制度設(shè)計、技術(shù)支持等角度全面探索，實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，實行集體領(lǐng)導(dǎo)和個人分工負(fù)責(zé)相結(jié)合的制度，健全醫(yī)院黨委與行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事決策制度，重大問題都要由黨委集體討論，黨委會采取集中民主表決和主要領(lǐng)導(dǎo)末尾表態(tài)的制度作出決定，并按照分工抓好組織實施，院長在醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理工作。

1.2 修訂人力資源政策

規(guī)范干部選拔任用流程，修訂《中層干部選拔任用辦法》，通過監(jiān)督、組織、控制、協(xié)調(diào)等手段來開發(fā)整合人力資源，以便能夠做到“人盡其才、才盡其用”，讓醫(yī)院內(nèi)的每個員工都能將其潛能充分發(fā)揮出來，針對不同的崗位目標(biāo)，遵循“績效優(yōu)先、兼顧公平”的原則，向具有突出貢獻(xiàn)的一線基層崗位員工傾斜，加大對發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸、感染等臨床醫(yī)師的職稱評聘傾斜力度，健全醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)評價制度,突出實踐能力業(yè)績導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員破“五唯”變“五重”—重醫(yī)德、重貢獻(xiàn)、重水平、重效果、重創(chuàng)新[3]。

2 實施風(fēng)險評估

醫(yī)院積極響應(yīng)“經(jīng)濟(jì)管理年”要求，緊密結(jié)合醫(yī)院管理實際和內(nèi)控建設(shè)需求，聚焦主要經(jīng)濟(jì)管理業(yè)務(wù)板塊風(fēng)險，采取“兩結(jié)合”的方式針對制度流程設(shè)計、系統(tǒng)業(yè)務(wù)管理提出風(fēng)險管控和系統(tǒng)流程優(yōu)化建議，實現(xiàn)了“三促進(jìn)”，推動醫(yī)院HRP 系統(tǒng)優(yōu)化及內(nèi)控建設(shè)2.0 工作開展?！皟山Y(jié)合”即部門自評與內(nèi)部審計專業(yè)評價相結(jié)合；內(nèi)部控制評價與審計整改相結(jié)合, 內(nèi)部控制評價工作由審計、紀(jì)檢、工會三部門組成評價監(jiān)督小組，審計辦公室牽頭組織，各內(nèi)控業(yè)務(wù)歸口管理部門配合開展,審計辦公室梳理出各業(yè)務(wù)活動風(fēng)險提示清單，在科室自評的基礎(chǔ)上，評價小組針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場檢查、穿行測試、訪談了解，從全過程、全周期的角度對預(yù)算、合同、資產(chǎn)等跨部門業(yè)務(wù)流程進(jìn)行了風(fēng)險評估及內(nèi)控評價,讓科室充分參與到評價過程中,形成內(nèi)生的風(fēng)險自評和內(nèi)控建設(shè)機(jī)制，為后續(xù)內(nèi)控建設(shè)、評價工作持續(xù)性開展奠定基礎(chǔ)?！叭龠M(jìn)”即促進(jìn)制度健全完善、促進(jìn)業(yè)務(wù)流程優(yōu)化、促進(jìn)跨部門業(yè)務(wù)協(xié)同。 目前， 各業(yè)務(wù)部門已完成預(yù)算、收支、資產(chǎn)、合同等多項管理制度的修訂。 同時，打破部門之間壁壘，進(jìn)一步細(xì)化了采購、資產(chǎn)、合同等部分跨部門業(yè)務(wù)流程的職責(zé)劃分和協(xié)作機(jī)制，優(yōu)化相應(yīng)信息流、審批流和風(fēng)險防控措施。

3 抓實控制活動

3.1 預(yù)算業(yè)務(wù)的控制

全員參與預(yù)算編制，助力醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展，把預(yù)算當(dāng)做對醫(yī)院資源配置和戰(zhàn)略分解的工具[4]，明確各部門的分工，防止部門之間出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象，提高運(yùn)作效率，作為預(yù)算編制工作的執(zhí)行部門，財務(wù)科承擔(dān)著醫(yī)院整體預(yù)算編制工作的組織與協(xié)調(diào)任務(wù)，嚴(yán)格落實厲行勤儉節(jié)約的要求，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)編制支出預(yù)算，切實挖掘節(jié)支潛力、控制增量，采取更加有效的措施控制行政成本。 在人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制過程中，工作人員將預(yù)算細(xì)化到每位職工的工資項目上，院財務(wù)科與人事科緊密配合，將醫(yī)院在職員工逐一按照職級或崗位等級進(jìn)行劃分，以取得準(zhǔn)確的每位職工相對應(yīng)的具體工資項目金額，共同完成了人員支出預(yù)算的編制工作。

在公用支出預(yù)算編制過程中，醫(yī)院首次采取了由業(yè)務(wù)科室自行申報、財務(wù)部門審核匯總的方式，實現(xiàn)了全員參與、逐級匯總的預(yù)算編制模式。 在項目預(yù)算編制工作中，醫(yī)院信息科、總務(wù)科等相關(guān)主管科室嚴(yán)格按照財政預(yù)算申報要求，填制項目申報書、績效目標(biāo)申報表，編制可行性報告等，對各自負(fù)責(zé)的預(yù)算項目，按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算編制程序和方法進(jìn)行測算，確保預(yù)算編制依據(jù)充分、數(shù)據(jù)真實可靠，與財務(wù)科共同完成了項目支出預(yù)算編制工作。

3.2 績效考核的控制

①制訂實施方案，如何做好醫(yī)院內(nèi)部績效管理，成為新的“國考”背景形勢下決定醫(yī)院改革和發(fā)展的決定性因素，圍繞醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4 個三級公立醫(yī)院績效考核一級指標(biāo)，制訂了《南通市第三人民醫(yī)院三級公立醫(yī)院績效考核實施細(xì)則》，形成“數(shù)據(jù)填報-結(jié)果運(yùn)用-持續(xù)改善-內(nèi)涵提升”的閉環(huán)管理。在整個績效管理過程中，取消平均主義，績效分配有所側(cè)重，偏向于技術(shù)難度高、風(fēng)險系數(shù)大的崗位，傾向于掌握核心治療理念和技術(shù)、患者滿意度高的重點(diǎn)人才，真正達(dá)到留住、用好人才的目的。

②把績效管理向精細(xì)化推進(jìn)，以公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核為“舵”[5]，全面分析了醫(yī)療、護(hù)理的每一個行為，根據(jù)其工作強(qiáng)度、風(fēng)險性和投入成本進(jìn)行細(xì)化，賦予點(diǎn)值，打破了以科室為績效核算單位的傳統(tǒng)，將所有核算單元按照醫(yī)師部門、護(hù)理部門、醫(yī)技人員分成了138 個單位，給每一個系列制訂獎金公式， 比如醫(yī)師有判讀費(fèi)+執(zhí)行費(fèi)，及出院人數(shù)和ICD 的權(quán)重；護(hù)理人員有日常護(hù)理費(fèi)+護(hù)理治療費(fèi)，及按照床日和出院人數(shù)增加的點(diǎn)數(shù)。質(zhì)量考核也是績效分配的重要環(huán)節(jié)[6]，醫(yī)院在出臺新績效方案的同時，修訂了科室綜合考核標(biāo)準(zhǔn)，把原來的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等都作為綜合考核項目，讓每一分都影響科室的最終績效。

3.3 成本的控制

①完善管理體系，逐步構(gòu)起以價值創(chuàng)造為核心的醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理體系[7]，成本管理牽頭執(zhí)行部門、成本管理歸口部門、成本管理業(yè)務(wù)科室及核算員組成四級成本管理組織體系，將單位成本控制指標(biāo)下達(dá)到科室，以收入監(jiān)控消耗，科室對崗位人員實行消耗量化再分配，重點(diǎn)是材料費(fèi)、維修費(fèi)等項，并將成本控制完成情況與分配掛鉤，做到人人有指標(biāo)、人人有責(zé)任。組織開展增效降耗活動，結(jié)合醫(yī)院成本消耗關(guān)鍵環(huán)節(jié)—能耗管理工作，開展“綠色醫(yī)院”“節(jié)約型醫(yī)院”“智慧醫(yī)院”建設(shè)專項活動，依托建立節(jié)能文化、提升節(jié)能意識、升級節(jié)能技術(shù)、改進(jìn)節(jié)能管理，切實降低萬元收入能耗支。 護(hù)理部針對由于操作技術(shù)原因造成科室材料、消毒包等消耗超標(biāo)問題，采取外請高人、內(nèi)搞交流、逐人過關(guān)的強(qiáng)化練兵活動，嚴(yán)格實行規(guī)范操作，提高了技術(shù)水平，并使得護(hù)理部萬元收入成本降低10%。

②運(yùn)用信息平臺，為推動公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展落在實處，評價機(jī)制與指標(biāo)將不可或缺。在過往電子病歷評級、公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)院等級評審等工作中，數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要性已得到充分體現(xiàn)。運(yùn)用信息化、大數(shù)據(jù)可以準(zhǔn)確地進(jìn)行成本管理，將人為控制變成信息控制，確保高質(zhì)量產(chǎn)出，控制非必要成本，在信息系統(tǒng)里設(shè)置了“預(yù)算執(zhí)行警戒值”，如果業(yè)務(wù)科室經(jīng)費(fèi)使用過程中超過了警戒值，系統(tǒng)會自動分析判斷發(fā)出警告，通過設(shè)計科室業(yè)績評價報告模板對科室進(jìn)行本量利分析，對門診、住院盈虧臨界點(diǎn)進(jìn)行分析，由計算機(jī)根據(jù)模板對每個科室進(jìn)行自動化分析，產(chǎn)生科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行報告，報告完成后發(fā)布到財務(wù)網(wǎng)站，供臨床科室查看閱讀，用于管理，科室成本達(dá)到了“智能化”管理階段，提升了成本管理的效率。

4 強(qiáng)化信息溝通

4.1 加強(qiáng)溝通制度

醫(yī)患之間加強(qiáng)宣傳工作，多形式、多渠道進(jìn)行宣傳推介，提升醫(yī)院形象和知名度；完善“行政查房”“醫(yī)患溝通座談會”“患者回訪”等一系列制度，建立“全天侯、無縫隙”群眾訴求受理機(jī)制，改善群眾就醫(yī)感受，進(jìn)一步提升群眾滿意度。院內(nèi)定期召開職能科室和臨床聯(lián)系溝通會議，搭起職能科室與臨床溝通的橋梁，加強(qiáng)交流溝通，增進(jìn)相互理解。

4.2 建設(shè)信息平臺強(qiáng)化監(jiān)管

加強(qiáng)日常數(shù)據(jù)監(jiān)控，在醫(yī)院信息系統(tǒng)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)植入醫(yī)療費(fèi)用管理要求，優(yōu)化服務(wù)流程，為臨床、醫(yī)保、病案、結(jié)算等部門量身研發(fā)了一系列管理工具，大力提升信息化、精細(xì)化管理水平。醫(yī)院將醫(yī)保大數(shù)據(jù)與信息化進(jìn)行融合，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建立和完善是醫(yī)保管理從粗放式向精細(xì)化過渡的重要標(biāo)志[8]，為了使醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管既要嚴(yán)格管理有力度，也要尊重臨床有溫度[9]，醫(yī)院將醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則嵌入HIS 系統(tǒng)中，醫(yī)生下醫(yī)囑時用藥規(guī)則通過對話框彈出，及時提醒醫(yī)生。將原有的事后審核變成事前審核、事中審核，從第一道防線醫(yī)生層面控制不合理行為發(fā)生。 實施智能審核后，醫(yī)?？劭罱痤~明顯下降，既規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為，又提高了患者的滿意度，智能扣款的流程是醫(yī)保局下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)生有5 個工作日的時間申述，醫(yī)保辦收到醫(yī)保局扣款信息核對無誤后扣除科室績效。信息系統(tǒng)對醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管能夠根本上提升公立醫(yī)院從內(nèi)涵，回歸價值醫(yī)療的本質(zhì)，最終推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)質(zhì)量有提升、支付有有標(biāo)準(zhǔn)、成本有管控、評價有度量的總體目標(biāo)[10]。

5 完善內(nèi)部監(jiān)督

5.1 強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)管控。

加強(qiáng)扁平化管理，醫(yī)院有獨(dú)立的、具備充足經(jīng)驗和能力的審計隊伍，主要領(lǐng)導(dǎo)直接分管審計科，重大事項審計組及時向分管領(lǐng)導(dǎo)報告。 審計人員參與重大流程、制度的制訂過程，有明確的審計章程，每年年初確定審計工作計劃并遵照執(zhí)行。全院開展“三四五”行動，以作風(fēng)督查為重點(diǎn)，轉(zhuǎn)作風(fēng)、提效能、促廉潔、營造風(fēng)清氣正的醫(yī)院政治生態(tài)和工作環(huán)境，其中三關(guān)鍵：關(guān)鍵人、關(guān)鍵事、關(guān)鍵時；四個嚴(yán)：嚴(yán)抓組織領(lǐng)導(dǎo)、嚴(yán)明工作紀(jì)律、嚴(yán)格監(jiān)督檢查、嚴(yán)肅執(zhí)紀(jì)問責(zé)；五件事：學(xué)思踐悟、明察暗訪、知識競賽、收集“金點(diǎn)子”、廉潔教育，奮力開啟醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新征程。

5.2 強(qiáng)化責(zé)任落實。

加強(qiáng)和紀(jì)檢監(jiān)察、人事部門的聯(lián)動協(xié)作，將內(nèi)部控制建設(shè)與主管部門的巡查巡視、審計、專項檢查問題整改相結(jié)合，將內(nèi)部審計結(jié)果和審計發(fā)現(xiàn)問題整改情況作為考核、任免、獎懲干部等事項的重要依據(jù)。以推動廉潔醫(yī)院建設(shè)為載體，將改善醫(yī)療服務(wù)、創(chuàng)新行風(fēng)評議、完善內(nèi)部監(jiān)督融入醫(yī)療機(jī)構(gòu)文化建設(shè)中，真正讓“廉潔細(xì)胞”在醫(yī)院不斷生長[11]。

6 結(jié)論和展望

高起點(diǎn)開啟高質(zhì)量發(fā)展新征程，在常態(tài)化傳染病防控下，醫(yī)院面臨更嚴(yán)峻的生存考驗，醫(yī)院的發(fā)展趨勢是從醫(yī)療、教學(xué)、科研的三位一體，逐步向醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、管理五位一體進(jìn)化[12]，在“項目補(bǔ)短板、技術(shù)促均衡、人才增后勁、管理上水平”上不斷發(fā)力，聚焦主業(yè)抓實黨建、制度建設(shè)更趨規(guī)范、關(guān)鍵指標(biāo)持續(xù)改善、學(xué)科人才不斷強(qiáng)化、資源配置不斷優(yōu)化、員工獲得感不斷增強(qiáng)，醫(yī)院成功探索實施了一系列醫(yī)療服務(wù)新路徑，“平戰(zhàn)結(jié)合”新時期傳染病?？漆t(yī)院建設(shè)發(fā)展模式得到國家及省市各級有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度肯定，跨入全國同類醫(yī)院排頭兵行列，可見，內(nèi)部控制作為重要的內(nèi)部治理機(jī)制，在促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。