王 銳 尹立雪

作者單位：610072 貴州省遵義市，遵義醫(yī)科大學(xué)（王銳）；四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科（尹立雪）

患者女，55歲，因“右側(cè)腰腹部陣發(fā)性脹痛不適10+d”就診。超聲檢查：右腎竇區(qū)分離約2.0 cm，右側(cè)輸尿管上段內(nèi)徑約0.8 cm；右側(cè)盆腔（右側(cè)卵巢右側(cè)）探及一大小約5.9 cm×2.3 cm×2.5 cm實(shí)性占位，上大下小，呈“水滴樣”，下方接近輸尿管膀胱出口，緊鄰右側(cè)卵巢，可見(jiàn)相對(duì)運(yùn)動(dòng)，包裹右側(cè)輸尿管，此處輸尿管壁顯示不清（圖1）；CDFI 于其內(nèi)探及豐富血流信號(hào)，收縮期峰值流速37.56 cm/s，阻力指數(shù)0.74（圖2）。超聲提示：右側(cè)盆腔實(shí)性占位，考慮右側(cè)輸尿管來(lái)源腫瘤性病變。全腹（含盆腔）CT 平掃+增強(qiáng)檢查：右側(cè)輸尿管盆段走行區(qū)見(jiàn)一大小約6.0 cm×2.8 cm×3.1 cm 梭形軟組織腫塊影，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，病灶與子宮分界不清，右側(cè)盆腔壁見(jiàn)數(shù)個(gè)稍大淋巴結(jié)，較大者約1.8 cm×1.1 cm。CT 提示：右側(cè)輸尿管盆段占位，考慮腫瘤占位性病變（輸尿管癌？）。后行腹腔鏡下右側(cè)輸尿管腫瘤切除術(shù)+膀胱瓣右輸尿管成形術(shù)+膀胱修補(bǔ)術(shù)+右側(cè)輸尿管支架置入術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：腫塊呈灰白色魚(yú)肉樣組織包裹輸尿管，輸尿管壁水腫增厚。組織病理學(xué)檢查：輸尿管黏膜糜爛，淋巴組織增生性病變，增生及浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞小或中等偏小，形似小淋巴細(xì)胞，并見(jiàn)少數(shù)漿樣細(xì)胞和個(gè)別大的轉(zhuǎn)化樣細(xì)胞相間分布；見(jiàn)少量膠原間質(zhì)、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及管壁全層，偶見(jiàn)小淋巴濾泡（圖3）。免疫組化檢查：CD20（+），CD19a（+），CD10（+），CD5（-），CD43（-），CD23（-），Bcl-2（＞90%+，強(qiáng)），Bcl-6（部分+），CyclinD1（-），SOX11（-），CD38/CD138（-），Ki-67（部分+）。見(jiàn)圖4。基因重排檢測(cè)（PCR+基因掃描）：檢出IgH 及IgK 基因重排。FISH 檢測(cè)：檢出BCL2 基因易位及BCL2/IgH 基因融合；未檢出BCL-6 和MYC 基因易位及l(fā)p36 缺失。病理診斷：非霍奇金淋巴瘤浸潤(rùn)，惰性小B細(xì)胞淋巴瘤，濾泡淋巴瘤，1～2級(jí)。

圖1 輸尿管占位二維超聲圖像（BL：膀胱；M：占位）

圖2 輸尿管占位CDFI圖

圖3 卵巢交界性漿黏液性囊腺瘤，病灶周邊及實(shí)性部分內(nèi)部可探及較豐富血流信號(hào)

圖3 病理圖（HE染色，×400）

圖4 免疫組化檢查圖（×400）

討論：濾泡性淋巴瘤是一種較常見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤，主要累及淋巴結(jié)，也可侵犯胃腸道、甲狀腺、乳腺及胰腺等結(jié)外器官，發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的淋巴瘤極少見(jiàn)，其中原發(fā)于輸尿管者罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的輸尿管淋巴瘤主要有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤［1］和黏膜相關(guān)淋巴瘤［2］，輸尿管濾泡惰性小B 細(xì)胞淋巴瘤目前尚未見(jiàn)報(bào)道。文獻(xiàn)［3］報(bào)道，患有自身免疫性疾病或免疫力低下的患者發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。組織病理學(xué)作為診斷淋巴瘤或明確淋巴瘤具體分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其主要價(jià)值在于術(shù)后的定性診斷。影像學(xué)檢查可在術(shù)前輔助診斷輸尿管占位性質(zhì)、大小、與周圍組織或器官關(guān)系及術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與CT、MRI 相比，超聲具有經(jīng)濟(jì)、快速、便捷的優(yōu)勢(shì)。本例患者超聲表現(xiàn)為包裹輸尿管下段的連續(xù)性“水滴樣”不均質(zhì)團(tuán)狀回聲，輸尿管膀胱入口處未探及異?；芈?，且血流信號(hào)豐富。隨著今后臨床病例數(shù)量和經(jīng)驗(yàn)的積累，超聲在輸尿管淋巴瘤診斷中更具潛在的應(yīng)用價(jià)值。