劉 燁，田樹平，聶永康，趙紹宏，邢 寧，吳重重，金 鑫，付巖寧

1中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853 2全景醫(yī)學(xué)影像診斷中心，北京 100039

肺黏液表皮樣癌(pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC)是一種罕見的肺部腫瘤，屬于肺原發(fā)涎腺型腫瘤，與常見的肺原發(fā)低度惡性腫瘤具有相似性，但又存在差異性，在部分病例中可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等高度惡性特征[1]。由于臨床癥狀無明顯特異性，且影像表現(xiàn)與其他肺原發(fā)腫瘤具有一定重疊性，易誤診。認(rèn)識其影像表現(xiàn)及特征，盡早診斷，可幫助臨床醫(yī)師制訂合理的治療方案，改善預(yù)后。因此，本研究回顧性分析起源于氣道不同部位的PMEC患者的臨床及CT影像表現(xiàn)，總結(jié)歸納其特點(diǎn)，以期提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床進(jìn)一步治療及評估預(yù)后提供依據(jù)。

資料和方法

資料來源連續(xù)收集2016年1月至2020年12月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心經(jīng)病理證實(shí)的27例PMEC患者，其中，男19例，女8例，中位年齡42.5歲(15～70歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)支氣管鏡或穿刺活檢病理確診為黏液表皮樣癌；(2)經(jīng)病理明確原發(fā)于氣管、支氣管或肺內(nèi)病變；(3)具有完整的治療前CT檢查數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意(倫理審查編號：S2021-150-01)。

方法采用荷蘭Philips Brilliance 256 iCT機(jī)，27例患者全部行胸部平掃和增強(qiáng)掃描。患者取仰臥位，掃描范圍從肺尖到膈下3 cm，吸氣末屏氣后完成整個胸部CT掃描檢查。掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，自動管電流調(diào)整技術(shù)，薄層重建層厚1.0～1.5 mm，肺窗窗寬1600 HU、窗位-600 HU，縱隔窗窗寬400 HU、窗位40 HU。增強(qiáng)掃描采用非離子型對比劑碘海醇或碘普羅胺(300 mgI/ml)70～90 ml，流速3.5 ml/s，注射對比劑后25～30 s、60～65 s分別行動脈期、靜脈期掃描。

圖像分析由2名具有5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在PACS工作站對圖像進(jìn)行分析，包括病灶的位置、大小、邊緣、密度、強(qiáng)化程度、內(nèi)部有無壞死區(qū)及鈣化灶等。此外，還觀察病灶的繼發(fā)改變，包括是否侵犯周圍組織、有無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。根據(jù)既往文獻(xiàn)[2]以及病灶在氣管支氣管的位置分為3型：大氣道型，病灶局限于氣管、左右主支氣管及葉或段以上支氣管(包括右肺中間段支氣管)；肺門型，病灶在肺門處同時向腔內(nèi)外生長，浸潤左右主支氣管及葉或段以上支氣管內(nèi)、外壁；周圍型，病灶位于段支氣管分支以下的小支氣管。強(qiáng)化程度分級：CT值增加≤20 HU為輕度強(qiáng)化；20 HU40 HU為重度強(qiáng)化。

病理學(xué)檢查27例患者病灶均行HE染色及切片觀察，由2名具有5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師判讀結(jié)果。根據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織肺部腫瘤分類和組織學(xué)分級，將PMEC分為低級別組和高級別組[3]。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料27例PMEC患者中，≤30歲7例、31～60歲13例、>60歲7例。臨床癥狀包括咳嗽、咳痰14例(咯血或痰中帶血3例)，發(fā)熱4例，胸悶氣短4例，胸痛1例，咽部異物感1例，體檢發(fā)現(xiàn)2例，肺部病變伴腦轉(zhuǎn)移2例，出現(xiàn)癥狀時間2周～24個月不等。大氣道型發(fā)病平均年齡(34.80±12.72)歲，肺門型發(fā)病平均年齡(43.07±17.83)歲，周圍型發(fā)病平均年齡(59.43±12.14)歲；發(fā)病男女比例為19∶8。

影像表現(xiàn)大氣道型(圖1)6例，包括左主支氣管5例，右主支氣管1例；病灶邊緣光滑，邊界清晰，密度均勻；增強(qiáng)掃描示輕度強(qiáng)化2例、中度強(qiáng)化2例、重度強(qiáng)化2例；可見砂礫樣鈣化1例；伴有阻塞性肺炎1例；肺外表現(xiàn)包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例、淋巴結(jié)及骨、肝臟、脾臟多發(fā)轉(zhuǎn)移1例。肺門型(圖2)14例，包括左肺上葉3例，左肺下葉4例，右肺上葉1例，右肺中葉3例，右肺下葉3例；CT平掃病灶密度均勻9例，CT值約25 HU，增強(qiáng)掃描示輕度強(qiáng)化3例、中度強(qiáng)化1例、重度強(qiáng)化3例、不均勻強(qiáng)化2例；密度不均勻5例，CT值15～25 HU，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化、實(shí)性部分重度強(qiáng)化；可見砂礫樣鈣化2例；伴有遠(yuǎn)端阻塞性肺炎或肺不張、支氣管擴(kuò)張黏液栓形成14例；肺外表現(xiàn)包括胸腔積液1例、侵及胸膜1例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例、淋巴結(jié)及雙肺、腦、骨、肝臟轉(zhuǎn)移4例。周圍型(圖3)7例，包括右肺上葉1例、右肺中葉1例、右肺下葉4例、左肺下葉1例；病灶邊緣光滑，有淺分葉；CT平掃密度均勻6例，CT值約20 HU，增強(qiáng)掃描示輕度強(qiáng)化5例、中度強(qiáng)化1例；密度不均勻1例，CT值15～20 HU，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化、實(shí)性部分重度強(qiáng)化；伴有遠(yuǎn)端阻塞性肺炎1例；肺外表現(xiàn)包括胸腔積液1例、侵及胸膜3例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例、腦轉(zhuǎn)移2例。

圖1 男，36歲，反復(fù)咳嗽半年余。肺窗軸位(A)及冠狀位(B)示左主支氣管見寬基底并凸向腔內(nèi)的軟組織密度結(jié)節(jié)(箭頭)，邊緣較光滑；縱隔窗軸位(C)平掃示病灶密度均勻，增強(qiáng)掃描軸位(D)、矢狀位(E)、冠狀位(F)示明顯強(qiáng)化

圖2 男，27歲，發(fā)熱、咳嗽2月余。肺窗軸位(A)示左肺上葉肺門處軟組織腫塊(箭頭)，邊緣淺分葉，伴有上葉支氣管截斷；縱隔窗平掃軸位(B)示密度均勻，其內(nèi)見弧形鈣化；增強(qiáng)掃描軸位(C)示局部重度強(qiáng)化

圖3 男，36歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。肺窗軸位(A)示右肺下葉外基底段結(jié)節(jié)(箭頭)，邊緣光滑，邊界清晰，近端見擴(kuò)張的支氣管；縱隔窗平掃軸位(B)示密度均勻，CT值約19 HU；增強(qiáng)掃描軸位(C)示輕中度強(qiáng)化

病理結(jié)果27例PMEC患者中行支氣管鏡檢查20例，穿刺活檢7例。病理類型均為黏液表皮樣癌，腫瘤細(xì)胞由胞質(zhì)淡染的黏液細(xì)胞和胞質(zhì)粉染的中間型細(xì)胞構(gòu)成(圖4)。其中，低級別PMEC 11例，高級別PMEC 16例。年齡(t=-3.132，P=0.005)、淋巴結(jié)腫大(χ2=9.281，P=0.003)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(χ2=7.816，P=0.008)在低級別和高級別組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 肺黏液表皮樣癌患者低級別和高級別組一般資料和CT表現(xiàn)的比較

圖4 HE染色示腫瘤細(xì)胞由胞質(zhì)淡染的黏液細(xì)胞和胞質(zhì)粉染的中間型細(xì)胞構(gòu)成(×200)

治療及隨訪27例PMEC患者中，手術(shù)切除11例，介入治療后手術(shù)切除1例，化學(xué)治療13例，粒子植入治療1例，住院期間因其他并發(fā)癥死亡1例。有隨訪資料14例，隨訪時間(6～48)個月，12例無轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，出現(xiàn)新發(fā)腺癌1例，復(fù)發(fā)1例；無隨訪資料13例。

討 論

肺原發(fā)涎腺型腫瘤為一組罕見的肺部惡性腫瘤，包括PMEC、腺樣囊性癌、涎腺上皮-肌上皮癌和多形性腺瘤[3]。與其他肺原發(fā)腫瘤不同，這一類腫瘤多見于中青年，主要位于大氣道，同時生物學(xué)特性也更偏良性[4]，其中PMEC為肺原發(fā)涎腺型腫瘤中最常見類型。

PMEC的發(fā)病年齡在3～78歲，多見于30～40歲，本組27例患者中20例為中青年，中位年齡42.5歲，年輕患者以大氣道型多見，老年患者以周圍型多見，與韓小雨等[1]報道一致，且年齡在低級別與高級別組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通常認(rèn)為，PMEC發(fā)病無性別差異，但莊武等[5]報道男性多于女性。本組病例中男女比例為19∶8。PMEC臨床癥狀無特異性，包括咳嗽、咳痰、咯血或痰中帶血、發(fā)熱、背部疼痛、氣促等[6]，病程2周～20個月不等。當(dāng)病變位于大氣道內(nèi)生長時，主要引起進(jìn)行性氣管或支氣管阻塞性癥狀和體征，常反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的哮喘[7-8]。本組27例患者中，無癥狀者僅2例，有癥狀者25例(93%)，包括咳嗽、咳痰，咯血或痰中帶血、胸悶氣短、發(fā)熱、咽部異物感等。

PMEC影像表現(xiàn)主要為大氣道型及肺門型，位于左右主支氣管、葉或段以上支氣管腔內(nèi)，與該類型腫瘤起源于支氣管樹的腺體有關(guān)，因?yàn)榛旌舷袤w和透明軟骨存在于3級以上的支氣管黏膜下層，小氣道幾乎無混合腺體和透明軟骨[9]。Kim等[10]報道大氣道型黏液表皮樣癌10%發(fā)生于主支氣管，75%發(fā)生于葉或段以上支氣管，15%發(fā)生于外周分支支氣管。本組6例(22.2%)位于左右主支氣管腔內(nèi)，14例(51.9%)位于左右主支氣管、葉或段以上支氣管(包括右側(cè)中間支氣管)。有文獻(xiàn)報道個別病例位于胸膜下[11]，本組7例(25.9%)周圍型PMEC中有3例位于胸膜下。形態(tài)學(xué)上，6例(22.2%)大氣道型PMEC均表現(xiàn)為寬基底且凸向腔內(nèi)的光滑類圓形結(jié)節(jié)，其中1例完全阻塞大氣道引起遠(yuǎn)端阻塞性肺炎和肺不張，5例部分阻塞大氣道，僅表現(xiàn)為腔內(nèi)的孤立性結(jié)節(jié)；14例(51.9%)肺門型PMEC表現(xiàn)為肺門周圍類圓形腫塊，可淺分葉，沿支氣管長軸走行，管壁增厚，管腔明顯狹窄、閉塞，引起遠(yuǎn)端阻塞性肺炎或肺不張、支氣管擴(kuò)張黏液栓形成；7例(25.9%)周圍型PMEC主要表現(xiàn)為邊緣光滑、境界清楚的橢圓形或分葉狀孤立的結(jié)節(jié)(4例)或腫塊(3例)，支氣管包繞其中，累及周圍肺組織，未見毛刺征、胸膜凹陷等惡性腫瘤征象。病灶密度平掃多數(shù)較均勻，低于或等于胸壁肌肉密度，本組27例患者病灶，21例(77.7%)密度較均勻，與張大福等[12]報道一致。強(qiáng)化程度各文獻(xiàn)報道不一[13]。本組PMEC強(qiáng)化無特征性，10例(37.0%)輕度強(qiáng)化，4例(14.8%)中度強(qiáng)化，5例(18.5%)重度強(qiáng)化，8例(29.6%)不均勻強(qiáng)化。強(qiáng)化方式的多樣性可能與腫瘤內(nèi)部黏液分泌區(qū)與非黏液分泌區(qū)血管成分比例不同、分布不均有關(guān)。部分文獻(xiàn)報道PMEC鈣化發(fā)生率可達(dá)50%[3]，但本組鈣化發(fā)生率較低，僅3例(11%)。本組16例(59.3%)病灶遠(yuǎn)端出現(xiàn)阻塞性肺炎或肺不張、支氣管擴(kuò)張黏液栓形成，其中1例為大氣道型，14例為肺門型，1例為周圍型，可能與疾病的生長方式有關(guān)。此外，9例(33.3%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，8例(29.6%)遠(yuǎn)處多器官轉(zhuǎn)移，且在低級別與高級別組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

對于大氣道型及肺門型PMEC，支氣管鏡為最重要的檢查手段，術(shù)前常可明確細(xì)胞學(xué)診斷。本組病例中20例通過支氣管鏡檢查明確診斷，7例周圍型PMEC通過穿刺檢查確診。PMEC病理特點(diǎn)為由黏液細(xì)胞、表皮細(xì)胞、中間型細(xì)胞構(gòu)成管狀、囊腺樣或夾雜有黏液細(xì)胞的實(shí)片狀結(jié)構(gòu)。根據(jù)其病理形態(tài)特征將PMEC分為低級別和高級別2種類型。其中低級別腫瘤多見，以囊性成分為主，細(xì)胞異形性不明顯，腫瘤多無壞死區(qū)域，可見鈣化，可能與黏液細(xì)胞分泌的黏液吸收不全致鈣鹽沉積有關(guān)。Han 等[14]報道PMEC的黏液分泌物鈣化主要出現(xiàn)在腫瘤細(xì)胞高分化程度的患者中，即低級別的黏液表皮樣癌。本組研究中僅3例出現(xiàn)鈣化，均為低級別腫瘤，這種鈣化現(xiàn)象可能是PMEC偏良性的預(yù)測因子[15]。高級別腫瘤少見，由中間型細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞組成，黏液細(xì)胞較少，腫瘤多呈實(shí)性，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象活躍，壞死灶易見，肺門及區(qū)域淋巴結(jié)常見轉(zhuǎn)移[16]。雖然PMEC進(jìn)展緩慢，但其生物學(xué)特性與偏良性的腺樣囊性癌或類癌有差異，部分病例還是會出現(xiàn)局部侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有進(jìn)展侵襲性[10]。本組16例為高級別PMEC，其中13例伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他臟器轉(zhuǎn)移，可能與樣本量小，樣本偏倚所致。有文獻(xiàn)認(rèn)為氣道腔內(nèi)病灶遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張伴黏液栓形成是PMEC的特征性改變，病理證實(shí)為氣道黏液細(xì)胞分泌大量黏液物質(zhì)所致[6]。本研究14例肺門型PMEC，均伴有病灶遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張伴黏液栓形成，與文獻(xiàn)報道基本一致[12]。

PMEC需與肺腫瘤性及非腫瘤性疾病相鑒別[1，17-18]。包括(1)中央型肺癌：患者發(fā)病年齡較大，多見于中老年男性，與吸煙有關(guān)，病灶邊緣毛糙、分葉多見，由于腫瘤快速生長導(dǎo)致中央液化壞死多見，增強(qiáng)掃描多為不均勻強(qiáng)化，可見偏心性空洞，更易出現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)周圍型肺癌：邊緣多分葉、毛刺，增強(qiáng)掃描為不均勻強(qiáng)化，可見液化、壞死及癌性空洞，胸膜凹陷或牽拉多見。(3)腺樣囊性癌：與PMEC較難鑒別，主要表現(xiàn)為氣管及左右主支氣管腔內(nèi)外腫塊或彌漫浸潤性生長的病灶，多為輕中度強(qiáng)化，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于PMEC。(4)類癌：多發(fā)生于主支氣管或段支氣管分叉處的息肉樣富血供結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描為明顯強(qiáng)化，臨床常伴有副腫瘤綜合征。(5)肺黏液腺癌：主要與孤立型黏液腺癌鑒別，多位于肺外周，實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)伴有空泡、支氣管充氣征或血管造影征。(6)錯構(gòu)瘤：腔內(nèi)型錯構(gòu)瘤為支氣管內(nèi)最常見的良性腫瘤，CT平掃可見脂肪成分或爆米花樣鈣化。(7)硬化性肺細(xì)胞瘤：女性多見，多位于肺門周圍，明顯強(qiáng)化，偶可見暈征及空氣新月征。(8)其他彌漫的非腫瘤性氣管支氣管病變，如支氣管內(nèi)膜結(jié)核、淀粉樣變性、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等，可見支氣管管壁增厚，管腔變形狹窄，且支氣管內(nèi)膜結(jié)核常伴有肺門淋巴結(jié)腫大、肺結(jié)核以及鈣化。

PMEC治療以手術(shù)切除為主，本組12例手術(shù)切除患者中，6例隨訪無異常，1例隨訪1年后新發(fā)腺癌，1例隨訪4年后復(fù)發(fā)，4例未隨訪；放化療效果尚可，本組14例病例經(jīng)放化療治療后，隨訪未見異常。預(yù)后與患者的年齡、腫瘤分布、惡性程度相關(guān)。經(jīng)徹底手術(shù)切除，低級別PMEC患者可治愈，高級別PMEC患者術(shù)后易早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。

綜上，本研究結(jié)果表明，PMEC的CT影像表現(xiàn)具有一定特征性。氣道內(nèi)孤立光滑的結(jié)節(jié)或腫塊，平掃密度均勻，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分中度至重度強(qiáng)化，偶有鈣化，合并或不合并遠(yuǎn)端肺組織阻塞性病變或黏液栓形成，應(yīng)考慮診斷PMEC。結(jié)合CT三維重建技術(shù)可為臨床診治提供更多的有效信息。