嚴佳棟

張家港市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇張家港 215600

隨著近年來醫(yī)藥學事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院藥學工作模式也從既往的供應保障型轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)如今的供應保障型，對于提高患者用藥安全性和有效性具有突破性。 2016年頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中也明確指出，醫(yī)院應加強對臨床醫(yī)生的重視程度，建立藥事質(zhì)量管理制度，提高臨床藥師的地位，發(fā)揮臨床藥師在藥學監(jiān)護、處方點評、處方審核中作用，以確保臨床合理用藥[1-2]。 在臨床藥學工作中，以患者為中心和以合理用藥為核心的理念已在各醫(yī)院得到迅速傳播，各級醫(yī)院對臨床藥師的需求量也不斷擴大，且對其工作質(zhì)量提出更高的要求，在臨床實際工作中取得了一定的成效。從該院臨床藥師實際工作現(xiàn)狀進行分析，當前藥師工作的主要內(nèi)容仍然處于用藥咨詢、處方點評等方面，且工作熱情不高，缺乏對專業(yè)知識的鉆研，責任心不強，且缺乏創(chuàng)新性，工作質(zhì)量參差不齊[3-4]。醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和信譽直接受到臨床藥師工作質(zhì)量的影響， 故提高醫(yī)院臨床藥師工作質(zhì)量顯得尤為重要。通過臨床藥師工作管理、藥學工作經(jīng)驗等，逐漸認識到建立合理的臨床藥師工作質(zhì)量評價體系的重要性，通過對其建立有助于調(diào)動臨床藥師工作積極性。

1 臨床藥師工作質(zhì)量評價體系構建的目的

由于該院領導對臨床藥學并不受重視，對其發(fā)展也無規(guī)劃，因而臨床藥劑師工作也未能得到激勵，藥師在臨床工作中積極性并不高，只拘泥于臨床藥師基本工作內(nèi)容，阻礙臨床藥學的發(fā)展[5]。 基于當前臨床藥師工作現(xiàn)狀，對臨床藥師工作質(zhì)量評價體系進行構建，以便對臨床藥師進行考核，并將考核結果與績效相聯(lián)系，使臨床藥師充分認識到自身的不足，通過不斷學習完善自身專業(yè)素質(zhì)，充分調(diào)動其專業(yè)能力，提高其工作熱情和嚴謹性[6]。同時對工作質(zhì)量進行評價，可及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，不斷自我完善，提高工作質(zhì)量。

2 臨床藥師工作質(zhì)量評價體系的構建思路

2.1 可操作性

臨床藥師工作質(zhì)量評價系統(tǒng)應能夠滿足臨床藥師基本工作內(nèi)容，同時有助于主管人員和用人機構評價臨床藥師績效。故制定臨床藥師工作評價系統(tǒng)時應以常規(guī)工作為底本，以質(zhì)量和數(shù)量相結合為關鍵指標，同時融入創(chuàng)新工作，立足于該院臨床藥師的能力和實際情況，并重視其努力方向[7]。 該評價體系中主要以分值體現(xiàn)各評價指標， 指標的選取應盡量選擇能夠體現(xiàn)臨床藥師價值、可量化的指標，并細化每一分值。于每月末，每季末對所有指標分值進行匯總，取平均值，加上年末考核總分，即為當年的總得分。該系統(tǒng)中還存在一些定性指標，如對臨床藥師的評價，首先收集科室所有醫(yī)護人員的評價，采用等級鑒定法對評價進行分級描述，并賦予一定的分值，將指標進行量化，按照表現(xiàn)好且對臨床合理用藥的有建樹性意見、臨床藥師表現(xiàn)一般且能力不突出、表現(xiàn)不積極且能力一般分別賦予5、2、0 分。

2.2 可持續(xù)性

在臨床藥學實際工作中，工作內(nèi)容不斷延伸，質(zhì)量評價指標也需要持續(xù)改進，這就要求臨床藥師、其他部門的調(diào)劑師共同參與評價指標的建設，探索、建立最適合該院臨床藥學部門的評價體系[8-9]。原則上應每2年對工作質(zhì)量評價體系調(diào)整1 次，為保證可持續(xù)發(fā)展，應將目標設定略高于實際水平，以便臨床藥師為目標而不斷努力。工作質(zhì)量評價過程中應重視科室發(fā)展目標與個人目標，考核成績應及時告知當事人，并針對其工作中存在的問題進行討論，允許其申辯，幫助其不斷完善工作中的不足[10-11]。 此外，結合該院實際情況，為進一步提高臨床藥師專業(yè)技能，應加強核心制度建設，借助現(xiàn)代化信息技術，探索和特生培訓教學視頻，強化臨床醫(yī)師對相關專業(yè)知識的認識，不斷提高其專業(yè)素養(yǎng)。

3 臨床藥師工作質(zhì)量評價體系的設計

結合該院工作實際情況，與臨床藥師進行溝通，設計出與該院實際情況相符的臨床藥師工作質(zhì)量評價系統(tǒng)。 主要包括日常工作和創(chuàng)新工作2 項內(nèi)容，主要對日常工作進行評價，創(chuàng)新工作主要通過加分項體現(xiàn)。

3.1 日常工作

結合臨床藥師日常工作，將每天工作都需要做的工作納入評價系統(tǒng)，綜合評價工作數(shù)量和質(zhì)量，保證臨床醫(yī)生的工作內(nèi)容均可得到評價，確保工作質(zhì)量評價體系的精確性。

3.1.1 用藥咨詢服務 每個季度取20 份咨詢記錄，咨詢問題應詳細記錄，根據(jù)記錄對臨床醫(yī)師解決問題的能力進行評價。 如解釋詳細且采用通俗易懂的語言可賦予3分；對于僅根據(jù)說明書進行解答，并給予其他解釋可賦予1 分。

3.1.2 藥學查房 ①每周4 d 參與查房，查房過程中應耐心詢問患者藥物使用情況及是否存在相關不良反應，并予以記錄。②書寫藥歷，每月記錄2 份，考察是否對患者進行用藥教育、是否有對藥物治療的評價能力、是否參與患者治療方案的制定。 ③每月10 份以上用藥教育記錄，內(nèi)容應包括用藥注意事項、方法、藥物相互作用，并對患者進行提問，確保患者對臨床醫(yī)生所進行健康教育全部知曉，然后在健康教育知曉書上簽字，一式兩份。

3.1.3 病例探討和會診記錄 對于自身參與的疑難危重病例探討會進行查看，每個月至少有1 份記錄。 根據(jù)是否能優(yōu)化治療方案、是否被臨床醫(yī)生采納給予相應分值。

3.1.4 醫(yī)囑點評 臨床藥師按季度點評臨床科室的醫(yī)囑，每月填寫5 份以上不同疾病的《病區(qū)醫(yī)囑點評工作表》，月末由資深藥師匯總，找出不合理的點評醫(yī)囑，并與臨床藥師進行探討，幫助其認識到不正確之處。 根據(jù)點評及時性、點評是否列出其他循證醫(yī)學證據(jù)、點評內(nèi)容等內(nèi)容賦予相應分值。對于評定為不合理的醫(yī)囑、點評病例被醫(yī)院合理用藥質(zhì)詢會采納用于質(zhì)詢另予加分。

3.1.5 參與多學科合作治療團隊 對于能夠加入多學科治療團隊的臨床藥師，說明此藥師醫(yī)藥學知識掌握良好，專業(yè)能力突出，并具有團隊協(xié)作能力。 根據(jù)團隊開展情況、臨床藥物治療意見被認可等給予相應賦值。

3.1.6 其他 臨床藥師在處理共性工作之外，各自又負責多項其他工作，如質(zhì)子泵抑制劑專項點評、特殊使用級抗菌藥物專項點評、血液濃度檢測分析等。由專項負責人每個季度對檢查資料進行匯總，撰寫點評報告，修訂點評依據(jù)，根據(jù)點評結果完成分析和反饋予以相應賦值。

3.2 創(chuàng)新工作

臨床藥師當前仍然拘泥于用藥咨詢、醫(yī)囑點評等日常工作中，而在解決藥物治療相關問題的能力方面未有突破，嚴重阻礙該院醫(yī)藥學事業(yè)的發(fā)展，因而應大力推進創(chuàng)新工作，拓寬藥學事業(yè)發(fā)展方向，開拓臨床藥師工作局面；如開設藥師服務門診，并根據(jù)服務質(zhì)量賦予一定的分值；又如在臨床實踐中遇到的問題可衍生科研思考，可進一步深入探討，找出研究方向，申請有關課題[12-13]。根據(jù)申報課題的級別，如地區(qū)級、省級、國家級及縣級進行質(zhì)量評價。 對用藥指導、藥品儲存、用藥隨訪、定時提醒等用藥安全信息是否合理全面進行評估[14]。 臨床藥師具備豐富、扎實的醫(yī)學藥學知識是保證創(chuàng)新工作開展的前提條件，并確保有大量的時間和精力投身于創(chuàng)新工作中，具有主動性和積極性，擁有更好地服務于患者的信念[15-16]。

4 臨床藥師工作質(zhì)量評價體系的實施和反饋

4.1 實施

高校培養(yǎng)、醫(yī)療機構自我培養(yǎng)及基地培養(yǎng)是目前我國臨床藥師培養(yǎng)的途徑。受科室薪酬、醫(yī)院等級等因素影響，基層醫(yī)院前期臨床藥師培養(yǎng)主要是自我培養(yǎng)。 臨床藥師在經(jīng)過層層面試后方可進入醫(yī)療機構進行工作，在工作期間需要不斷地學習，完善自身不足，吸取資深藥師的豐富經(jīng)驗，年末對其一整年的表現(xiàn)進行評價。并采取淘汰制，對于連續(xù)3年評價居于末尾，并在科室中影響力不高，藥劑師主任與其交談后輪轉(zhuǎn)其他藥學部門。其他評價高，在論文、用藥咨詢、科普文章等某些方面有所成就，且有決心在臨床要藥學發(fā)展的臨床藥師，可優(yōu)先選送基地培養(yǎng)。

4.2 反饋

自從該院實施臨床藥師工作質(zhì)量評價體系以來，臨床藥師主動性更高，積極主動學習藥學專業(yè)知識，提高自身專業(yè)素養(yǎng)，主動與患者及科室進行溝通，對患者進行用藥指導，向科室提出自己的意見。對自己每天的工作均有明確的安排，有明確的職業(yè)目標，并向著目標不懈努力。 自該系統(tǒng)實施后，臨床藥師共點評病區(qū)醫(yī)囑2700 份，參與疑難重病病例討論80 份，并于每季度提供2～3 份典型不合理用藥病例給用藥專家質(zhì)詢小組，從而有助于促進臨床合理用藥，提高解決問題的能力。值得關注的是，該院對于癌痛病例的會診從既往0 會診，到現(xiàn)如今每年約10 多例會診，說明臨床藥師自身專業(yè)素養(yǎng)不斷提高，在精準掌握患者疼痛強度、合理用藥建議、減輕疼痛的治療方面逐漸發(fā)揮作用。當前該院已經(jīng)加入慢性疼痛患者多學科治療團隊中，利用自身專業(yè)的藥學知識，以實現(xiàn)最佳治療效果。 后期還需要加入其他疾病治療團隊中，在合作中不斷發(fā)現(xiàn)自身的不足，通過不斷學習完善專業(yè)知識，提高職業(yè)技能，發(fā)揮藥學治療的優(yōu)勢，有效緩解患者病痛[17-18]。臨床藥師工作質(zhì)量評價體系中也反映出臨床藥師自身藥學知識儲備量仍然不足，臨床藥師應充分認識到自身的不足，通過不斷學習來完善自我專業(yè)能力，以應對臨床各種復雜疾病[19-20]。

為推進創(chuàng)新工作的持續(xù)發(fā)展，對于創(chuàng)新工作的質(zhì)量評估尤為重要。該院臨床藥師與檢驗、護理、醫(yī)生等部分進行合作，獲得多項市級、省級學科技術項目，通過參與各項目不斷總結經(jīng)驗，并整理發(fā)表論文。如與腫瘤科合作，臨床藥師對于減輕癌痛發(fā)揮著重要的作用，可有效減輕抑郁、焦慮等情緒，改善患者生活質(zhì)量。通過社區(qū)宣教、微信平臺及其他各類媒體等形式對慢性疾病進行宣傳、預防和治療，每年發(fā)表10 余篇科普文章對安全用藥知識和合理用藥理念進行普及。臨床藥師當前仍需要進行藥物管理，加強對慢性病患者的服務能力。

5 討論

臨床藥師工作涉及用藥咨詢服務、藥學查房等多個環(huán)節(jié)，對于臨床合理用藥發(fā)揮著重要的作用，嚴重影響患者治療效果。 臨床藥師的工作質(zhì)量與臨床用藥合理性、安全性密切相關，故加強對臨床藥師工作質(zhì)量評價是當前醫(yī)療機構亟待解決的問題。臨床藥師工作質(zhì)量評價體系的設計，要符合臨床藥師基本工作需求，并要適應當前臨床藥學不斷發(fā)展、積累的形勢，通過對臨床藥師工作質(zhì)量評價、考核，不斷規(guī)范其工作。在藥學服務工作中不斷總結經(jīng)驗和創(chuàng)新開拓，調(diào)動臨床藥師工作積極性，不斷提升其專業(yè)知識素養(yǎng)，從而使藥學服務水平提升，促進臨床藥學建設。經(jīng)過2年的努力，臨床藥師的工作質(zhì)量不斷提升，在隨后工作中應繼續(xù)推行現(xiàn)有舉措，并根據(jù)實際工作調(diào)整不斷完善體系，保證臨床藥師工作質(zhì)量評價體系的可持續(xù)發(fā)展。