陳衛(wèi)省

藥物治療是冠心病治療的基礎，無論是否手術，得了冠心病，吃藥是不可避免的。那么，對于冠心病患者，哪些藥是必須服用的呢？

得了冠心病，要服用的藥主要包括兩種類型：其一是預防急性心肌梗死的藥物;其二是改善心肌缺血，緩解心絞痛的藥物。

一、預防急性心肌梗死的藥物

急性心肌梗死是冠心病的一種類型，也是最嚴重的一種。冠心病的治療，很大一部分是為了預防急性心肌梗死的發(fā)生。

（一）抗血小板藥物

冠心病發(fā)病的本質是動脈斑塊的產(chǎn)生，而急性心肌梗死的發(fā)病絕大部分是因為斑塊的破裂，導致血小板聚集，血栓形成后造成冠狀動脈的完全堵塞，導致心肌細胞缺血甚至死亡?？寡“逅幬锏淖饔镁褪穷A防血小板的聚集。

對于冠心病患者來說，抗血小板藥物是必須長期服用的。

1.雙抗

抗血小板藥物目前臨床上常用的主要是3種，分別是阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛。雙抗就是指同時使用兩種抗血小板藥物，可以降低心肌梗死的風險27%左右。雙抗其中一種是阿司匹林，另外一種可以選擇氯吡格雷或者替格瑞洛。

以下情況需要使用雙抗：

確診急性冠脈綜合征后，無論是否進行支架治療，都要雙抗治療至少1年。急性冠脈綜合征指的是冠脈斑塊不穩(wěn)定的情況，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死。

冠心病介入治療后，如果放了支架，一般雙抗治療至少1年;如果放了藥物球囊，雙抗治療為3個月。

氯吡格雷是前體藥物，進入體內后需要經(jīng)過細胞色素P450（CYP2C19）代謝后才能發(fā)揮抗血小板作用，但是有些人CYP2C19基因缺失或者代謝不良，則可能導致氯吡格雷抵抗，也就是說氯吡格雷吃進去了，但是沒有發(fā)揮應有的作用。氯吡格雷抵抗發(fā)生率在4%～30%。

替格瑞洛進入體內直接發(fā)揮作用，相對于氯吡格雷，抗血小板起效快、效果更好，但是出血風險可能更高一些。

以下情況時考慮使用替格瑞洛：

既往心肌梗死，合并糖尿病或者冠脈多支病變，再次心肌梗死、腎功能不全的。

2.單抗

單抗就是使用一種抗血小板藥物。一般來說，首選阿司匹林。如果患者出現(xiàn)阿司匹林過敏、服用阿司匹林后出現(xiàn)胃腸道出血的，可以考慮使用氯吡格雷代替。

事實上，氯吡格雷效果比阿司匹林要好，而且對胃腸道的刺激更小，是可以直接使用氯吡格雷單抗的，只是氯吡格雷價格比阿司匹林要貴一些。

（二）他汀類藥物

他汀類藥物具有降低膽固醇、抗炎、穩(wěn)定斑塊的作用，是另一種冠心病患者必須長期服用的藥物。臨床上常用的他汀類藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。

研究表明，低密度脂蛋白膽固醇是導致動脈斑塊的主要原因。因此，對于冠心病患者來說，低密度脂蛋白膽固醇應控制在1.8毫摩/升以下，能夠進一步降低更好，獲得的好處更多。

（三）血管緊張素轉化酶抑制劑或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）

ACEI/ARB類藥物是一種降壓藥，ACEI常見的藥物有雷米普利、培哚普利、貝那普利等，ARB常用藥物包括纈沙坦、奧美沙坦、替米沙坦等。

ACEI/ARB雖然是降壓藥，但是同時能夠預防急性心肌梗死的發(fā)生。比如雷米普利可以降低心血管事件22%，培哚普利可以降低心血管事件20%。

ACEI/ARB是降壓藥，對冠心病合并高血壓的患者，自然是首選藥物。但是如果沒有合并高血壓，并不是所有的冠心病患者都需要使用。

（四）β受體阻滯劑

β受體阻滯劑也是一種降壓藥。主要通過降低心率來降低心肌耗氧量，從而降低血壓。它不但能夠預防心肌梗死，而且能夠減輕心絞痛的癥狀。β受體阻滯劑常用藥物有美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾等。

β受體阻滯劑能夠預防心肌梗死，也能減輕心絞痛的癥狀，冠心病患者如果沒有禁忌證，基本上都需要使用。但是因為它會降低心率，所以有些患者是不能使用的。比如高度房室傳導阻滯患者以及哮喘患者等不能使用。

二、改善心肌缺血癥狀，緩解心絞痛的藥物

冠心病的主要癥狀就是心絞痛，以下藥物雖然不能預防急性心肌梗死的發(fā)生，但是能夠緩解心絞痛的癥狀，提高患者的生活質量，也是非常重要的一類藥物：

1.硝酸酯類藥物

硝酸酯類藥物能夠擴張冠狀動脈，是常用的抗心絞痛的藥物。常用的藥物有單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯、硝酸甘油等。其中硝酸甘油是短效的藥物，心絞痛急性發(fā)作的時候舌下含服，可以很快地緩解癥狀。而單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯不適合心絞痛急性發(fā)作時使用，主要是提前服用，以預防心絞痛的發(fā)生。

2.鈣離子拮抗劑

鈣離子拮抗劑也是一類降壓藥，通過擴張冠狀動脈、減少心肌耗氧量來緩解心絞痛。研究表明，在緩解心絞痛方面，鈣離子拮抗劑較β受體阻滯劑弱一些。鈣離子拮抗劑常用的包括硝苯地平、氨氯地平、地爾硫 等。

3.其他類型的藥物

還有一些能夠緩解心絞痛的藥物，比如曲美他嗪通過改善心肌代謝來抗心絞痛，尼可地爾通過擴張冠狀動脈來抗心絞痛。

還有一些中成藥也具有抗心絞痛的作用，如麝香保心丸、速效救心丸等。